临床N0期乳头状甲状腺癌中心区淋巴结处理的效果分析.doc

临床N0期乳头状甲状腺癌中心区淋巴结处理的效果分析【摘要】 目的：探讨乳头状甲状腺癌颈部中心区淋巴结处理方式及原则。方法：回顾分析江苏省肿瘤医院1998至2007年收治的112例临床N0期乳头状甲状腺癌患者的临床资料。根治原发灶的同时，分析中心区淋巴结清扫术与术后颈淋巴结转移的关系。结果：全组总的5、10年累积生存率分别为100%和98%，累积颈部复发率分别为4.46%和8.93%。临床N0期乳头状甲状腺癌行区淋巴结摘除者65例，其中有22例淋巴结阳性，单纯腺叶切除术及腺叶切除+区肿大淋巴结摘除术两种术式在随访中的颈淋巴结发生率无显著性差异。结论：临床N0期乳头状甲状腺癌5、10年累积生存率无差别，原发灶肿瘤无包膜以及多发病灶对中心区淋巴结转移有显著影响。区淋巴结转移率较高，应同时完成患侧腺叶切除+区淋巴结清扫术，可减少颈淋巴结转移的发生。 【关键词】 乳头状甲状腺癌; 中心区淋巴结; 手术Abstract Objective: To search the pattern of cervical lymph nod metastases from papillary carcinoma of the thyroid and to search an optional management for patients with thyroid papillary carcinoma. Methods: A retrospective review was conducted in 112 cases of papillary carcinoma of the thyroid in our hospital from 1998 to 2007. Results: The overall 5， 10 year accumulative survival rates were 100% and 98%， respectively. The 5， 10 year accumulative cervical recurrence rates were 4.46% and 8.93%， respectively. 22 of 65 patients had cervical lymph node metastases as they underwent initial treatment. There was significant impact of nonencapsulated and multifocal cancers on cervical node metastases. Conclusion: There is no difference in the overall 5， 10 year accumulative survival rate. It is suggested that the patients with lymph node metastases should have therapeutic neck dissection including cervical lymph node.Key words papillary carcinoma of the thyroid; cervical lymph nod; surgery甲状腺癌是一种常见的内分泌腺恶性肿瘤，其中乳头状甲状腺癌(papillary thyroid carcinoma， PTC)占甲状腺癌的60%80%1。近年来，甲状腺癌的发病率呈上升趋势，尤以PTC的升高更为明显。由于它生长缓慢，生存期较长，对其手术处理方式争议较多，特别是乳头状甲状腺癌易发生颈部转移，对颈部淋巴结阴性(N0)乳头状甲状腺癌是否要常规行颈清扫术临床尚存在分歧。我们通过分析1998至2007年112例乳头状甲状腺癌长期随访结果，探讨乳头状甲状腺癌临床N0颈部淋巴结手术处理方法。1 资料与方法1.1 一般资料参照Kowalski等2提出的颈淋巴结临床评价标准，同时符合下列条件者可诊断为临床N0期乳头状甲状腺癌：(1) 临床检查未及肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径小于2.0 cm，质地柔软;(2) 影像学检查未见肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径小于1.0 cm，或者最大直径1.02.0 cm，但无中心性液化坏死、周边强化和结旁脂肪间隙消失等;(3) 缺乏影像学资料者以临床检查为准3。我院1998年1月至2007年12月112例临床N0期乳头状甲状腺癌患者，男41例，女71例。年龄1277岁，中位年龄(41.53.4)岁。来我院就诊时肿瘤侵犯包膜外者37例，无包膜外侵犯者75例。1.2 治疗方法参照美国耳鼻喉头颈外科基金会的颈部淋巴结分区标准，将颈部淋巴结分为、区。根据回顾性临床资料显示，分别行单纯腺叶切除术及腺叶切除+区肿大淋巴结摘除术两种术式。1.3 结果(1) 全组总的5、10年累积生存率分别为100%和98%，累积颈部复发率分别为4.46%和8.93%。单纯腺叶切除术及腺叶切除+区肿大淋巴结摘除术两种术式在随访中的颈淋巴结发生率差异无统计学意义(2检验)。(2) 喉返神经旁淋巴结转移与术后侧颈部淋巴结转移的关系：112例临床N0乳头状甲状腺癌中喉返神经旁淋巴结转移32例(28.57%)，喉返神经旁无转移者80例(71.43%)(其中包括3例其他跳跃式淋巴结转移)。在喉返神经旁淋巴结转移阳性病例中，15例(46.88%)术后发生侧颈部淋巴结转移，而阴性组中仅有11例(13.75%)发生转移。(3) 甲状腺癌肿侵犯包膜外与淋巴结转移的关系：甲状腺癌侵犯包膜外的标准以临床病理检查镜下见肿瘤侵犯外包膜，甲状腺癌侵犯包膜外者37例，其中15例(40.54%)发生喉返神经旁淋巴结转移，而肿瘤未侵犯包膜外的75例中，仅有11例(14.67%)发生转移。(4) 随访：全组112例通过电话及信件随访510年，无失访病例。2 讨 论乳头状甲状腺癌颈部淋巴结转移率可达50%75%，即使临床扪不到肿大淋巴结，术后病理证实仍有50%的颈部淋巴结转移率4。乳头状甲状腺癌淋巴结转移有一定规律，最常见于气管周围淋巴结，同侧、区淋巴结，然后转移至、区淋巴结。因此，气管周围淋巴结，同侧、区淋巴结可以作为乳头状甲状腺癌的前哨淋巴结5。喉返神经旁淋巴结包括气管食管沟淋巴结和喉前淋巴结，在美国耳鼻咽喉头颈外科基金会对颈部淋巴结的分区标准中属区淋巴结。Roy等6研究认为，乳头状甲状腺癌不论其原发病灶如何，都将首先转移到气管食管沟淋巴结。本组112例临床N0乳头状甲状腺癌中，喉返神经旁淋巴结转移阳性率达28.57%，且喉返神经旁淋巴结转移与侧颈淋巴结转移存在显著的正相关，在有喉返神经旁淋巴结转移的32例中，高达46.88%的病例同期存在或术后远期出现侧颈淋巴结转移，而在喉返神经旁转移阴性的80例中仅有11例发生侧颈淋巴结转移。临床N0的乳头状甲状腺癌是否要行颈清扫，在国内一直存在着争议。徐震纲等7报道cN0期乳头状甲状腺癌未行颈淋巴结清扫者最终发展成淋巴结转移的占8%;Hutter等8对164例N0乳头状甲状腺癌患者76例行选择性颈清扫，未行颈清扫的88例中，13%出现颈淋巴转移，行治疗性颈清扫术后，观察10年以上，疗效与前者比较并无明显差异。选择性颈清扫的疗效并不比治疗性者优越。尽管颈清扫手术对头颈外科医生来说并不困难，但它对患者仍有一定的损害，手术范围增大，出血增多，延长手术时间，术后对患者功能也有一定影响，如抬上臂障碍及颈部畸形等。考虑到乳头状甲状腺癌患者总体上比较年轻以及颈部转移淋巴结浸润性不强，现有术式有：(1) 淋巴结转移癌摘除术;(2) 经典性颈淋巴结清扫术;(3) 功能性颈淋巴结清扫术。大多数学者不主张淋巴结转移癌摘除术，因为此术式不能切除全部转移淋巴结，术后多见复发，文献报道10年复发率为58%4，若再次手术，解剖层次不清，增加手术难度和手术并发症。功能性颈淋巴结清扫术，即清除主要包括气管旁及颈内静脉旁淋巴脂肪结缔组织，特别要注意清除颈后三角区斜方肌下的淋巴脂肪结缔组织。保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经。此术式优点为术后面部血运及静脉回流基本不受影响，很少肿胀，上臂抬举功能完好，颈部无明显畸形。如果颈部转移癌广泛或侵犯淋巴结以外组织者，可以采用经典性颈淋巴结清扫式，以便彻底切除肿瘤。远期疗效观察功能性颈清扫与经典性颈清扫无明显差异9。尽管临床上乳头状甲状腺癌中央组淋巴结清扫术的具体范围和临床效果存在着不少争议，但随着外科技术的发展，病人对生活质量及外观要求的提高，甲状腺癌颈淋巴结清扫术的范围会逐渐缩小，中央组淋巴结清扫术越来越多，疗效也会越来越好。临床医生不应简单地判断乳头状甲状腺癌中央组淋巴结清扫术的适用标准，而应根据甲状腺癌的病理类型、肿瘤分期、术前B超及病人具体情况等进行综合考虑，拟定合理的个体化手术方案，以期达到更好的手术效果。我们认为临床N0期乳头状甲状腺癌应常规行术中冰冻切片检查，根据病理结果在原发灶根治同时作区淋巴结清扫，并对区淋巴结有隐匿转移者同期行区淋巴结清扫。选择性颈淋巴结清扫宜尽可能多地保存功能组织，即在保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经的基础上进一步保留耳大神经、颈外静脉、肩胛舌骨肌、部分锁骨上神经等，使患者术后生存质量改善。【参考文献】 1 BUSNARDO B， de VIDO D.The epidemiology and etiology of differentiated thyroid carcinomaJ. Biomed Pharmacother，2000，54(6)：322.2 KOWALSKI L P， GONCALVESFILHO J， PINTO C A， et al. Longterm survival rates in young patients with thyroid carcinoma J. Arch otolaryngol Head Neck Surg，2003，129(7)：746749.3 卢增红，杨安奎，宋明，等.cN0期乳头状甲状腺癌区淋巴结处理探讨78例报告J.中国肿瘤，2006，15：5860.4 汤钊猷.现代肿瘤学M.3版.上海：复旦大学出版社，2006：1085.5 朱永学，王弘士，吴毅，等.乳头状甲状腺癌区淋巴结的归属J.中华外科杂志，2004，42(14):867869.6 ROY B，TERRY T，CARRIE A. Cancer of the thyroid glandM/ LOUIS B，WAUN K H.Head and neck cancer: a multidisciplinary approach.Philadelphia: Lippincott Raven，1998:807808.7 徐震刚， 屠规益. 颈淋巴结根治性切除术的进展J.中华耳鼻喉科杂