肺炎（08）课件

11:23,1,肺炎 pneumonia,11:23,2,中国肺炎患者 250万/年 年发病率 2/1000 年死亡人数 12.5万 急性呼吸系统感染在全球人口死因中居第二位(WHO),11:23,3,主要内容,肺炎的分类 肺炎的临床表现和诊断 肺炎的治疗,11:23,4,分类 classification,按解剖学或影像学分类 按病程分类 按病因分类 按发病场所和宿主状态分类,11:23,5,按解剖学或影像学分类,大叶性肺炎 lobar pneumonia 小叶性肺炎 lobular pneumonia 间质性肺炎 interstitial pneumonia,11:23,6,大叶性肺炎,病原体在肺泡引起炎症，经肺泡间孔(Cohn孔)向其他肺泡扩散 部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变 典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管 致病菌多为肺炎链球菌。,11:23,7,支气管肺炎,细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症， 病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。 支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿性啰音，无实变体征。 X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影。,11:23,8,化脓性肺炎,毒性大的细菌或严重的肺炎 肺组织被破坏看不到肺泡壁 存在出血 肺泡壁不很清楚,仅有数层嗜中性粒细胞。,11:23,9,间质性肺炎,累及支气管壁及其周围组织，肺泡壁增生及间质水肿，间质淋巴细胞性浸润 没有肺泡渗出物。 咳嗽、痰不多。异常体征较少。 X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影,11:23,10,按病因分类,细菌性肺炎 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌等 非典型病原体所致肺炎 肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae)、肺炎衣原体(Chlamydia pneumoniae)、军团菌(legionella) 病毒性肺炎 CMV, RSV, Ina, b,c, Para-in, AV, HSV,CV avian virus H5N1，SARS-Co 真菌性肺炎 念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌、卡氏肺孢子虫 其他病原体所致肺炎 立克次体、弓形体、阿米巴原虫、肺吸虫、棘球绦虫、血吸虫,11:23,11,按发病场所和宿主状态分类,社区获得性肺炎 community acquired pneumonia CAP 医院内获得性肺炎 hospital acquired pneumonia HAP 免疫低下宿主肺炎 immunocompromised host pneumonia ICHP,11:23,12,CAP的定义,在医院外罹患的感染性肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,11:23,13,CAP常见病原体,典型肺炎病原体（85%） 肺炎链球菌（PSSP，PRSP）（4276） 流感嗜血杆菌（ASHI，ARHI） 卡他莫拉氏菌，对青霉素耐药菌 非典型肺炎病原体（15%） 军团菌 衣原体 支原体,11:23,14,0,5,10,15,20,25,30,S. pneumoniae C. pneumoniae* Viral Mycoplasma pneumoniae Legionella sp. H. influenzae G-neg enterobacteria C psittaci Coxiella burnetii Staph aureus M. catarrhalis Other,Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries. * Data from six studies Woodhead, MA,Community Acquired Pneumonia: Bacteriology in Hospitalized Pts,11:23,15,VAP、HCAP和HAP之定义,医院获得性肺炎（HAP） 入院48小时或以上发生的肺炎 入院时无气管插管 包括在病房或由于病情较重需要在ICU处理的患者 呼吸机相关性肺炎（VAP） 气管插管4872小时后发生的肺炎 SHAP患者需要插管者虽然不属于这一定义，应按VAP患者进行管理,11:23,16,VAP、HCAP和HAP之定义,医疗保健相关性肺炎（HCAP） 发生肺炎前90天内曾因感染性疾病住院2天或以上的患者 住护理院或接受长期医疗设备的患者 近期接受静脉内抗生素治疗的患者 接受化疗的患者 30天内伤口感染接受处理的患者 去过医院或血透诊所的患者 VAP和HCAP包含在HAP之中,11:23,17,MDR的危险因素,肺炎的发病时间是一个重要的流行病学参数，并有助于判断特殊致病体和病人的预后 早发的VAP和HAP指的是住院头4天发生的肺炎，有较好的预后，细菌可能对抗生素敏感 晚发的HAP和VAP（5天以上）可能由MDR引起，常有更高的发病率和死亡率 早发性的HAP病人如之前接受过抗生素治疗或在之前90天曾经住过院，也同样存在MDR病原菌定植和感染的高风险，因此他们也应按照晚发性HAP和VAP来同样处置,11:23,18,MDR的危险因素,之前90天使用抗生素治疗 当前住院已超过5天 病人所在社区存在较高的细菌耐药率或病人被收治在特定的病房 HCAP存在MDR感染的风险因素 之前90天曾住院2天 之前曾住进家庭病房或其它医疗机构 家庭静脉用药（包括抗生素） 在30天内进行过慢性血液透析治疗 因外伤进行家庭护理 家庭成员携带MDR菌 免疫抑制疾病或/和治疗,11:23,19,HAP的主要致病菌 （无MDR危险因素）,肺炎球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 大肠杆菌 肺炎克雷白杆菌,11:23,20,HAP的主要致病菌 （有MDR危险因素）,甲氧西林耐药金葡菌 （MRSA ） 克雷伯杆菌 粘质沙雷菌 大肠杆菌 （产酶，包括ESBLs、AmpC） 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽假单胞菌 耐药肺炎链球菌（DRSP）,11:23,21,肺炎细菌性病原体的分布频率（N4543）,Chest 2005;128:3854,11:23,22,军团菌,G肠杆菌,流感嗜血杆菌,肺炎链球菌,CAP,HAP,成人不同宿主细菌性肺炎常见病因变化,11:23,23,Mortality rate of pneumonia,11:23,24,主要内容,肺炎的分类 肺炎的临床表现和诊断 肺炎的治疗,11:23,25,临床表现,症状 咳嗽、咳痰 伴或不伴胸痛 病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫 大多数患者有发热 体征 早期无明显异常 重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀 肺实变体征 湿性啰音 并发胸腔积液者胸水征,X线 实验室检查,11:23,26,诊断,是否肺炎 X线检查如果未显示肺实质炎症浸润，仅能诊断急性气管支气管炎 鉴别肺炎与其他类似肺炎的疾病 肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 评估严重程度 确定病原体,11:23,27,评估肺炎严重程度,CURB65评分 意识障碍 BUN7mmol/L 呼吸频率30次/分 低血压（收缩压90mmHg或舒张压60mmHg） 年龄65岁 以上五项各1分 01分门诊治疗 2分以上需要住院 3分以上需要在ICU治疗,CURB-65评分 死亡率 0 0.7 1 2.1 2 9.2 3 14.5 4 40 5 57,Clinical Infectious Diseases 2007;44:S 27-72,11:23,28,评估肺炎严重程度,PSI（肺炎严重指数）评分 共有20个条目，每个条目设置的分数不同 总分按51、5170、7190、91130、130，分为IV级 III级可以门诊治疗，III级需要观察，IV级以上需要住院治疗 死亡危险分级 死亡率 I- II: 130 27.0%,Clinical Infectious Diseases 2007;44:S 27-72,11:23,29,人口学因素 年龄： 男 年龄 女 -10 住护理院 +10 伴随病 肿瘤 +30 肝病 +20 充血性心衰 +10 脑血管病 +10 肾病 +10,物理检查发现 精神状态改变 +20 R 30次/min +20 SBP 40C +15 P 125/min +10 实验室和X线发现 pH 30 mg/dl +20 Na 250 mg/dl +10 血细胞压积 30% +10 PaO2 60 mm Hg +10 胸腔积液 +10,PORT积分系统分组(IDSA),11:23,30,评估肺炎严重程度,CPIS评分标准 项目 (评分) 0 1 2 体温 36-38 38-39 39或36 WBC(109/L) 4-11 11-17 17或4 气管分泌物量和性状 少 中大 中大，脓性 氧合指数（PaO2/FiO2） 33 33 肺部侵润进展 无 少量 大（片）量 气管吸出物微生物培养 阴性 阳性,Singh N et al . Am J Respir Crit Care Med ,2000 ,162(2) :505511. Pugin J, et al. Am Rev Respir Dis, 1991, 143: 1121 - 1129.,11:23,31,评估肺炎严重程度,CPIS的临床价值 接受机械通气的ICU患者CPIS6分即可被诊断为肺炎 CPIS 6 分才需要使用抗生素治疗 持续评价CPIS可评估VAP患者的临床转归 与发病前3天相比，所有VAP患者发病时的CPIS显著升高 存活组患者VAP发病前3天及发病时的CPIS与死亡组相似，但在发病后的3天、5天及7天，存活组的CPIS显著低于死亡组,Thea de Jesus Chua and Thomas M. File Jr. Current Opinion in Infectious Diseases 2006, 19:185188,11:23,32,11:23,33,Clinical Infectious Diseases 2007;44:S 27-72,11:23,34,重症肺炎中国标准 意识障碍 呼吸频率 30次/分 PaO2 60 mm Hg PaO2/FiO2 300，需行机械通气治疗 血压 90/60 mm Hg 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 小时内病变扩大 50% 少尿：尿量 20 ml/h，或 80ml/48h， 或急性肾衰需透析治疗,11:23,35,确定病原体,痰 经纤维支气管镜或人工气道 PSB BAL PFNA 血和胸液培养,11:23,36,主要内容,肺炎的分类 肺炎的临床表现和诊断 肺炎的治疗,11:23,37,治疗 therapeutics,抗菌药物治疗 肺炎治疗的核心是合理应用抗菌药物 获得病原学诊断前，尽早(48h内)开始经验性抗菌治疗(注意先留取诊断标本) 在4872h后对病情再次评价 初始治疗有效则继续原方案治疗 获得特异性病原学诊断进行目标治疗 不应片面强调目标治疗贻误时机，也不应仅仅停留在经验性治疗水平 对治疗反应不佳的患者都应该努力确立特异性病原(因)学诊断，而不是盲目地频繁更换抗菌药物。,11:23,38,VAP-抗感染是否充分与CPIS,抗感染治疗充分,抗感染治疗不充分,抗感染治疗不充分,抗感染治疗充分,11:23,39,IDSA/ATS主张：5天,或热退后4872h，且CAP相关的不稳定征象不超过1项（生命体征、氧合指标、能否口服药物） ERS表示：适宜疗程尚未明确，通常710天，短程治疗是否安全尚不清楚。胞内菌至少14天 JRS提出标准：体温正常；WBC正常；CRP降低最高值的30以下；影像学明显改善。免疫功能正常者符合3条即停药；免疫功能异常或有基础疾病者符合3条后4天。执行时要考虑尽量缩短,CAP抗菌药物的疗程,11:23,40,治疗 therapeutics,支持疗法和对症处理 并发症的处理 感染性休克 血容量 血管活性药物 控制感染 激素 水电解质酸碱平衡 改善心功能 肺外感染 胸腔积液 心包炎 脑膜炎 关节炎,11:23,41,CAP的处理流程,考虑CAP病人,胸片,决定是否住院,住院治疗,门诊治疗,痰液检查,痰涂片（选择性）,经验性用药,快速诊断检查无提示,革兰氏染色或其他快速诊断检查提示可能的病原体,随后的病原体检查 (痰、血等) ，转入针对性治疗,依据提示和经验综合考虑用药,经验性用药,经验治疗,无痰,11:23,42,疑诊HAP、VAP或HCAP,采集下呼吸道标本行细菌培养（定量或半定量培养）及显微镜检查,除非临床很少怀疑肺炎诊断或者下呼吸道标本的显微镜检查呈阴性， 应立即开始经验性抗生素治疗,治疗后第2或第3天：检查细菌培养结果并评价临床反应 （体温.WBC.胸部-线.氧合状况.脓痰血液动力学变化及器官功能）,在48-72小时出现临床改善与否,否,是,培养,培养,培养,培养,寻找其它病原体, 并发症，其它诊断 或肺外感染,调整抗菌治疗， 寻找其它致病菌 并发症， 其它诊断或肺外感染,考虑停用抗生素,降阶梯使用抗生素， 对一些病人进行 7-8天的抗生素治疗 并再次评估,疑诊HAP，VAP和HCAP的处理策略,11:23,43,Activity of antibiotics,TIME -,DE