合理使用抗菌药物培训.ppt

抗菌药物的概述,磺胺类 (百浪多息),磺胺类药物的发现 开创了化学治疗的新纪元 使死亡率很高的细菌性传染疾病得到控制。,1935年 Domagk发现百浪多息对链球菌感染的小鼠有保护作用。,1928年Fleming发现青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗生素时代,临床常见抗菌药物,-内酰胺类抗生素 氨基糖甙类 大环内酯类 喹诺酮类药物 其它抗菌药物,-内酰胺抗生素,青霉素类 头孢菌素类 -内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类 头孢烯类 单环类 头霉素,多数为时间依赖性抗生素。 对革兰阳性菌有一定PAE，对革兰阴性菌没有PAE。 TMIC对治疗效果有较好预见作用。 当药物浓度低于MIC时，细菌很快恢复生长。 5. 半衰期普遍较短，需多次给药。 不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有关。,-内酰胺类药效学特点,青霉素类抗生素 1. 青霉素G 2. 苯氧青霉素（包括青霉素V等） 3. 耐酶青霉素（甲氧西林、苯唑西林等） 4. 广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林等） 5. 抗假单胞菌青霉素（羧苄西林、磺苄西林、呋苄西林、替卡西林、哌拉西林等） 6. 主要作用革兰氏阴性杆菌的青霉素（美西林、替莫西林等）,临床常用青霉素类药物,阿莫西林（Amoxicillin） 抗菌谱： G球菌(链球菌、敏感葡萄球菌) G球菌(脑膜炎、淋病奈瑟菌) G杆菌(流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、沙门氏菌、志贺氏菌、变形杆菌等) 适应症： 敏感菌所致的急性感染,头孢菌素类抗生素 表1 按“世代”归类的头孢菌素举例 第一代 第二代 第三代 第四代 头孢氨苄 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢他啶 头孢匹罗 头孢唑啉 头孢克罗 头孢唑肟 头孢哌酮 头孢匹姆 头孢拉定 头孢三嗪 头孢磺啶 头孢宙兰 头孢羟氨苄 头孢地嗪 头孢瑟利 头孢克肟 头孢地尼 头孢曲松,-内酰胺抗生素/ 抑制剂品种,阿莫西林/克拉维酸 Augmentin，安灭菌 替卡西林/克拉维酸 Timentin，特美汀 氨苄西林/舒巴坦 Unasyn，优立新 头孢哌酮/舒巴坦 Sulperazone，舒普深 哌拉西林/他唑巴坦 Tazocin，特治星,氨基糖苷类,1、由链霉菌属培养液获得者 链霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素 2、由小单孢菌属滤液中获得者 庆大霉素 西索霉素 小诺霉素 福提米星 达地米星 3、半合成 阿米卡星 奈替米星 地贝卡星 异帕米星,氨基糖苷类,对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用，如链霉素、卡那霉素。 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星。,大环内酯类,共性：（1）窄谱：球菌，部分厌氧菌，军团菌属，支原体，衣原体等，（2）组织中浓度相对高（3）经胆汁排泄（4）有PAE（5）毒性低（6）不易透过血脑屏障（7）不同程度交叉耐药。 注意：（1）适于中、轻度感染（2）避免与繁殖期杀菌剂合用（3）孕妇和肝功能不全者不宜选用本类酯化物（4）为肝脏药物代谢酶抑制剂，可使茶碱、华法令、卡马西平在肝内代谢降低。,大环内酯类的分类 结构 常用品种 新开发品种 十四元大环 红霉素 Roxithromycin(RXM)罗红霉素 竹桃霉素 Clarithomycin(CAM)甲基红霉素 Dirithromycin(DRM)地红霉素 Flurithromycin(FUM)氟红霉素 十五元大环 Azithromycin(AZM)阿奇霉素 十六元大环 白霉素 Rokitamycin(RKM)罗他霉素 麦他霉素 Miocamycin(MOM)美欧卡霉素 螺旋霉素 交沙霉素,喹诺酮新分类及特征简表,第一代 第二代 第三代 第四代 代表药 萘啶酸 氧氟沙星 司帕沙星 曲伐沙星 吡哌酸 环丙沙星 格帕沙星 莫西沙星 氟洛沙星 帕珠沙星 加替沙星 抗菌谱 G(-)杆菌 G(-)杆菌 G(-)杆菌 G(-)杆菌 非典型菌 G(+)球菌 G(+)球菌 非典型菌 非典型菌 厌氧菌 厌氧菌 应用范围 尿路、肠道 各系统感染 各系统感染 各系统感染 表示该作用较上一代增强,氟喹诺酮类,优点：（1）抗菌谱广，抗菌活力强， （2）多数半衰期长，组织体液浓度高， （3）多数有口服和静脉制剂，适合序贯疗法， （4）具有明显PAE， （5）与其他抗菌药物无明显交叉耐药， （6）产品价格低于其他半合成抗生素。,新一代氟喹诺酮类的特点： 对G（+）球菌的抗菌活性增强， 对厌氧菌包括脆弱拟杆菌的作用增强， 增强了对非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌）以及结核分枝杆菌的作用 多数产品半衰期延长,喹诺酮类不良反应,中枢神经系统：GAGA受体拮抗剂 光敏反应：Fleroxacin，Sparfloxacin Lemofloxacin (C8卤素元素有关) 关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害 心脏毒性: QT 间期延长 (Grepafloxacin) 肝毒性: ALT/AST升高(Travofloxacin) 溶血反应: Temafloxacin综合征 干扰糖代谢（糖尿病人应用注意，Gatifloxacin）,糖肽类,抗菌机制：抑制细胞壁合成； 抗菌活性：对所有革兰阳性菌具有抗菌活性，包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌、MRS等； 临床常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁,金霉素 土霉素 四环素 多西环素（强力霉素） 米诺环素（二甲胺四环素） 其他类 磷霉素 福霉素（夫西地酸）利福霉素类 甲硝唑类,四环素类,抗厌氧菌药,甲硝唑及替硝唑,抗真菌药,两性霉素B、脂质体两性霉素B 三唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑 伊曲康唑、伏立康唑 卡泊芬净 Cancidas或Carspofungin 制霉菌素 5氟胞嘧啶,抗结核药 异菸肼、异菸腙 乙胺丁醇 利福平、利福定、利福布丁、利福喷丁 吡嗪酰胺 卫非宁（异菸肼0.15+利福平0.3） 卫非特（异菸肼0。05+利福平0。12+吡嗪酰胺0。3）,二抗菌药物临床应用指导原则起草的背景,随着时间的流逝，抗菌药物似乎变得不再那么强大 产生耐药性、二重感染, 院内感染 出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”,虽然新的、强力广谱抗菌药物不断开发上市，但人类与细菌性感染的斗争却没有因此而轻松，反而变得更加激烈，究其原因乃不合理甚至滥用抗菌药物的结果!,耐药性 毒副反应、变态反应 菌群失调、二重感染和院内感染 资源有限，研发费用非常昂贵,抗菌药物摆在我们面前的问题,抗菌药物指导原则起草经过,2001年11月 卫生部医政司与总后卫生部药品器材局和国家中医药管理局医政司研究决定，共同组织起草指导原则， 2004年5月 论证修订后形成终稿。 2004年8月19日 颁布实施,三抗菌药物临床应用指导原则,指导原则涉及的范围,主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌药物，不包括病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物,指导原则第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,(一) 临床治疗性用药的基本原则,诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物 根据药敏试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药 治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。 品种选择 给药剂量 给药次数 给药途径 疗程 联合应用,一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。 但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,给药途径,轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物 重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免(不宜吸收、不宜耐药、不宜致过敏、不常使用）,给药疗程,抗菌药物的联合应用指针,1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制混合感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内膜炎、败血症等）。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。 5. 联合用药时可以减少毒性反应。,(二) 临床预防性用药的基本原则,内科及儿科预防用药 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的 患者的原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,外科手术预防用药,基本原则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药 1.清洁手术 通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况 手术范围大、时间长 /手术涉及重要脏器/异物植入手术/高龄或免疫缺陷者等高危人群 2.清洁-污染手术 需预防用抗菌药物。 3.污染手术 需预防用抗菌药物。 4.术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,给药方法 在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药。 如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。 覆盖时间 清洁手术：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可； 清洁污染手术：预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 污染手术可依据患者情况酌量延长。 对于已经感染的患者，按治疗性应用的原则而定。,外科手术预防用药,(三)抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,老人 肝功能不全 儿童 肾功能不全 孕妇、授乳妇,一、抗菌药物实行分级管理,各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,分级管理办法,临床选用抗菌药物应遵循指导原则，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”选用药物 对轻度与局部感染患者：首先选用非限制使用抗菌药物； 严重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物 特殊使用抗菌药物的选用应从严控制,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,分级管理办法,临床医师-非限制使用抗菌药物 主治医师以上-限制使用抗菌药物 具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，具有高级专业技术职务任职资格医师签名-特殊使用抗菌药物， 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，仅限于1天用量,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,归为“特殊使用”的抗菌药物,第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利； 碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等; 糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 ； 抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏立康唑 （口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。,二、病原微生物检测,各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，并及时报告细菌药敏试验结果 三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查 二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,抗生素使用中存在的问题,无指针用药 选用抗菌药物品种不合理 联合用药不当 给药剂量不合理 溶媒使用不当 给药间隔不正确 开药的疗程过长,抗生素滥用的后果,抗菌素合理应用药治病救命 应用不当毒,可致药源性疾病, 如毒性反应、变态反应、二重感染 、细菌耐药,抗菌药物合理使用的判断,“患者所用药物适合其临