课件：内科护理查房.ppt

肝硬化护理查房,高级责任护士：程艳梅 责任护生：陈秋梅（广医卫职院）,参加人员：内科全体护士,查房目的,1、了解肝硬化的基本知识 2、熟悉肝硬化病人的护理 3、掌握肝硬化病人的健康教育,肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。病例特点为广泛的肝细胞变性坏死，再生结节形成，纤维组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。临床主要表现为肝功能损害和门静脉高压，可有多系统受累，晚期常出现消化道出血、感染、肝性脑病等严重并发症,病人资料,病区：内科 床号：55床 姓名：欧阳少治 性别：男 年龄：63岁 入院日期：2016-07-22 主诉：反复腹胀3年余，纳差1天,入院诊断,酒精性肝硬化失代偿期 右肺腺癌并纵膈淋巴结、腹腔广泛转移,主要内容,病情介绍 体格检查 辅助检查 治疗原则及主要措施 护理诊断 护理目标 护理措施,病情介绍,现病史： 患者三年余前吴明显诱因出现腹胀、厌油腻，伴有恶心消瘦乏力，食欲差，无呕吐，无胸闷气促，无明显腹痛、腹泻无全身皮肤、巩膜黄染，无皮肤明显瘙痒，未引起重视，亦未曾系统诊疗，症状无明显缓解。2016年1月开始患者自觉上述症状较前加重，曾口服备药物（具体不详）症状无明显缓解，家属遂于2016年4月送其至广州医科大学附属第一医院就诊，诊断“1.肝炎后、酒精性肝硬化（失代偿期）2.右肺腺癌并双肺内、纵膈淋巴结、右锁骨上淋巴结转移”，经护肝、护胃、降血氨等对症治疗，病情好转后出院。出院后症状反复发作，曾多次至广州医科大学第一附属医院住院治疗，诊断“1.左侧腹股沟疝嵌顿疝 2.小肠中下段不完全性肠梗阻 3.肝炎后酒精性肝炎（失代偿期）4.右肺腺癌并双肺内、纵膈淋巴结、右锁骨上淋巴结转移 5.败血症 6.胃肠道肿瘤待排”，患者拒绝手术治疗，经抗感染、护肝、纠正电解质紊乱、胃肠减压、灌肠、止痛等对症治疗。但患者仍反复腹胀，需长期留置腹腔引流管，定期开放腹水。1天前患者出现纳差，仅进食少许粥水，精神差，无力，无畏寒发热，无晕厥抽搐，遂家属将患者送来我院急诊，急诊遂拟“肝脏腹水”收住我科。近一周，患者神情精神较差，偶有乱语，食欲差，大小便正常，体重减轻约20kg。,返回,既往史： 平素体质较差，有慢性咳嗽十余年，干咳为主，无咳血痰， 慢性乙型肝炎携带者，预防接种史不详，否认有药物、食物过敏史，无外伤手术史，自述3个月前曾输B型PH（+）红细胞及血浆史（具体不详）。,体格检查,体温36.6，脉搏 92次/分，呼吸19次/分，血压：122/77mmHg 发育正常，体型消瘦，自动体位，慢性病容，表情淡漠，神志清，查体配合。皮肤苍白，未见皮疹及出血点，皮肤弹性差。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，瞳孔左侧大小，对光反射灵敏，右侧大小，对光反射灵敏。耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，鼻部外形正常，无鼻翼扇动，无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜无出血点及溃疡，咽部无充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉无充盈怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛或叩痛。呼吸平稳，节律规则，双肺叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸减弱，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起 ，心尖搏动正常，心前区无震颤，心界不大，心率92次 /分，律齐，未闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部稍隆起，右下腹有腹腔引流管，管口无明显渗出，周围皮肤无红肿、流脓等。未见腹壁静脉显露曲张，腹软，无压痛反跳痛，腹部未扪及包块，肝右肋下、剑突下未及，脾左肋下未及，Murphy(-)，输尿管点无压痛，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。,返回,10,可编辑,辅助检查,血常规：白细胞 6.7109/L（正常4-10109/L），RBC3.291012/L（4.0-5.51012/L），PLT72109/L（100-300109/L），HB62g/L（110-170g/L）。生化八项：葡萄糖7.46mmol/L,尿素氮10.3mmol/L（1.78-7.14mmol/L），余未见异常。凝血四项：凝血酶原时间：16.0秒（12-14秒）、PT国际标准化值：1.27、凝血酶原活动度：70%。纤维蛋白原：3.46g/L，部分活化凝血活酶时间：43.2秒，PTT比率：1.29，凝血酶时间：14.4秒，D二聚体：4035ng/ml。肝功八项：总胆红素45.3umol/L（1.7-20.5umol/L）、直接胆红素：11.6umol/L（0-7umol/L）；血传播八项：乙肝表面抗原：17.89IU/ml、乙肝e抗体：0.02s/co、乙肝核心抗体：10.19s/co。消化道肿瘤四项：癌胚抗原：310.70ng/ml、余未见异常。心电图：窦性心动过速伴不齐。 全腹CT平扫+增强示：1.小肠左侧腹股沟斜疝，不完全性肠梗阻。2.肝多发小囊肿：肝硬化，门脉高压，门脉多发侧枝循环静脉增粗、迂曲。3.脾脏增大。4.少-中量腹腔积液。,返回,治疗原则及主要措施,腹水治疗：限制钠和水的摄入：限钠可以加速腹水消退；利尿剂：螺内酯，呋塞米和氢氯噻嗪；提高血浆胶体渗透压：定期输注血浆、新鲜血或白蛋白；腹水浓缩回输：增加有效血容量，改善肾血液循环 门静脉高压症的手术治疗包括各种分流，断流术，目的是降低门脉系统压力和消除脾功能亢进 肝移植是各种原因引起的晚期肝硬化的最佳治疗方法,返回,护理诊断,营养失调：低于集体需要量 与肝功能减退、门静脉高压 引起食欲减退有关 体液过多 与肝功能减退，门静脉高压引起水钠潴留有关 活动无耐力 与大量腹水有关 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 有感染的危险 与机体抵抗力低下有关 潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、原发性肝癌等,返回,护理目标,住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡 病人主诉腹胀下肢浮肿减轻 病人主诉活动耐力增加 病人没有发生压疮情况 病人不发生并发症或发生时能及时处理,返回,护理措施,1、以高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食为原则，血氨升高时应限制或禁食蛋蛋白质，待病情好转后再逐步增加摄入，并应选择植物蛋白，必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养，如高渗葡萄糖液，复方氨基酸 2、限制水钠摄入：有腹水者应低盐或是无盐饮食，钠限制在每天500-800mg（氯化钠1.2-2.0g），进水量限制在每日1000ml左右 3、嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息，有利于肝细胞的恢复协助病人日常基本生活，与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。 4、定时为病人翻身，提醒病人沐浴时应避免水温过高或使用刺激性的皂类、沐浴液，叮嘱病人勿用手搔抓，以免皮肤破损 5、叮嘱病人注意保暖，医护人员应注意清洁与无菌观念，避免发生交叉感染,返回,健康教育,向病人及家属说明饮食治疗的意义及原则，严格禁酒，低盐饮食，勿食过冷、硬、刺激性食物。 保持乐观的心理状态，预防诱发因素。 按时服药，勿滥服用其他药物，按医师处方用药，加药需要经过医师同意，以免服药不当加重肝脏负担和肝功能损害 每日测量腹围，并做好记录。 注意观察患者行为及性格改变。 注意观察排泄物，做好记录。 出现异常及时就医。 定期回医院复诊,问题讨论,腹水形成的原因： 1、肝硬化患者门静脉压力增高:超过300mmH2O时腹腔内脏血管床静水压增高组织液吸收减少而漏入腹腔种情况会引发肝硬化腹水 2、肝硬化患者产生低白蛋白血症:白蛋白低于31g/L时血浆胶体渗透压降低致血液成分外渗 3、淋巴漏出增加：肝硬化时的再生结节可引起窦后