高血压合并糖尿病ppt课件

高血压合并糖尿病的降压药物选择,报告人：王敏 指导老师：韩强,利尿药 钙通道阻滞药 受体阻断药 血管紧张素转化酶抑制药 血管紧张素受体阻断药,抗高血压药,高血压病和糖尿病都是心血管疾病的主要危险因子，两者常常合并存在，使得动脉粥样硬化发生的几率大大增加，心血管疾病发病率可高达50%，其中冠心病可高达25%，心血管死亡的风险也显著升高 董晞耘.高血压伴糖尿病的临床治疗J.吉林医学信息,2010,27(12):22-23,1型糖尿病多为并发肾脏病变后出现高血压，2型糖尿病往往合并原发性高血压，可以在糖尿病发病之前之时或之后出现。 董晞耘.高血压伴糖尿病的临床治疗J.吉林医学信息,2010,27(12):22-23,对于高血压合并糖尿病的患者，治疗重点是将血压严格控制在130/80mmHg以下，对于24小时尿蛋白定量大于1g的患者，血压要控制在125/75mmHg以下，这样能更有效地阻止肾病进展和降低心血管病发生的危险。 董晞耘.高血压伴糖尿病的临床治疗J.吉林医学信息,2010,27(12):22-23,糖尿病高血压的病因,1. 循环血流量与末梢血管阻力 血压受心搏出量与末梢血管阻力两种因素所制约。糖尿病患者, 自出现微量白蛋白尿后体内可交换性 N a 量增多。随着循环血量的增加心搏出量也会增加。进而血管的动脉硬化性病变及儿茶酚胺、 血管紧张素 的血管反应性亢进, 由于对血管具有扩张性功能的降压物质如前列腺素、激肽释放酶 - 激肽系统的降低等可引起末梢血管阻力升高。在肾脏疾病时这种变化更明显,最近, 倾向于多用血管扩张类降压药物, 但应注意, 在糖尿病高血压病因中循环血容量增加的作用也占很大比例。 马场恒春.糖尿病患者的高血压J.日本医学介绍，2003,24（9）：396-399,2. 遗传学背景 糖尿病, 尤其并发肾病与高血压者关系密切, 考虑两者有共同的遗传学背景, 虽已对多数候补基因进行探讨, 但至今尚未明确。B 3 受体基因、 ACE 基因、 血管紧张素受体基因等的多型性, 也有报告与高血压有关, 但相反的意见也较多。远古时代, 食物虽少但也作为能源加以储存, 体内保持少量的盐分可能对维持血压稳定有益, 因而不能否定为了生存必须保持近似以前的环境因素。 马场恒春.糖尿病患者的高血压J.日本医学介绍，2003,24（9）：396-399,3. 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗与血压的关系尚有以下两点不清楚: 诱发胰岛素抵抗的因素与血压升高的关系; 胰岛素抵抗诱发的高胰岛素血症问题。胰岛素本身有血管扩张作用短期使用可引起血压下降。儿茶酚胺刺激作用下可引起非生理性的大量胰岛素分泌, 而实际中未见胰岛细胞瘤患者血压升高的报告。长期使用时则: 通过胰岛素的细胞增殖作用引起动脉硬化而有可能血压升高; 胰岛素增加肾脏对 N a 的重吸收可能引起血压升高。但是否仅仅是这些作用的结果尚不十分清楚。 马场恒春.糖尿病患者的高血压J.日本医学介绍，2003,24（9）：396-399,4. 应激作用 精神应激是血压升高的危险因子, 最近研究明确对应激的处理有利于控制血糖。不少报告指出, 多食、 肥胖的背景中存在应激等心理因素。白衣性高血压说明心理因素对血压值的影响, 部分糖尿病患者血压升高的机制认为可能与社会应激有关。 马场恒春.糖尿病患者的高血压J.日本医学介绍，2003,24（9）：396-399,由于糖尿病高血压病的发生与生活方式和饮食结构有着密切的关系，所以降压的非药物治疗方面决不可忽视，这是药物治疗和血压控制达标的基础治疗。 董晞耘.高血压伴糖尿病的临床治疗J.吉林医学信息,2010,27(12):22-23,糖尿病合并高血压患者选择降压药物不同于普通高血压患者, 不但要考虑药物的降压效果及副作用, 还要考虑降压药物对糖、 蛋白质和脂类代谢、 电解质、 肾功能 带来的 不利影响。 刘素钗, 温风娥, 赵春云.联合降压治疗老年人 2 型糖尿病高血压的临床观察J.实用药物与临床,2007,10(5):284-285,在药物治疗方面，目前降压药物的种类和品种繁多，但是由于糖尿病患者往往同时存在多种心血管疾病的危险因素，所在药物降压治疗之前要充分考虑到糖尿病患者的自身特点，选择那些对于糖尿病患者更为有益的降压药物。 董晞耘.高血压伴糖尿病的临床治疗J.吉林医学信息,2010,27(12):22-23,ACEI可以明显地降低糖尿病合并高血压患者心血管事件及微血管并发症的危险性 用ACEI/ ARB 醛固酮受体阻滞剂阻断RAAS能干预糖尿病与非糖尿病肾损害，减少尿微量白蛋白，与其他降压药相比，RAAS系统抑制剂应作为首选降压药物，保护肾脏。 杨玺.糖尿病高血压的药物治疗N.中国社区医师，2010,2,26（6）,ACEI对糖尿病病人具有以下作用： 在发挥降压作用的同时，还可提高肌肉和脂肪对胰岛素的敏感性，这一点对使用胰岛素控制血糖的病人尤为重要 对血糖 血脂代谢没有不良影响，有时还可以起到改善糖和脂肪代谢的作用 可抑制动脉平滑肌细胞增殖，防止动脉粥样硬化形成，减轻或逆转左心室肥厚，改善心肌功能 对早期糖尿病合并肾病的病人可明显降低微量蛋白尿，具有保肾功能 杨玺.糖尿病高血压的药物治疗N.中国社区医师，2010,2,26（6）,ACEI对心肾有保护作用，对糖和脂肪代谢无不良影响，可增加胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗研究显示，血清瘦素可引起胰岛素抵抗，ACEI可明显降低血清瘦素水平，改善胰岛素抵抗。 杨玺.糖尿病高血压的药物治疗N.中国社区医师，2010,2,26（6）,ARB类药物疗效与ACEI类相当，对服用ACEI类药物因刺激性干咳等不能耐受的患者，可考虑用ARB代替 研究发现ARB能增加胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，并可降低高血压患者的血清瘦素水平，在降压的同时明显改善胰岛素抵抗为高血压患者的一线降压药。 杨玺.糖尿病高血压的药物治疗N.中国社区医师，2010,2,26（6）,利尿剂 糖尿病高血压因有钠潴留, 应用利尿剂可减少钠和体液容量, 同时降低血管紧张度, 有较好降压作用。但噻嗪类及袢利尿剂均有明显的副作用, 如常见的低血钾症可影响胰岛原向胰岛素转化,或直接抑制胰岛素的分泌及产生胰岛素抵抗, 可引起葡萄糖耐量的损害, 使血糖更难控制, 甚至诱发糖。尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷。长期应用大剂量利尿剂还可使血清总胆固醇( T C) 和甘油三酯( T G ) 含量增加, 高密度脂蛋白胆固醇( HD L - C ) 含量降低。保钾利尿剂( 安体舒通、 氨苯蝶啶) 对伴有肾病或排钾困难障碍者易引起高钾血症。目前认为吲哚类利尿剂吲哒帕胺( 寿比山) 是一种兼有利尿及钙拮抗作用的药物, 它可从肾外胆汁排除, 对肾衰 病人较适用, 对糖及血脂代谢无影响, 可作为糖尿病高血压选用的一线药物。利尿剂其优点是可降低心血管疾病的发生率和死亡率, 多用于轻、 中高度高血压, 老年人单纯收缩期高血压及伴心衰的高血压患者。长期应用应监测血糖、 血脂及水电解质变化。 杜秀娟, 张保功.糖尿病高血压降压药物的合理选择J.滨州医学院学报,2003,26(3):204-205,受体阻滞剂 该药是通过降低心输出量和抑制肾素- 血管紧张素系统起降压作用的。 受体阻滞剂可明显降低糖尿病合并心肌梗死病 人的死亡率, 但非选择性 受体阻滞剂( 如普萘洛尔、 纳多洛尔) 通过抑制胰岛素 B 1 受体, 可使胰岛素分泌减少, 使血糖升高, 甚至发生高渗性昏迷。非选择性 受体阻滞剂还可使组织产生胰岛素抵抗, 当糖尿病人用药过量产生低血糖时, 可掩盖低血糖症状, 并延迟血糖恢复。选择性 受体阻滞剂( 如美托洛尔、 阿替洛尔) 则无以上不利影响。 长期使用选择性和非选择性 受体阻滞剂均可 升高血清 T C、 T G , 降低HD L - C, 促进动脉粥样硬化的发生。 受体阻滞剂安全、 价廉、 疗效确定, 不出现体位性低血压。 适用于年轻、 心率较快、 伴有冠心病或心绞痛而无充血性心力衰竭的糖尿病高血压患者, 但心功能不全患者应慎用, 在使用 受体阻滞剂时应防止发生停药综合征( 血压反跳性升高同时伴头痛、 焦虑、 震颤、 出汗等) ,定期进行血脂、 血糖监测。 杜秀娟, 张保功.糖尿病高血压降压药物的合理选择J.滨州医学院学报,2003,26(3):204-205,钙拮抗剂 有选择性作用于血管平滑肌或心肌的钙通道, 扩张周围动脉, 降低外周血管阻力而降压, 在糖尿病高血压治疗中具有较好的作用。 是糖尿病高血压合并冠心病人的首选药物。目前较常使用的是具有平稳降压的长效钙拮抗剂, 如氨氯地平耐受性好, 极少出现反射性心动过速, 对心脏收缩力及房室传导作用极微; 控释硝苯地平起效快, 降压平稳, 长期应用可显著抑制动脉粥样硬化过程, 改善患者生存质量; 非洛地平对血管具有高度选择性; 尼莫地平有助于防止蛛网膜下腔出血并发症; 尼群地平则为选择作用于平滑肌的钙拮抗剂, 对冠状动脉的选择作用更佳, 对缺血的心肌有保护作用; 拉西地平是一种新型的二氢吡啶类钙离子拮抗剂, 对心脏传导系统及心肌收缩功能无明显影响, 且不经肾脏排泄而在肝内代谢, 故对肾功能不全者不需减量。 非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓和维拉帕米不单独用于降压。总之, 钙拮抗剂降压疗效肯定, 无体位性低血压, 并能扩张肾小球血管, 尤其适用于肾性高血压的治疗, 钙拮抗剂能抑制胰岛素释放, 有利于改善胰岛素抵抗。 但也有报道认为, 胰岛素的合成需钙离子参与, 故该药有减少胰岛素分泌, 使糖代谢恶化的可能。 钙拮抗剂的主要副作用为心动过速、 头痛、 面红、 踝部水肿等。 杜秀娟, 张保功.糖尿病高血压降压药物的合理选择J.滨州医学院学报,2003,26(3):204-205,糖尿病高血压降压药物选择注意事项,糖尿病高血压患者引发肾功能衰竭的因素较多, 特别是在糖尿病肾病高血压的治疗中应将保护肾功能, 延迟或防止肾功能恶化放在极其重要的位置。ACEI 、钙拮抗剂、小剂量利尿剂对糖尿病高血压患者的肾 功能有保 护作用, 大部分 ACEI 、阿替 洛尔、 纳多洛尔、氢氯噻嗪经肾脏排泄, 肾功能不全者用药时需注意, 使用利尿剂时应防止高钾血症。 杜秀娟, 张保功.糖尿病高血压降压药物的合理选择J.滨州医学院学报，2003，(3):204-205,糖尿病伴单纯收缩期高血压患者, 可先使用小剂量利尿 剂, 或联 合使用利 尿剂、 ACEI 及钙拮 抗剂。高血压继续存在时, 则选用 受体阻滞剂, 如甲磺盐酸多沙唑嗪、 盐酸哌唑嗪等可增加疗效, 对胰岛素敏感性和脂酯代谢产生有益作用, 但应注意体位性低血压。 杜秀娟, 张保功.糖尿病高血压降压药物的合理选择J.滨州医学院学报，2003，(3):204-205,植物神经功能紊乱性高血压治疗比较困难, 应用降压药可降低卧位性高血压, 但加重立位性高血压。目前主张选择一些不引起立位性高血压的降压药物, 如 A CEI 和钙拮抗剂, 对重症病人可配合新一代 受体阻滞剂如美多心安、 氨酰心安、 醋酰心胺或利尿剂吲哒帕胺。 杜秀娟, 张保功.糖尿病高血压降压药物的合理选择J.滨州医学院学报，2003，(3):204-205,糖尿病高血压伴心率快、 心绞痛者应首选 受体阻滞剂氨酰心安或美多心