课件：性激素治疗H课件.ppt

更年期与性激素治疗（TH）,四川大学华西二院 徐克惠,内 容,更年期定义 更年期综合征 激素种类 激素治疗,有关定义,更年期 卵巢功能开始衰退至完全消失的一段过渡时期。包括绝经前期、绝经期、绝经后期。主要的特征是绝经，主要的生理变化是卵巢功能的下降。45-55岁。,1994.6 WHO人类生殖特别规划委员会召开90年代绝经研究进展工作会议，提出废除更年期(climacteric)，推荐采用围绝经期(perimenopause) 国际绝经学会（IMS）投票赞同保留“更年期”和“更年期综合征”,三、 绝经的生理变化,卵巢：体积缩小，卵泡数减少 体内性激素的变化特点,雌激素,绝经前期：不排卵的周期数增加,失去正常周期变化的特点 。绝经前期，高低波动不定。 绝经后期，雌激素水平逐渐下降，为卵泡期10% 雌酮为主要雌激素，来源于肾上腺皮质产生的雄烯二酮在外周组织的转化,孕激素： 绝经后卵巢不在产生孕激素，血中浓度极低，为卵泡期的1/3，来自肾上腺 睾酮： 绝经后相对浓度增加 促性腺激素： FSH、LH增高，先是FSH增高，后是LH增高；FSH升高幅度LH,更年期的本质,卵巢储备 下降加速,生殖激素 波动性变化,绝经症状 逐渐出现,生育 能力下降,卵巢功能逐渐 动态衰退,月经出血 模式改变,慢性疾病 危险性上升,定 义,HRT/HT(Hormone Replacement Therapy, )是一种医疗措施，当机体缺乏性激素，并由此发生或将发生健康问题时，外源给予具有性激素活性的药物,以纠正性激素不足有关的健康问题。,HT的发展史,60年代：确立雌激素治疗（ET）在临床上的重要地位,为应用HT的第一个高潮 70年代：由于雌激素替代治疗（ERT）致子宫内膜癌的副作用，HT进入第一次低谷 80年代：建立雌、孕激素联合疗法，迎来了HT的第二个高潮 90年代：在美国曾将ET列入冠心病的级预防指南中，使HT进入第二个高潮延续期 本世纪初：研究发现雌、孕激素联合疗法对冠心病无预防作用，使HT迅速陷入第二个低谷,临床常用雌激素的种类,非甾体类合成雌激素：乙烯雌酚 甾体类合成雌激素：乙炔雌二醇（EE ）尼尔雌醇 天然雌激素：倍美力、补佳乐/克龄蒙、诺更宁 组织特异的甾体激素（Tissue Specific Steroid) :利维爱(7-异甲基炔诺酮), 选择性雌激素受体调节剂（selective estrogen receptor modulator,SERM)：三苯氧胺、雷洛昔酚 * 是一类人工合成的类似雌激素的化合物，它们选择地作用于不同组织的雌激素受体,产生类或抗雌激素作用 Phytoestrogens,常用方案,周期序贯 连续序贯 周期联合 连续联合,2004/2009 HT临床应用指南,美国妇产科协会特别工作组：激素治疗（2004.10） 美国、澳大利亚、荷兰专家组：绝经后激素治疗的临床实践指导（2005.5） 欧洲男女更年期协会2004/2005关于围绝经期和绝经后激素补充治疗的立场声明：更年期医学（2005.5） 国际绝经协会执行委员会的立场声明：绝经过渡期与绝经后激素治疗指导（2005.5） 中华妇产科分会绝经学组：激素补充治疗临床应用指南（2004.4,）06.5重新修定，09年再次修订 IMS updated recommendations on postmenopausal hormone therapy （ 07年）,指南要点,中到重度绝经症状应选用 HT 全身或局部应用 HT ,均可有效治疗泌尿生殖道萎缩问题 对有绝经症状的妇女，首选HT预防绝经后骨质疏松症及骨折 为保护子宫内膜要加用孕激素，调整或预防子宫出血，预防子宫内膜增生和癌,植物雌激素不能用做 ET 的替代物 绝经后HT 增加静脉血栓（VT）危险，尤其在最初12年内，对VT有高危险的妇女，可选用经皮途径 年轻健康的绝经后妇女使用 HT， 心血管疾病（CVD）危险依然未知，尚待研究 年轻绝经后妇女应用 HT ，可能减少老年痴呆症的危险，尚需临床证明,HT是否少量增加乳癌的危险或者促进原先已存在肿瘤的生长，尚待研究 利维爱在处理绝经症状，预防骨丢失的作用与雌激素相同，利维爱还改善性能力； 雷诺昔芬预防椎体骨丢失和骨折，可能减少乳腺癌的危险 没有必要限制 HT 的期限，应该每年基于个体的需要、愿望和可得到的最好的证据，知情同意，权衡利弊，决定是否停用HT。,IMS updated recommendations on postmenopausal hormone therapy,Climacteric 2007;10:181-194,HT 指导原则,HT是绝经后妇女健康的整体（饮食、运动）治疗策略中的一部分，必须个体化 围绝经期和老年妇女使用的风险和益处是不同 45岁以前绝经（尤其是40岁），患CVDOP风险更高，从HT获益更多，治疗应持续到正常的绝经年龄（50岁） 咨询时以简单的名词表达风险和益处，用绝对数而不用相对危险度/数,无明确适应症的情况下,不推荐使用HT 对治疗时间不作强制性限制，取决于治疗的目标和目的，对获益和风险的估计 逐步确定最低有效剂量 HT使用者，应每年至少进行一次随访 低剂量局部用雌激素治疗泌尿生殖道症状，不需要联合孕激素 有子宫妇女，全身使用雌激素，应加用孕激素,HT 适应证,绝经症状严重影响生活质量： HT对血管运动功能不稳定症状有特效，神经精神症状可能有效 防治绝经后骨质疏松症： 低骨量、骨质疏松症、多次骨折，骨质疏松的高危人群 萎缩性泌尿生殖道问题,2019/8/8,21,可编辑,HT的益处,血管舒缩症状和雌激素缺乏的泌尿生殖道症状，仍然是最有效的治疗方法 其他：关节肌肉疼痛、情绪波动，睡眠障碍和性功能障碍可得到改善 可能降低结肠癌的风险 对结缔组织、皮肤、关节和椎间盘 联合抗胆碱能药物是治疗尿急或膀胱过度活动的一线用药 性生活和生活质量得到提高,HT 禁忌证,乳癌、子宫内膜癌、黑色素瘤、脑膜瘤 原因不明的阴道出血 严重肝、肾疾病 近6个月内血栓栓塞性疾病 红斑狼疮、耳硬化等 血卟啉症,HT 慎用情况,子宫肌瘤、子宫内膜异位症 严重高血压、糖尿病及高甘油三酯等 血栓栓塞史、血栓形成倾向者及严重的下肢静脉曲张等 胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体PRL瘤等 严重的乳腺增生性疾患 乳癌家族史,HT 应用方式,单用雌激素： 适用于已切除子宫，不需要保护子宫内膜 单用孕激素： 周期用多用于绝经过渡期,HT与肿瘤,HT与宫颈癌,Hunt（1987）认为外源性雌激素不增加宫颈癌的发病危险；Lacey（2000）认为雌激素是宫颈腺癌发生的危险因素；目前的共识,对宫颈鳞癌患者，若无其它禁忌证，经与患者良好沟通和权衡利弊之后，可以采用HT。,HT与卵巢癌,早期的观察性研究似乎倾向于HT对卵巢癌有益，而近期的一些研究表明HT可能轻微增加卵巢癌的危险；Coughln综合15篇文献发现HT很轻微地增加卵巢癌危险，但是没有统计学显著性（RR1.1，95CI 0.91.3）。,绝经后骨质疏松,预防绝经后骨质丢失，HT是有效和合理的一线药物，尤其60岁以下和早绝经 降低骨质疏松相关骨折发生率，是骨质疏松治疗的目的 有骨折风险的50-60岁绝经后妇女HT是用药指征 60岁只为预防骨折，不推荐开始使用标准剂量HT，继续使用应权衡利弊 低危者可以用小剂量 为了减少HT的副作用，可用小剂量HT或非口服途径给药 对骨密度的保护作用，在停止HT后仍然一定程度存在 钙、维生素D和运动不可少,心血管疾病,是绝经后妇女发病率和死亡率的主要原因 绝经是妇女CHD的危险因素 高血压和糖尿病较男性是心血管疾病更重要的高危因素 如心绞痛发展到心肌梗塞阶段时，女性较男性预后差 多数观察性研究支持HT对减少CHD风险有潜在好处 HT可降低糖尿病风险，改善胰岛抵抗 对脂代谢紊乱和代谢综合症具有正性作用,围绝经开始并长期使用HT，对心血管有保护作用，提出机会或时间窗的概念(window of opportunity) 绝经10年使用对冠状动脉有保护作用 60岁以下开始使用，可减低心血管疾病的发病率和死亡率,孕激素对CHD的作用不清，单用雌激素可能较好 60岁以上，继续使用应权衡利弊 雌激素对患有CHD的老年妇女无治疗作用 一级预防措施：减轻体重，降低血压、血糖及血脂，戒烟，控制饮食,卒中,是HT的危险因素 高血压将使这种风险显著增长 在WHI研究中60岁风险增长极少（1/1000/year）,静脉血栓栓塞（VT）问题,是HT的副作用 风险随年龄，BMI增加而增加 非口服雌激素，避开肝脏的首过效应，对凝血的影响小，适用于有VT风险和倾向的患者 经皮雌激素治疗将降低VT风险 不同孕激素对VT产生不同的影响 不推荐进行血栓形成倾向的人群筛查，可根据个人和家族史进行筛查,AD问题,对于AD患者，有限临床试验证据显示，HT不能改善症状和减慢疾病的进程 有限临床证据显示，64岁后开始HT可能增加AD风险 观察的证据提示，围绝经期较年轻妇女使用可减少AD的风险 HT对帕金森氏的发病率和症状的影响不清楚 一项研究，表明联合使用HT将增加癫痫妇女发作频率,乳腺癌问题,与乳腺癌发生相关的雌激素，不是循环中的雌激素而是乳腺内局部产生的雌激素 在具有遗传易感性的妇女中，内源性雌激素起主要的有害作用 WHI研究显示联合HT（5年）增加乳腺癌的风险，单用雌激素（7年）风险无增加 护士健康的研究显示雌激素暴露15年，不增加乳癌的风险,关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论 目前可以肯定的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小（小于0.1%/年）,IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194 WHO 1998 医学科学国际组织顾问委员