高血压治疗策略的改变.ppt

高血压治疗策略的改变,北京阜外医院,刘国仗,2009-05,干预总体CV危险的重要性 治疗益处扩大至八十岁以上人群 优化联合治疗方案,高血压治疗策略的改变,Hypertension Syndrome,Changes in renal function,Changes in blood-clotting mechanism,Abnormal neurohormonal function,Left ventricular hypertrophy and dysfunction,Abnormal Insulin metabolism,Accelerated atherogenesis,Abnormal Glucose metabolism,Obesity/ adiposity,Endothelial dysfunction,Decreased arterial compliance,Jraas,Voel M Neutel ,Dec 2000,靶器官损害: LVH 血管结构损害 收缩期高血压 LV功能障碍 脑小血管疾病 尿白蛋白尿 / GFR,药物数量,CVD 危险,高血压病程进展; 10 50 yrs,心血管疾病: CHD / CHF 卒中 / TIA 痴呆 肾脏疾病 死亡,高血压: 脂质代谢紊乱 糖代谢异常 血压调节异常 无心血管疾病,Williams B. Lancet. 2006; 368: 6-8,高血压病不仅仅是血压升高,高血压病的治疗防线前移,高血压治疗更重视早期靶器官损害的评估及干预，治疗防线前移至预防心血管疾病的发生,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,评价亚临床器官损伤的指标,2007年ESC/ESH高血压防治指南,Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-41.,CVD危险因素的协同作用 SBP与CVD危险的量效关系,0,Reference,5年 CVD危险 每100 人,TC = 270 mg/dL,Smoker,HDL = 39 mg/dL,Male,Diabetes,60 years of age,10,20,30,40,50,44%,33%,24%,18%,12%,6%,3%,110,SBP (mm Hg),120,130,140,150,160,170,180,1%,TC = 总胆固醇,多种危险因子,We are now beginning to appreciate that a strategys effect on a risk factor may not Predict its effect on patient outcomes. Dr. Krumholz,Redefining Quality Implications of Recent Clinical Trials,N Engl J Med 2008, 358;24:2537-2539,为什么传统降压药减少CHD事件危险只是预期一半 -B和利尿剂对糖脂代谢不良作用部分抵消降压带来获益 CCB和ACEI对糖脂代谢无不良作用，且有抗AS作用，联合使用对减少CHD事件是否优于传统降压药? 降压对减少冠脉事件程度有限，需综合控制危险因素，尤其是胆固醇?,希望ASCOT可以回答问题,ASCOT研究设计,ASCOT： 结论,ASCOT-BPLA-只降低主要CHD终点10% ASCOT-LLA -降低主要CHD终点36%、次要终点中脑卒中(27%)、 所有CV事件和血管重建术 (21%)与所有CHD事件 (29%) 。降压+降脂获益很大 对高危高血压患者,需综合干预并存的危险因素.这是降压药与调脂药联合干预获益的佐证,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,药物的多效性-干预总体CV危险的益处（ 高质量降压、 LVMI 、 高尿酸 、 尿蛋白、NOD等）,氯沙坦对高危因素的综合控制最终带来了 心脑血管的益处, 逆转左心室肥厚 独特降低尿酸 减少尿蛋白 减少NOD,Kjeldsen S.E, et al. Blood Pressure. 2007; 16:344-346.,Composite of CV Death, Stroke and MI,LIFE LVH 逆转与首要终点改变,Change from Baseline (%),P 0.0001,P 0.0001,4.4%,10.2%,15.3%,9.0%,Dahlf B et al. Lancet. 2002;359:995-1003.,Cornell Voltage-Duration Product,Sokolow-Lyon Voltage,LIFE：探讨氯沙坦降低血尿酸水平与 心血管事件的关系,血尿酸水平与主要终点也显著相关(p0.0001) 相比阿替洛尔，氯沙坦阻止血尿酸升高 LIFE SUA: Increase in SUA (mol/L) Losartan Atenolol 17.0 69.8 44.4 72.5 p 0.0001,Hoieggen A, et al. Kidney International. 2004;65:1041-1049, 氯沙坦显著减少发生尿蛋白 LIFE Albuminuria: Development of albuminuria Losartan Atenolol 43 (7%) 79 (13%) p 0.02,Lindholm, et al. Lancet (2002) 359:1004,LIFE：探讨氯沙坦降低尿蛋白水平与 心血管事件的关系,依治疗意愿,新诊断糖尿病（NOD）,氯沙坦,阿替洛尔,研究月份,校正后危险性下降 25 %, p0.001 未校正危险性下降 25 %, p0.001,B. Dahlf at the American College of Cardiology, Atlanta, GA, March 17-20, 2002.,到达终点比率,25 %,LIFE 氯沙坦组新发房颤的减少,Post-Hoc Analysis,不同机制影响差异的贡献程度, 逆转左心室肥厚 29% 降低血尿酸 29% 减少尿蛋白 20% 减少NOD及其他 22%,Antidiabetic Mechanisms of ARBs Beyond Ang II Receptor Blockade,- Two Classes of ARBs -,Ordinary ARBs,Block Ang II receptor,Bifunctional ARBs,Block Ang II receptor + Activate PPARg,Theodore Kurtz, MD all rights reserved,基础研究：PPARg 过氧化物酶增殖体活化受体, 葡萄糖摄取 逆转代谢综合征,脂肪细胞 炎症因子 抗炎症因子,胰腺 B细胞保护,血管 动脉硬化 血压,肾脏 蛋白尿,眼 新血管形成,核受体 PPARs,Losartan多效性 干预更多CV危险因素,Uric acid excretion,PPAR gamma SNS inhibiton Anti-infl/Antiplatelet,AT1-blockade AT2-stimulation,EXP 3179,EXP 3174,Losartan,Balance varies Magnitude varies Depending on dose,控制CV危险因素的全新理念,Journal of Human Hypertension (2008) 22, 154157,针对多个独立危险 因素的分别管理,针对多个独立危险 因素的综合管理,总体心血管危险,干预总体CV危险的重要性 治疗益处扩大至八十岁以上人群 优化联合治疗方案,高血压治疗策略的改变,INDANA荟萃分析,对80岁以上的老年患者，降压治疗能够降低临床事件的发生，但增加患者死亡,曾经：降压治疗能否使80岁以上的患者获益?,事实是否真的如此？,Ann Intern Med. 1997 May 15;126(10):761-7.,国际、多中心、 随机双盲、安慰剂对照研究 共纳入3 845名年龄超过80岁来自欧洲、中国、澳大利亚、突尼斯等国患者 计划随诊 10 500 患者-年,HYVET The HYpertension in the Very Elderly Trial,N Engl J Med 2008;358.,积极降压组血压控制显著优于对照组,对照组,中位随访期 1.8 年,15 mmHg,6 mmHg,80,100,120,140,160,180,0,1,2,3,4,5,随访 (年),血压 (mmHg),积极降压组,N Engl J Med 2008;358.,0,2,0.5,0.2,0.1,分析：积极降压组患者显著获益,N Engl J Med 2008;358.,对照组更优,积极降压组更优,HYVET研究结论及其局限性,积极降压可降低超高龄者卒中死亡率和总死亡率 在降低心衰和CV事件的联合终点方面有重大收益 研究结束前提前观察到获益,入组患者健康状况要好于一般的同等条件下的人群 对于SBP160mmHg患者，治疗益处需进一步研究 可确定靶血压是150/80 mmHg 更低血压的益处还需其他试验证实,局限性,结论,N Engl J Med 2008;358.,干预总体CV危险的重要性 治疗益处扩大至八十岁以上人群 优化联合治疗方案,高血压治疗策略的改变,随着对高血压及其降压药物作用 机制的进一步认识,如何优化联合 降压方案将是今后研究重点,China Medical Tribune. 2006. 06. 08,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.,European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南： 合理联用选择变少，CCB联用范围最广,联合治疗预防高血压患者心血管事件研究ACCOMPLISH tested a new strategy for the treatment of hypertension the first outcomes trial to compare initial therapy with two different combinations: ACEI + CCB vs ACEI + Diuretic,Kenneth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH Investigators University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5,试验设计,Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A,*阻滞剂; a阻滞剂;可乐定; (袢利尿剂).,14 天,第1天,1月,2月,5年,筛选,贝那普利 20 mg + 氨氯地平 5 mg,随机分组,贝那普利 40 mg + HCTZ 12.5 mg,贝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg,自由加药*,3月,自由加药*,贝那普利 40 mg+ 氨氯地平 5 mg,贝那普利 40 mg + 氨氯地平 10,贝那普利 20 mg + 氢氯噻嗪（HCTZ） 12.5 mg,滴定至血压 BP140/90 mmHg; 130/80 mmHg（糖尿病或肾病患者）,强制性滴定,ACCOMPLISH,mm Hg,Month,5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 1045 5709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075,Patients,ACEI / HCTZ N=5733,*Mean values are taken at 30 months,129.3 mmHg,130mmHg,差值 0.7 mmHg p0.05*,DBP: 71.1,DBP: 72.8,SBP,ACCOMPLSH：主要终点的Kaplan-Meier 曲线,累积事件发生率,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),到达首发CV事件的时间 (天),p = 0,650,526,.0,0,0,2,中期 数据 Mar 08,20%,首要终点：心源性死亡、非致死性心梗、非致死性卒中因不稳定性心绞痛入院，冠脉重建术，心脏复苏后猝死,一级终点及单独终点,复合CV 发病率/死亡率 心血管死亡率 非致死性MI 非致死性卒中 不稳定型心绞痛入院 冠脉重建操作 猝死复苏,危险比(95%),CCB /