高血压伴冠心病病例分析.ppt

病例 高血压伴冠心病,北京大学人民医院心内科 孙宁玲,17,000,000人死于动脉粥样硬化疾病 1/3全球死亡第一位 80 分布在低中等收入国家 2020年 预计动脉粥样硬化疾病死亡增加 达25,000,000 19,000,000发生在发展中国家,2000 世界卫生组织报告（1）,冠心病患者的死亡率,1 vessel CHD,2 vessel CHD,3 vessel CHD,Left main CHD,0,2,4,6,8,10,12,14,16,1,1.5,2,0.5,2,4,1,4,8,7,13,Annual mortality (%),Normal LV function CASS,Normal LV function Other studies,Moderate LV function Other studies,adapted from Silverman 310:1712-1717,冠心病合并高血压患者升高的心血管危险 (安慰剂组 /100患者年),高血压 血压正常 高血压 /血压正常 心血管死亡 1.16 0.69 1.68 心肌梗死 1.56 1.21 1.29 心力衰竭 0.78 0.50 1.56 脑卒中 1.81 0.97 1.87 致残性脑卒中 0.77 0.26 2.96,ACTION 研究,心血管疾病的危险因素,高血压 高胆固醇 糖尿病 (高血糖) 超重及肥胖 腰/臀比 吸烟 不良的饮食及生活方式,可控因素 (Modifiable),不可控因素 (Non-Modifiable),年龄 心血管家族史 种族,Adapted from the U.S. National Heart, Lung and Blood Institute. Available at: /health/dci/Diseases/HeartAttack/heartattack_risk.html Accessed on January 12, 2005.,早期干预减少心血管事件,5,10,15,20,40,50,55,60,65,%,CVD deaths over 10 years,Female smoker BP 180 140 mm Hg TC 7 5 mmol/L (270 190 mg/dL),1,2,4,7,12,1,3,6,11,19,1,2,4,7,0,Age At Start,SCORE High Risk Region Erhardt,病历分析及讨论 高血压合并冠心病 北京大学人民医院心内科 孙宁玲,病例,1、男 65岁 、高血压史10余年、高血脂史12年，BMI 28.2 kg/m2, 2、长期服用吲哒帕胺 2.5mg. 间断服用降脂药，倍他乐克12.5mg BID . 3、3 年前发生心肌梗死，冠状造影显示前降支85%的长病变的狭窄，右冠有弥漫性病变，对前降支植入2个支架。,病例,近3月来期，活动明显时心前区有不适的闷痛，休息可缓解，1周来医院检查： BP:158/90 mmHg，心率66次/分， 总胆固醇 5.7mmol/L, LDL-C 4.2 mmol/L HDL-L 1.1mml/L , TG 1.7 mmol/L 空腹血糖 6.2 mmol/L 心电图：V2-V5 ST段压低0.10-0.15mv TNI 0.12,根据以上症状及检查,临床诊断： 1、 急性心肌梗死 2、 不稳定心绞痛 3、 稳定性心绞痛,血压138/88 mmHg 心电图：V2-V5 ST段压低0.10-0.15mv TNI 0.12,近3月来期，活动明 显时心前区有不适的 闷痛，休息可缓解，,OMI，双支病变 PCI后,临床怀疑,劳力诱发胸痛，休息或含服硝酸甘油后3-5min缓解,1个月内发作多次胸痛，可在静息发生，持续时间长，入院前48小时内再发,心电图，心脏损伤标记物检查,ST段下移0.1mv，胸痛消失后恢复。 入院时及入院后12小时后TNT/I正常,ST段下移0.1mv，或出现ST段抬高。TNT/I0.1ng/mL。 血流动力学/心脏节律不稳定。,稳定性心绞痛,常规治疗,急性冠脉综合征,强化干预治疗,心绞痛的分层,恶化劳累型 常规治疗无效,PCI,对稳定性冠心病患者如何进行病情的判断？什么检查方法？,症状+ 1、运动平板及24小时动态心电图 2、ABPM 3、超声心动图 4、心肌核素显像 5、冠状动脉造影,血压是促进要素病程进展 冠脉病变进展是疾病进展的关键 心脏结构、功能判断有疾病的了解,血压的波动类型,1、杓型血压,2、非杓型血压,3、超杓型血压,夜间血压的变化,10% - 20%, 10%, 20%,4、反杓型血压,夜间血压高于 白天血压 5%,5、晨起高血压,晨起血压高于夜间平均血压的30%,首先： 对患者进行动态血压检查,Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S. Schiffrin EL et al. Am J Hypertens. 2002;15:115s-122s.,Hypertension,急性血管事件的发生 与动脉硬化的进展有关,Dyslipidaemia,Smoking,Diabetes,Age,Sex,Family History,紧接着进行如下检查： 超声心动图 冠脉造影,检查结果,1、冠造结果：左回旋支前降支 85%狭窄 病人拒绝再安装支架 2、UCG : 左室射血分数 42% LA 3.8 mm LVD 5.4mm,病例,近期服药： 阿司匹林100 mg /天 立普妥10mg/天 倍他乐克 25mg/BID 欣康20mg BID 吲哒帕胺 2.5 mg/天 ACEI雅士达4mg/天,治疗一月后,患者仍有活动后心绞痛发作 血压 138/88 mmHg ， 心率62次/min 血脂 LDL-C 3.0mmol/L TC 5.0mmol/L,目前临床应如何药物治疗？,1、是否需要强化抗心绞痛治疗？ 2、是否需要继续强化降脂治疗 3、是否还需要强化降压治疗,强化抗心绞痛应当选用何种药物,1、增加硝酸酯药物的时间及剂量 2、增加B-受体阻滞剂（倍他乐克）剂量 4、增加二氢吡啶钙离子拮抗剂 5、增加其他药物（万爽力）,目前用药： 倍他乐克 25mg/BID 欣康20mg BID,血压：138/88 mmHg， 心率：62次/min,在强化心绞痛治疗中： B-受体阻滞剂 （心率偏快） 钙离子拮抗剂 硝酸酯类药物 是重要的选择药物,（心率偏快）,（血压偏高）,（ 心绞痛症状）,CAMELOT/ NORMALISE 结果,CCB在冠心病二级预防中的作用,改善冠心病预后 阿司匹林 他汀类药物 受体阻滞剂 (心梗后患者) 钙通道阻滞剂 ACE 抑制剂,改善心绞痛症状 硝酸盐类 受体阻滞剂 (心梗后患者) 钙通道阻滞剂,长效钙通道阻断剂不仅能够缓解心绞痛症状，而且能够有效改善冠心病临床预后，在冠心病二级预防及治疗中具有一定的地位,J Am Coll Cardiol, 2002;40:1366-74;,此冠心病患者血脂应当达何水平？,1、 LDL-C 3.4 mmol/L 2、 LDL-C 2.6 mmol/L 3、 LDL-C 2.0 mmol/L 4、 LDL-C 1.8 mmol/L,目前血脂情况： 总胆固醇5.0mmol/L 甘油三酯 2.0mmol/L LDL-C 3.0mml/L,CHD风险与LDL-C的关系,Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239,30%,30mg/dL,危险分层 LDL-C目标值 启用 TLC 考虑药物治疗 高度危险 100mg/dL# 冠心病或其等危症 可选:20%) 考虑药物选用) 中度高危 130mg/dL 130mg/dL 130mg/dL 2+危险因子 可选:100mg/dL (100-129mg/dL: (10年危险10-20%) 考虑药物选用) 中度危险 130mg/dL 130mg/dL 160mg/dL 2+ 危险因子 (10年危险 10%) 低度危险 160mg/dL 160mg/dL 190mg/dL 0-1 risk factor (160-189mg/dL: 考虑药物选用),Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239,# 基线LDL-C100mg/dL,药物治疗可选,NCEP（ATPIII） Report,此患者如何强化选用降脂药物?,1、增加立普妥的剂量至20mg 2、换用其他大剂量他汀药（改用舒降 之40mg） 3、加用贝特类降脂药物 4、增加烟酸类药物,目前用药： 立普妥10mg,目前血脂情况： 总胆固醇5.0mmol/L 甘油三酯 2.0mmol/L LDL-C 3.0mml/L,现有各种他汀降LDL-C达到30-40%左右所需的剂量(标准剂量),药物 剂量, mg/d LDL降幅, % 阿托伐他汀 10 39 洛伐他汀 40 31 普伐他汀 40 34 辛伐他汀 40 35 氟伐他汀 40 25 瑞伐他汀 5 39,每次将上述标准剂量加倍,可使LDL-C水平下降约6%,Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239,LDL-C 70mg/dl CRP 2mg/l,该患者血压是否需要再降低？,2003年ESH/ESC指南：危险分层,结论：在高血压前期范围内，与SBP125mmHg相比， SBP125mmHg更有利于延缓冠状动脉疾病的进展，这亦支持 流行病学研究，即SBP水平越低，危险越小。,CAMELOT研究,TAV变化（mm3）,冠心病使用CCB治疗血压降低 的血压下降幅度,ACTION 拜心同60mg 血压正常组 血压正常+高血压组 高血压组 基线血压 122.3/74.6 151 / 85 137/80 降压幅度 -1.9/0.5 14.5/7.0 6/3 结束血压 124.1/74.1 136.5/78 131/77,冠心病患者拜心同治疗组不同血压水平组 合并其他降压药物的比较,ACTION 拜心同60mg 血压正常组 血压正常+高血压组 高血压组 CCB 83% 79% 84% B-受体阻滞剂 78% 79% 77% ACEI/ARB 25% 22% 35% 利尿剂 13% 14% 26%,拜新同显著 冠心病糖尿病的冠脉造影、顽固心绞痛发作,27% 减少顽固 心绞痛,P=0.01,17% 减少再次 PCI,冠心病糖尿病亚组,24% 减少再次 冠造,ACTION: 临床终点,高危患者受益更大 合并缺血性心脏病主要心血管事件与目标血压的关系,0,5,10,15,20,90,85,80,mm Hg 目标舒张压,主要心血管事件/每1000 病人年,Hansson et al 1998,如何强化降压治疗？,增加ACEI的剂量 增加ARB类药物 增加二氢吡啶类CCB 增加利尿剂的剂量,目前血压 ABPM24小时 135/88mmHg 白昼 138/86 mmHg 夜间 130/ 88mmHg 办公室血压： 140/88mmHg,138/88mmHg 已用降压药物： 倍他乐克 25mg/BID 吲达帕胺 2.5mg 雅士达4mg,2005年中国高血压防治指南 推荐的ABPM正常值参考标准 时间 参考值 24小时 130/80mmHg 白昼 135/85mmHg 夜间 125/75mmHg,2005 中国高血压指南,加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。,提倡的达标联合用药方法,高血压冠心病患者 合理的降压联合,B-受体阻滞剂 + 长效CCB ACEI /ARB+利尿剂 长效CCB + ACEI或ARB CCB+利尿剂 B-受体阻滞剂 +ACEI+长效CCB,ASCOT研究设计,收缩血压及舒张血压的变化,mm Hg,60,80,100,120,140,160,180,Time (years),Baseline,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,5,5.5,atenolol thiazide amlodipine perindopril,137.7,136.1,79.2,77.4,Mean difference 1.9,Last visit,Mean difference 2.7,SBP,DBP,163.9,164.1,94.8,94.5,ASCOT研究,BPLA 心血管死亡+心肌梗死+脑卒中,0,1,2,3,4,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,随访年数,累积事件发生率（）,立普妥 10 mg+降压 安慰剂+降压,p=0.0005,36%,3.3年,ASCOT-LLA（一级终点） 非致死性心梗和致死性冠心病,CAMELOT研究,络活喜 依那普利 基线血压(mmHg) 129 .5 /77.7 128.9/77.2 治疗后血压(mmHg) 124.7/75.2 124.0/75.8 平均血压下降(mmHg) 4.8/2.5 4.9/2.4,The Covalent Group, Inc.,他汀 84.3% 81.7% 83.1% 0.46 利尿剂 33.4% 26.8% 32.1% 0.02 -阻断剂 78.8% 74.7% 74.2% 0.11 阿司匹林 95.4% 94.7% 94.4% 0.69 ACEI 12.8% 7.0% 7.4% 0.001 ARB 2.3% 1.6% 1.7% 0.61 钙拮抗剂 12.1% 6.1% 5.0% 0.001,安慰剂 (n=655),依那普利 (n=673),络活喜 (n=663),P 值*,试验治疗和伴随用药,均值 (SD)或百分比,试验治疗,调整至全目标剂量 89.80% 84.30% 86.70% 0.01 试验药物剂量均值 (SD), mg N/A 17.4 (3.7) 8.6 (2.0) N/A 完成试验 93.7% 9