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文档简介

放射源诊疗技术和医用辐射机构变更许可申请表申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制填 写 说 明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、变更许可项目、许可范围、诊疗设备的是，同时填写放射诊疗许可申请表并提交相关资料。医疗机构名称负责人地 址邮编联系人电话传真原许可证号原许可证有效期限原许可项目申请变更项目 医疗机构名称 负责人 地址 许可项目 许可范围 诊疗设备变更理由及变更具体内容：申报单位保证书 本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位盖章 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日
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