课件：临床肺结核.ppt

肺 结 核 病 pulmonary tuberculosis,南方医院 呼吸科 刘来昱 讲师,“包好，包好！这样的趁热吃下，这样的人血馒头，什么痨病都包好！” 华大妈听到“痨病”这两个字，变了一点脸色，这康大叔却没有觉察，仍然提高了喉咙只是嚷，嚷得里面睡着的小栓也合伙咳嗽起来。,鲁迅药,肺 pulmonary 结 tuberculosis 核,结核杆菌 感染性病变,90%侵犯肺,从病名说起,一、定义及流行病学,结核病：是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，结核分支杆菌入侵机体后在一定条件下引起慢性感染性病变，可侵及许多脏器，以肺部受累最为常见。,古老的疾病-人类与结核病斗争的历史,4千年前的埃及木乃伊脊柱结核最早的证据 我国中医认为肺痨是“传之旁人，乃至灭门”, 葛洪(283343)比西方1968年发现肺结核具传染性早2000多年。(东晋 肘后备急方),(Nesperhan, priest of Amun 3700-1000 BC ),古老的疾病-人类与结核病斗争的历史,Robert Koch (German) 1882-3-24 发现结核杆菌 1905年获诺贝尔奖,Waksman,Selman Abraham (Russia -USA) 1942年分离出链霉素 1952年获诺贝尔奖,who is TB patient?,Bronte Charlotte,Mozart,Chopard,Keats,Shelley,Lawrence,Vivien Leigh,princess Sissi,2000年结核发病率分布示意图,全球的流行趋势,全球近1/3的人曾受到感染 活动性病人2000万人 每年新发病例900万人 每年死亡约300万人，超过其他传染病的总和 1人/10秒钟死于结核病,二、病原学结核分枝杆菌,1、特点: (1)多形性：细长稍弯 两头钝 (2)抗酸阳性 (3)需氧，生长缓慢 (4)抵抗力强,（放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属）,四不怕 干燥、寒冷 酸、碱 碱性染料 青霉素等抗生素,四怕 紫外线 乙醇 煮沸 抗痨药物（链霉素、异烟肼、利福平等）,分 类,人 型 主要致病菌（90以上） 牛 型 未经严格消毒的牛奶 非洲型 禽可感染，人极少 鼠 型 不致病,1、传染源： 排菌的肺结核患者（痰涂片抗酸阳性）,三、结核病的传播,感 染 途 径,最常见的方式:飞沫感染,感 染 途 径,badger,消化道传播,其他途径：皮肤接触,感 染 途 径,Good condition,Bad condition,易 感 人 群,Natural resistance Acquired specific resistance,4、影响因素,自然抵抗力低：婴幼儿、老年人、贫穷、HIV感染、 慢性病、免疫抑制剂使用； 获得性抵抗力低：未接种疫苗的山区、农村、青少年、少数民族。,3、易感人群,结核菌的多少和毒力 接触的时间长短 个体的免疫力,以细胞免疫为主,巨噬细胞、淋巴细胞 （T细胞Th1细胞）,四、发病机制,以前感染过或免疫豚鼠,正常豚鼠,24-48小时,10-14天,局部红肿、浅溃疡,局部红肿、溃疡,不扩散， 脱落后自行愈合,坏死，经久不愈,有毒TB菌,全身扩散,皮下,(二) koch现象,五、病理变化,一.基本病变 渗出性病变 炎症早期或病灶恶化、浆膜结核 增生性病变 菌量少，人体细胞免疫占优势 变质性病变 抵抗力低下，菌量多，变态反应强烈 三种病变并非独立的,可同时存在于一个病灶中,但常以一种为主.,结核病基本病变与机体的免疫状态,结 核 结 节,结核结节：特征性病变 朗汉斯巨细胞巨噬细胞融和而成的多核巨细胞 类上皮细胞 大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大而扁平，类似上皮细胞。,AFB - Ziehl-Nielson stain,结核病变的转归 渗出 吸收消散 变质 吸收，纤维化 形成空洞 肺内引起支气管播散 钙化、纤维化。 增生 吸收、纤维化,六、临床表现,1、全身症状 发热，多为长期午后低热（afternoon fever）,1、全身症状,盗汗(night sweat)： 睡时出汗，醒时汗止 倦怠乏力（tired） 消瘦（weight loss）,2、呼吸系统症状,咳嗽（cough） 多为干咳 继发细菌感染，可咳脓痰,2、呼吸系统症状,咯血（hemoptysis） 痰中带血或咯少量鲜血 严重者可大咯血 我国咯血的首要原因， 1/3病人有，占死因第2位,2、呼吸系统症状,胸痛(chest pain) 与呼吸有关,注意与心绞痛、夹层动脉瘤鉴别,呼吸困难 (dyspnea),2、呼吸系统症状,体 征无特异性，与病变范围有关,早期病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。 肺炎的体征。 肺部分实变、肺不张体征： 胸膜增厚体征、胸腔积液体征 结核性风湿症：青少年女性，常累及四肢大关节，附近见结节性红斑或环形红斑，间歇出现。,七、辅助检查,（一）影像学检查,X线检查肺结核临床诊断的重要手段。 较易发现肺内病灶，缺乏特异性，经 济、方便，可作为筛查、普查手段。,超 声：特异性好，与胸膜肥厚鉴别，常用于胸穿定位。,胸部CT：可发现微小隐蔽的病变,胸部CT：可发现微小病变,胸部CT：可发现隐蔽性病变，了解病变范围,胸部CT：可发现隐蔽性病变，了解病变范围,（二）病原体检查 确诊依据,痰的收集：初诊要送3份痰（清晨痰、夜间痰、即时痰），复诊2份痰。 （清晨的胃洗液、纤支镜痰、脓液、胸水也可） 方法：常用直接厚涂片齐尼氏染色法。,结核分枝杆菌结核病人痰耐酸染色，显示与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（耐酸染色，放大1000倍）。,齐尼氏染色法：规定油镜下观察300个视野，判断检验结果的标准： 300视野内未发现抗酸菌：()阴性。 300视野内发现18条：报菌数，可疑阳性； 100视野内39条： 10视野内19条： 每视野19条： 每视野9条： 阳性率不高,仅为25%-30%，排菌量5000-10000条/ml 痰菌阳性表明其病灶是开放性的，具有传染性。,Cultures,Sensitivity: 80-85% Specificity: 98% Times needed: Solid medium 4-8 wks Liquid medium 2 wks,Colony Morphology LJ Slant,AFB smear vs Cultures,AFB smear 5000-10000/ml Negative can not exclude TB Rapid diagnosis Cultures Only 10-100/ml More sensitive Allows drug susceptivity test,（三）结核菌素试验,1:2000的PPD的0.1ml（5IU）在左前臂屈侧作皮内注射，72小时测量皮肤硬结直径。,结核菌素试验意义,1、阳性：曾有结核感染，不一定发病；高稀释度的OT(1:10,000或1国际单位)时，体内有活动性结核病灶；小于3岁阳性患者：新近感染的活动性结核病 2、阴性：无结核感染；原发感染4-6周以内；严重的粟粒型肺结核，结核性脑膜炎；应用免疫抑制剂；淋巴细胞免疫系统缺陷(淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等)；年老体弱。,（四）血 沉,增快常见于活动性肺结核，但并无特异性诊断价值。结核活动时常,而抗结核治疗后,常说明治疗有效。,（五）纤支镜和胸腔镜检查,纤维支气管镜对于发现和治疗支气管内膜结核，吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脱落细胞检查，取活组织作病理检查等，均有重要诊断价值。 胸腔镜主要用于胸膜活检，利于胸腔积液的鉴别诊断。,纤维支气管镜,胸腔镜检查,（六）、组织活检,优点：实用、有效，有助于结核的确诊和鉴别诊断。 缺点：有创，危险性高,手术大体标本,右主支气管开口处、56点间穿刺后隆突淋巴结,左上支气管开口凹凸不平可见肉芽生长，局部活检,CT定位下肺穿刺活检术,B超定位下肝脏穿刺活检术,七、胸液检查提示渗出液,淡黄色、透明，少数可血性 比重1.018或以上 李凡他反应（），蛋白定量30g/L 乳酸脱氢酶200IU 胸水细胞数0.5109/L 腺苷脱氨酶ADA升高 涂片抗酸染色多阴性，培养1030阳性,其他检查,血常规检查：正常 分子生物学检查：PCR、核酸探针检测特异性DNA片段 血清学检查：免疫学方法检测患者血清中特异性抗原或抗体，阳性率低，特异性不高 特异性差，假阳性高，须进一步研究,患者，女，23岁，1周前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5，以午后明显，伴有干咳、盗汗、乏力，自行服用“银翘片、病毒清”等药物无效，在当地医院予“青霉素”静脉输液治疗，发热、咳嗽仍未见好转，体温上升到39。行胸片检查示“左下肺炎”。,1、该病人诊断考虑什么？,2、需要做什么检查？,3、临床分型是什么？,4、怎么治疗？,入院后给予阿奇霉素、哌拉西林舒巴坦等抗感染、治疗，仍有干咳、发热，复查胸片病灶未见明显吸收。CT检查结果示右上肺及左下肺炎性渗出病灶。 纤维支气管镜取痰标本作痰涂片及痰培养检查,痰涂片示抗酸杆菌(+)，,八、临床分型,1998年中国结核病分类法 中华医学会结核病分会,结核病分为五型： 型 原发型肺结核 型 血行播散型肺结核 型 继发型肺结核 型 结核性胸膜炎 型 肺外结核,型原发型肺结核 (Primary pulmonary tuberoulosis),包括：原发综合征，胸内淋巴结结核 1. 临床特点: 1) 初次感染结核菌，多见于儿童、青少年，少数民族或边远山区、农村的成人； 2) 多见于肺部通气好的部位(上叶底部、中叶和下叶上部) 3) 起病隐慝，症状短暂并轻；大部分好转转。,2019/8/4,77,可编辑,3、X线胸片特点: (原发综合征或胸内淋巴结核) 原发病灶：紧靠胸膜，范围小， 直径：23mm； 淋巴管炎：病灶向肺门带状影； 肺门淋巴结肿大：,3、X线胸片特点: (原发综合征或胸内淋巴结核) 原发病灶：紧靠胸膜，范围小， 直径：23mm； 淋巴管炎：病灶向肺门带状影； 肺门淋巴结肿大：,男性，14岁，午后发热2周，体温最高37.5，伴夜间盗汗、咳嗽、咳少许白粘痰。OT试验强阳性. X线胸片: 左肺下野内带小片状模糊阴影，左肺门淋巴结肿大、边缘光滑。在两者之间有条索状阴影，三者形成典型的哑铃状。,原发型肺结核 (型 ),型血行播散型肺结核 ( Haemotogenous pulmonary tuberculosis ),包括急性、亚急性、慢性,急性血行播散型肺结核 （Acute miliary pulmonary TB）,1)多见于儿童; 2)全身中毒症状重+呼吸困难; 3)常伴结核性脑膜炎 淋巴结、肝脾肿大、皮疹、脉络膜结节 4)典型X线胸片:两肺满布均匀粟粒状影。 大小均一，密度均一，分布均一,急性血行播散型肺结核,亚急性、慢性血行播散型肺结核 （Subacute and Chronic hemotogenous pulmonary TB）,1)多见于成年人; 2)全身中毒症状较上者轻; 3)病情发展慢,但时好时坏; 4)典型X线胸片:”老中青三结合”； “大小不一、新旧不一、分布不一，且以中上肺野为主”,亚急性血行播散型肺结核,亚急性血行播散型肺结核,胸部CT示：两肺野见粟粒样结节性病灶，两上肺野病灶明显多于中下肺野。,继发型肺结核(型),指发生在原发性结核病后的任何时期的肺结核，因90发生在成人,又称“成人型肺结核”。 内源性复燃 或 外源性再染 病灶表现多样性，X线表现为多态性，多好发上叶尖后段和下叶背段。,继发型肺结核(型),浸润性肺结核 空洞型肺结核 结核球 干酪样肺炎 慢性纤维空洞型肺结核,浸润性肺结核,多发生上叶尖后段和下叶背段 渗出病灶为主，可伴纤维、干酪样病灶,空洞性肺结核,薄壁空洞,1、空洞形态不一 ，形成机理不同； 2、多伴支气管播散病灶 3、常痰菌阳性,空洞性肺结核,厚壁空洞,干酪样肺炎,1、多发生机体免疫力低下，结核菌量大，淋巴结支气管瘘； 2、多位于中下肺 3、多伴虫蚀样空洞，常痰菌阳性,结核球,1、常由病变吸收、包裹、空洞愈合形成； 2、常内有钙化或坏死空洞，伴卫星病灶 3、多小于3cm,慢性纤维空洞型肺结核 (Chronic fibro-cavitative pulmonary tuberculosis),1.发生:诊断不及时，治疗不当，强调正规化疗 2.临床特点: 1)病程慢性经过,恶化与好转交替; 2)临床症状反复发作; 3)痰菌常阳性传染源。 4)典型X线胸片:厚壁空洞、广泛纤维性病灶、肺门上提（垂柳征 ）、支气管播散、胸膜肥厚、代偿性肺气肿;,慢性纤维空洞型肺结核,慢性纤维空洞型肺结核,慢性纤维空洞型肺结核,IV型结核性胸膜炎 (Tuberculous pleuritis),结核菌、结核菌毒素、结核菌蛋白侵入处于高度敏感状态的胸膜，引起胸膜高度炎症反应。可以由原发或继发的肺结核感染累计胸膜的结果，多发于年轻人，近年老年患者有所增加。,结核杆菌到达胸膜的途径 肺部淋巴结核的结核菌沿淋巴管逆流到胸膜的结果； 肺外周结核病灶破溃波及胸膜； 结核菌血行播散到胸膜 分类 纤维素性胸膜炎（干性胸膜炎）早期 渗出性胸膜炎 结核性脓胸,临床症状： 全身症状：同肺结核 呼吸系统症状 咳嗽：多干咳。无痰或少量粘液痰 胸痛：深呼吸加重，多见“干性胸膜炎”， 胸水增多时反而减轻。 气急、呼吸困难：与胸水总量和生成速度成正比。,辅 助 检 查,超 声：特异性好，与胸膜肥厚鉴别，定位。 胸液检查提示渗出液 胸腔镜或胸膜活检：病理结果有助确诊 其他同前,X 线,少 量肋膈角变钝 中等量密度一致外，高内低、上缘呈下凹弧形 的增高增高影 大 量气管、纵隔向健侧移位，单肺全肺密度 增高， 透亮度减低,胸腔穿刺术,胸腔穿刺术,Thoracentesis,胸液检查提示渗出液,淡黄色、透明，少数可血性 比重1.018或以上 李凡他反应（），蛋白定量30g/L 乳酸脱氢酶200IU 胸水细胞数0.5109/L 腺苷脱氨酶ADA升高 涂片抗酸染色多阴性，培养1030阳性,胸腔镜检查,肺外结核,九、诊断与鉴别诊断,（一）、可疑症状和体征,1. 长期低热、咯血或痰中带血；起病隐匿、病程迁延； 2. 结核风湿症,1.排菌结核患者的密切接触史； 2.既往有浅表淋巴结结核、胸膜炎等肺外结核病史者； 3.患有与结核病有关的疾病如 ：AIDS、糖尿病,（二）、肺结核的接触史和高危因素,（三）、诊断和治疗经过,1. 抗感染治疗或其他治疗无效或效差； 2. 影像学的变化,（四）、确定是否肺结核（诊断标准）,1. 金标准：痰培养 痰涂片抗酸染色阳性 结核结节 2. 经验性诊断：病史结合影像学检查、血沉、PPD皮试，抗感染治疗无效，排除其他疾病 3. 诊断性治疗：反证法,（五）、是否活动性： 1. 通过影像学、血沉、痰检,结合临床症状； 2. 无活动性： 胸片：钙化、硬结或纤维化 痰检：阴性 症状：无任何症状 （六）、是否排菌：痰检，查找传染源,肺结核的诊断要紧紧抓住五个方面:,(一)肺结核的类型: 共五型 (二)病变范围及空洞部位: (三)痰结核菌检查: (+)或(-)要记录方法:涂、集、培. (四)活动性及转归:进展期、好转期、稳定期。 （五）治疗：初治或复治,结核病的诊断书写,上(结球) 旧： 肺结核型 涂(+) 进展期 复治 上(O),新：继发性肺结核 右上结核球、左上空洞 涂(+) 进展期 复治,鉴别诊断,一、肺癌：病理学、细胞学、病原学 二、肺炎：抗感染治疗有效、血常规 三、肺脓肿： 四、支气管扩张：影像学 五、慢支：影像学 六、其他发热性疾病,1、该病人诊断考虑什么？,2、需要做什么检查？,3、临床分型是什么？,4、怎么治疗？,十、治 疗,抗结核化学药物治疗,（一）、治疗原则 : 早期、规律、全程、适量、联合,结核菌生长繁殖分组对药物选择有指导意义,结核菌生长速度,病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图,快,慢,A 巨噬细胞外，空洞干酪液化部分,B 细胞内菌 (酸性抑制),C 偶然繁殖干酪坏死部分,D 休眠菌,持续存活菌,(二)、结核药物与结核菌 全效杀菌剂：常规剂量下在细胞内外均能达到 该最低 抑菌浓度(MIC)的10倍以上 包括： 异烟肼（INH）、利福平（RFP） 半效杀菌剂：虽能达到全效杀菌药的条件，但发挥作用 需组织环境条件。 包括：链霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA） 抑菌药：包括：乙胺丁醇（EMB）、 对氨基水杨酸钠（PAS）,1、异烟肼(INH) 作用:全效杀菌 副作用:末梢神经炎、肝损害、精神兴奋. 维生素B6可预防，但也可影响疗效 2、利福平(RFP) 作用:全效杀菌 副作用:肝损害.,（三）、抗结核药物,3.吡嗪酰胺(PZA) 作用:半效杀菌(偏酸环境中作用) 副作用:高尿酸血症、肝损害 4.链霉素(SM) ：作 用: 半效杀菌(偏碱环境中起作用) 副作用: 耳肾毒性、过敏,（三）、抗结核药物,（三）、抗结核药物,5.乙胺丁醇(EMB)：作 用: 抑菌、延缓药物耐药性出现 副作用:球后视神经炎 6.对氨基水杨酸钠（PAS）： 作用:抑菌、延缓其他药物耐药性出现 副作用：胃肠道反应,（三）、抗结核药物,7.其它药物： 二 线化疗药：丁胺卡那，卷须霉素，卡那霉素，环丝霉素，乙硫异烟胺，对氨柳酸。 喹诺酮类药抗生素 :氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星 其他利福霉素衍生物：利福喷丁、利福布丁,1.初治病例： 初治涂阳6个月： 2HRZE/4HR, 2H3R3 Z3E 3/4R3H3 初治涂阴6个月： 2HRZ/4HR， 2H3R3 Z3/4R3H3 2、复治方案：2HRZSE/46HR， 2H3R3Z3S3E3/6H3R3 3、耐药结核(MDR-TB)：药敏指导，至少4种敏感药物，转阴后至少18-24月 二线药物：利福喷丁、利福布丁、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、丁胺卡那霉素、卷曲霉素,(四) 化疗方案,考核疗效的指标、失败原因及对策,1.考核指标：临床表现、胸片、痰菌、 2.化疗失败：细菌耐药、 机体免疫力低下、 用药不规范、 营养、休息不够,（五）对症治疗,（一）毒性症状：治疗有效一般12周可消退 糖皮质激素应用原则：结核性渗出性胸膜炎、 结核性脑膜炎等结核中毒症状重者. （二）大咯血: 镇静、患者卧位、止血药、窒息的预防和抢救; 药物：垂体后叶素 介入治疗：支气管动脉栓塞,（六）.手术适应症:,1.长期治疗，痰菌仍阳性，病变局限于一侧肺或 一肺叶者。 2.经反复治疗的厚壁空洞，始终未净化者。 3.短期内不能控制的干酪病变者。 4.大咯血经内科治疗不能止血者。 5.合并慢性脓胸、脓气胸或支气管胸膜瘘者。 6.疑肺结核并发肺癌或结核与肺癌难以区别者。,1、该病人诊断考虑什么？,2、需要做什么检查？,3、临床分型是什么？,4、怎么治疗？,十一、预 防,结核病预防的基本原则,控制传染源 切断传染途径 增强免疫力、降低易感性,预 防 措 施,建立与健全各级防痨组织 发现患者、治愈排菌患者 管理患者 治疗场所 卡介苗接种 尤其是对新生儿，儿童 结素试验阳性无必要接种