冠心病合并瓣膜病的外科治疗

冠心病合并瓣膜病 的外科治疗,解放军第九十一中心医院 心外科 浮志坤,冠心病的类型,无症状型冠心病 心绞痛型冠心病 稳定型心绞痛: 冠脉粥样斑块相对稳定 不稳定型心绞痛:不稳定斑块破裂，血栓形成 心肌梗死型冠心病 缺血性心肌病型冠心病 猝死型冠心病 复合型冠心病：冠心病合并瓣膜病、室壁瘤等,冠心病治疗,一般治疗 药物治疗 经皮冠脉介入治疗（PCI） 冠状动脉旁路移植术（CABG） 激光心肌血运重建术（TMLR） 分子搭桥术 心脏细胞移植,经皮冠脉介入治疗（）,在PCI发展的20多年里，该技术已从单纯的球囊扩张、支架置入、发展到药物洗脱支架。每一次技术或器械改进，都使治疗的效果有所改观。 但其远期效果不佳。,CABG与PTCA比较,冠状动脉旁路移植术 (CABG),体外循环心脏停跳下CABG,主要改进在心肌保护，4:1含钾冷血停跳成为常规心肌保护方法。 停跳液灌注多采用主动脉根部顺灌结合冠状静脉窦逆灌法。 术中主动脉表面超声检查，明确粥样斑块部位和程度，选择主动脉插管和作近端吻合，预防中风发生。 一种新的主动脉插管，头端带有滤网，避免脱落斑块和血栓进入脑部引起中风。 可同期行瓣膜置换手术,非体外循环心脏不停跳(微创)CABG,包括OPCAB和MIDCAB（小切口心脏不停跳搭桥）：心脏外科的又一里程碑。 尤其适用于高龄、心功能低下（EF40%）、肝肾功能不良、升主动脉钙化、有出血倾向、中风后遗症、再次手术等高危病人。 对血流动力学不稳定的危重病人可在IABP支持下进行OPCAB。,OPCAB VS 常规CABG,在低危患者，两者疗效无明显差别，但OPCAB术后出血、输血少，住院时间短，医疗费用下降。 对高危病人，OPCAB明显降低手术死亡率和并发症发生率，尤其神经系统并发症。 对合并瓣膜病变，常规CABG具有优势 随着手术技术、器械和经验的提高，OPCAB完全血管化现在已无疑问，血管通畅率也与常规CABG无差别。,CABG手术适应症,心绞痛 左主干或类似左主干病变，三支病变 发现有大面积的心肌濒临死亡，左心室功能低下 左前降支近端狭窄的单或两支病变,倾向手术治疗 合并左心功能不全患者 PTCA失败后的CABG 曾行CABG术的病人 合并瓣膜病变或室壁瘤者 不适合其他治疗者 手术时机的选择是关键,危重症冠心病,面对如此巨大的挑战， 心脏外科医师何去何从 是积极进取，锐意革新 ？ 还是回避挑战，听任学科的萎缩 ？,提高疗效 全动脉化CABG 减少创伤 off-pump CABG 全内镜下CABG Hybrid CABG 大力开拓对危重患者的外科治疗 CABG同期行瓣膜置换 CABG同期室壁瘤切除 心室成形 心室辅助 心脏移植,面对挑战冠心病外科演变趋势,微创CABG,Off-Pump CABG,微创化是未来CABG技术发展的主流之一。 技术日趋成熟，在国内个别中心已经逐渐成为单纯CABG的主流。 这是一项安全而有效的手术。但可能并不具备以往认为的诸多优势。 并不是每个外科医师都适合开展，并不是每个患者都可以实施，必须谨记： 患者最需要的移植桥的通畅率，而不是单纯体外循环的避免。,Endoscopic Graft Harvesting,Traditional vein harvesting,Endoscopic vein harvesting,MIDCAB结合PTCA支架植入术治疗冠心病多支血管病变。 适用于左主干病变，前降支近端病变伴有其他多支病变、高龄、心功能低下、其他重要脏器功能不良，对心内科、心外科均为高危的病人。 结合MIDCAB术和介入治疗的优点，在微创的条件下既保证了重要的LAD的远期通畅率，又达到了完全再血管化。 杂交技术是安全有效的手术方式，患者易于接受，但远期疗效有待更多的临床应用和临床试验加以验证。,杂交技术（ Hybrid ）,Heart Transplantation,重症冠心病患者的最终治疗选择。 由于供体限制，目前国际上每年接受移植的患者数目并未增加。 心脏移植在国内正逐步成为重症患者 治疗的常规术式。,CABG in the 2nd Hospital of HMU,6年内91医院 CABG例数的变化,尽管冠心病介入治疗在中国以每年30-50速度得到普及，但接受CABG例数也在逐步增加。 91医院心外科冠脉搭桥手术例数稳步上升，年手术例数已经近100例。,CABG in the 2nd Hospital of HMU,各项新型微创技术均陆续得到了应用 OFF-PUMP技术得到较广泛的应用，在91中心医院已经达到单纯CABG总数的48。,开拓危重症冠心病的外科治疗,更多的高龄患者,近几年，91中心医院心外科已经为30余例年龄在70岁以上的冠心病患者实施搭桥手术。,更多的危重症冠心病患者,2007年，成功为一例重症冠心病巨大室壁瘤患者实施CABG+左心室成型。 2004-2010年，成功抢救介入治疗术后冠脉破裂致心包填塞患者10例。 2004-2010年，成功完成冠脉搭桥+瓣膜置换手术45例。,换瓣+搭桥手术经验与体会,手术前 瓣膜病患者：男患50岁，女患55岁，术前常规行冠脉造影检查 冠心病患者术前常规行心脏瓣膜超声检查 充分评估术前危险因素，加强医患沟通 制定详细的手术方案 瓣膜病患者合并冠脉病变者应同期行冠脉搭桥，避免术后心肌缺血，复跳困难。 冠心病患者合并瓣膜病变者应同期行换瓣手术，避免术后心功能受影响，恢复慢。,换瓣+搭桥手术经验与体会,手术中 先换瓣，后搭桥 心脏停跳前，搭桥靶血管做标记 注意心脏表面剥离处止血，尽量用钛夹止血，避免应用电烧，防止缝线断裂 心脏复跳后，吻合口确切止血、检查，避免术后吻合口撕开，出血 同期行二尖瓣置换术的患者，术中应尽量避免反复搬动心脏，防止心脏破裂 尽量应用静脉桥，避免血管床出血,换瓣+搭桥手术经验与体会,手术后 血管活性药物调整心功能 维持高血压，高钾，高镁，避免心律失常 抗凝与术后止血,冠心外科医生是否会失业?,急性心肌梗死出现结构并发症，如VSD、乳头肌断裂、心室游