外科精品教学课件（重庆医科大学）15骨 肿 瘤

骨 肿 瘤 NEOPLASMS OF BONES,重庆医科大学第二临床学院骨科 程 昀,第一节 总 论,定义 凡发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤 分类 良性、恶性、中间性 发病情况 男性比女性稍多。原发性良性比恶性肿瘤多见。,发病年龄 幼儿 骨囊肿、软骨母细胞瘤 少年 骨肉瘤、骨软骨瘤 成人 骨巨细胞瘤 老年 转移性骨肿瘤,部位 股骨下端、胫骨上端（恶性） 脊柱、骨盆、肩胛骨（转移性骨肿瘤） 膝关节和肘关节以远骨骼（良性）,临床表现 1、疼痛与压痛 2、局部肿块与肿胀 3、功能障碍和压迫症状 4、病理性骨折 晚期恶性骨肿瘤可出现贫血、体重下降、低热等全身症状。,诊 断,骨肿瘤的诊断必须依靠 临床、影像学、病理三相结合 生化检查: 血常规 血钙 血磷 碱性磷酸酶 酸性磷酸酶 总蛋白浓度 溶骨性病损可有血钙升高 成骨性肿瘤可有血清碱性磷酸酶升高 前列腺癌转移血清酸性磷酸酶升高 浆细胞骨髓瘤尿Bence-Jones蛋白阳性,1、影像学检查 1）X线表现 良性肿瘤具有界限清楚、密度均匀、多呈外生性,膨胀性生长、速度缓慢等特点。 恶性肿瘤生长迅速，病灶多不规则，密度不均，界限不清，骨破坏区不规则呈虫蛀样改变。,2）、CT/MRI 3）、ECT 4）、DSA,2、病理检查,方法-切开活检（切取式、切除式）， 穿刺活检（细针活检、岩心活检） 诊断内容细胞来源， 分化程度， 基质情况,3、生化测定 4、现代生物技术检测,骨 肿 瘤 X 线 表 现,骨 肿 瘤 MRI 表 现,骨 肿 瘤 CT 表 现,血管造影,外科分期 外科分期是将外科分级（G）、外科区域（T）和区域性或远处转移（M）结合起来，综合评价。 外科分级：G0良性、G1低恶性、G2高恶性 外科区域：T0囊内、T1间室内、T2间室外 M是转移：M0无转移、M1转移,间室理论,解剖学间室是对微小肿瘤扩散的良好天然屏障。在长骨这些屏障是骨皮质、关节软骨；在关节是关节囊和关节软骨；在软组织则是大的筋膜间隔和肌腱的起止点。,外科分期的意义,建立一个肿瘤分期体系以利于判断预后 根据不同分期合理选择外科手术方案 提出辅助性治疗意见,治疗 骨肿瘤的治疗应以外科分期为指导。 1、良性骨肿瘤的外科治疗 1）、刮除植骨术 2）、外生性骨肿瘤的切除,2、恶性骨肿瘤的外科治疗 1）、保肢治疗 2）、截肢术 3、化学治疗 4、放射治疗 5、其它治疗,第二节 良性骨肿瘤,骨瘤 是成骨过程中发生异常，引起组织过度增殖所产生的一种良性肿瘤 对于肿瘤较少而无明显症状者可不作治疗。,骨样骨瘤 是一个孤立性，小圆形或圆形的痛性病变。 病理：病灶呈圆形或卵圆形瘤。 临床表现：主要症状是疼痛。 治疗：一旦明确，应手术治疗。,骨软骨瘤 osteochondroma 多发生于青少年，可分为单发性和多发性。 临床表现：可长期无症状，可有疼痛肿块等。 X线表现：边界清楚骨性肿块 治疗：一般不需治疗。若肿瘤生长过快，有疼痛或影响关节活动者可切除。,软骨瘤 chondroma 是以透明软骨为主要病变的良性骨肿瘤。 临床表现：症状以无痛性肿胀居多。 X线表现：呈溶骨性破坏，皮质变薄无膨胀。 治疗：以手术治疗为主,第三节 骨巨细胞瘤 giant cell tumor,它是常见的原发性骨肿瘤之一,其来源 不明,现在多认为主要为基质细胞、可能来自未分化结缔组织细胞。 其生物学特性为具有较强侵蚀性，采用通常的刮除法复发率较高。 少数病例可出现局部恶性变或肺转移， 属于交界性肿瘤。,分级 级-基质细胞+、核分裂少， 多核巨细胞+ 级-基质细胞+、核分裂较多， 多核巨细胞+ 级- 基质细胞+、核分裂多、异型性大，多核巨细胞+,是一种潜在恶性或介于良恶性之间的溶骨性肿瘤。 临床表现：主要症状为疼痛。 X线表现：骨端偏心位溶骨性破坏而无骨膜反应，病灶骨皮质膨胀变薄，呈肥皂泡样改变。 溶骨性 偏心性 膨胀性 皂性改变 治疗：以手术治疗为主 化疗无效；放疗有效、但易肉瘤变,第四节 原发性恶性骨肿瘤,一、骨肉瘤 osteosarcoma 是一种最常见的恶性骨肿瘤，好发于青少年，好发部位为股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端。 临床表现：主要症状为局部疼痛，多为持续性，进行性，并伴有全身恶病质。肿瘤表现皮温增高，静脉怒张。,X线表现：有成骨性、溶骨性和混合性骨质破坏，骨膜反应明显，呈侵袭性发展。可见Codman三角或呈“日光射线”改变。,治疗：无转移者，术前大剂量化疗，然后选择作根治性切除瘤段、灭活再植等保肢或截肢手术。有转移者，还可行手术切除转移灶。,过去 手术切除5年生存率 5%23% 现在 手术加辅助治疗5年生存率 60%-80% 骨肉瘤最常用的化疗药 甲氨蝶呤、阿霉素、顺铂,二、软骨肉瘤 是发生于软骨细胞的恶性肿瘤。 三、骨纤维肉瘤 为起源于非成骨性纤维结缔组织的一种少见的恶性骨肿瘤,四、尤文氏肉瘤 Ewings sarcoma 是源于骨髓的间充质细胞、以小圆细胞含糖原为特征。好发于儿童；好发部位为股骨、胫骨、腓骨、髂骨和肩胛骨等。 临床表现：局部疼痛、肿胀，并进行性加重。,X线表现： 骨干发生较广泛的溶骨性浸润性骨破坏，骨皮质呈虫蛀样破坏；骨膜增生，呈板层状或“葱皮样”现象,治疗：对放疗极为敏感，现采用放疗加化疗和手术的综合治疗。,五、非霍奇金氏淋巴瘤 也称网状细胞肉瘤，恶性程度较低。 六、骨髓瘤 起源于骨髓造血组织，以浆细胞为主的恶性肿瘤，常见40岁以上的男性。X线表现为多个溶骨性破坏和广泛骨质疏松。治疗以化疗和放疗为主。 七、脊索瘤 是一种先天性来自残余的胚胎性脊索组织的恶性肿瘤。,第五节 转移性骨肿瘤,指原发于骨外器官或组织的恶性肿瘤。常发生转移的肿瘤依次是乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌等。 临床表现：疼痛、病理骨折和脊髓压迫。 X线表现：可见溶骨性、成骨性和混合性破坏。 实验室检查 治疗：应采取积极态度，以延长寿命、解除症状、提高生活质量为目的。微创治疗(经皮椎体成形术),第六节 骨的瘤样改变,骨囊肿 动脉瘤样骨囊肿 骨嗜酸性肉芽肿 骨纤维异样增殖症 关节与腱鞘的瘤样病损和肿瘤,恶性骨肿瘤的临床治疗进展,80年代以前，骨肿瘤治疗以挽救患者的生命为主，治疗方法包括广泛切除、截肢或放射治疗等，患者的生存率只有10 20%。 近二十年以来，随着新辅助化疗的应用，外科重建技术、新的影象诊断技术如ECT 、 MRI、DSA等的出现，四肢骨肿瘤的综合保肢治疗得以发展，患者的无瘤生存率显著提高到50 60% 。治疗目的也从单纯挽救病人的生命，转向重视患者生存后的保留肢体的功能问题。,1 化疗 骨肉瘤患者生存率的显著提高主要归功于化疗的应用和不断完善，特别是新辅助化疗概念的提出及其原则的应用。目前新辅助化疗“术前化疗-手术-术后化疗”的模式已得到公认。,Farrari等 对98例骨肉瘤患者应用OS-3方案，术前氨甲蝶呤(MTX)、DDP、阿霉素(ADM )化疗3个周期，然后手术保肢，术后继续应用术前方案。若术前化疗组织反应差，则加用异环磷酰胺。结果8年无瘤生存率44% ，总生存率61% 。,2 手术治疗 四肢骨肿瘤患者面临生命和肢残双重威胁。目前保肢已经成为骨肿瘤手术治疗的主流和发展方向。据多个治疗中心统计，约70% 90% 的骨肿瘤患者可进行保肢手术。 wcjs 对截肢和保肢两种术式的局部复发率和总的无瘤生存率回顾总结发现，两种术式之间无明显差别。Renard等 对52例保肢患者和25例截肢患者进行肢体功能(MSTS标准)和术后并发症的比较，结果保肢的功能明显优于截肢，但并发症是截肢的34倍。,21 截肢 许多学者认为对一些期肿瘤、侵犯重要血管神经、病理性骨折的骨肿瘤患者，仍以截肢为妥。 现代截肢术在传统意义的基础上又有了新的改进，Song等应用反转技术(turnup)重建膝关节以下残肢，将胫骨近端的肿瘤连同小腿前侧的软组织整块切除，保留胫后血管神经，远端离断踝关节，切除远端腓骨，保留远端13胫骨，将远端胫骨与软组织复合体反转180与近端对合，加强内固定。该术式由于保留了膝关节功能，术后假肢功能良好。Mohler等 对下肢骨肿瘤患者实施截肢残肢延长术，采用自体骨或同种异体骨移植，充分保留了残肢的长度和功能，疗效良好。,22 保肢 保肢是在强大的化疗支持下进行的。保肢不仅是单纯的保留肢体，而是要保留一个有功能的肢体。 因此，保肢应包括肿瘤的广泛切除、骨与软组织缺损重建和肢体功能重建三个方面。,外科分期系统是Ermeking于1980年正式提出的，后为美国骨肿瘤学会接受。这一系统反映肿瘤生物学行为及侵袭性程度，根据分期系统制定手术计划，这是骨肿瘤诊治重要进展之一。,保肢术的手术范围一般只能达到广泛切除的要求，甚至边缘切除。目前骨肉瘤治疗中心保肢术后局部复发率一般为510，与非超关节离断的复发率相近，而非骨肉瘤治疗中心的局部复发率高达30以上，主要与医生的治疗经验和技术有关。通常认为骨肉瘤患者一旦局部复发，其预后极差。,保肢术的难题是骨缺损的重建和软组织的覆盖。目前的重建方法有人工假体、异体骨移植、自体瘤骨灭活后再植、带血管自体骨移植等。,3 放射治疗 主要用于治疗软组织肉瘤。包括高度恶性肿瘤的近距离放疗和肿瘤大于5 cm的高度恶性肿瘤或低度恶性肿瘤所采取的外放疗两大类。如肿瘤体积小于5 cm。不论组织学分级高低，因其具有良好的预后，故可不考虑放疗，但复发性的软组织肉瘤必须考虑放疗 。,术前放疗具有放射野小，且可使肿瘤体积缩小、便于手术切除等优点，但最大的缺点是放疗后肿瘤切除术后容易引起创口不愈合。对于肢体软组织肉瘤而言，术前放疗后其局部复发率为57。,4 生物治疗 分子生物学发展迅速，特定基因的激活与失活在骨肿瘤的发生、转移与治疗等方面的研究有很多进展。转移因子和卡介苗(BCG)的临床应用已被完全摒弃，干扰素也不再是生物治疗的主流；细胞因子、 LAK、FILTDAK、单克隆抗体及其偶联物的抗癌疗法、肿瘤疫苗、基因治疗方面有越来越多的文献报道，并显示出良好前景，但距离临床应用尚有一定距离。,生物免疫治疗必须在手术和(或)放化疗的支持下才能发挥作用，是一种辅助治疗，而且多在术后应用。Kurzman等利用重组肿瘤坏死因子(TNF)进行体内和体外实验，结台化疗治疗犬骨肉瘤肺转移发现TNF能刺激巨噬细胞的抗肿瘤活性。,已有动物实验证实：静脉注射OcaP1可有效减少骨肿瘤的肺转移。OcaP1以腺病毒为载体，含有一种鼠类骨钙素(OC)促进因子，可以调节腺病毒酶免疫标记蛋白的产生，从而限制病毒的复制，进而导致瘤细胞的溶解。,5 介入放射学 影像学导引下穿刺活检：其诊断准确率在原发性肿瘤为87，其中骨肉瘤89、Ewing肉瘤94 、巨细胞瘤91、良性肿瘤83。无诊断性的活检常发生在胚胎性和囊性肿瘤。经皮穿刺活检并发症较低，仅为02,动脉灌注化疗：动脉灌注化疗结合静脉化疗的综合方案与单纯静脉化疗对骨肿瘤治疗结果相比，虽然生存率相仿，但动脉灌注化疗后，可以大大增加外科保留肢体的手术机会，同时进行栓塞治疗，对血供丰富的肿瘤，可以大大减少术中出血。不能手术或术后复发者，可以减缓症状。,栓塞治疗：术前栓塞以明胶海绵为首选，宜在手术前25 d内进行，因为栓塞血管一般在721 d内可再通。聚乙烯醇可造