内分泌疾病的生物化学诊断课件

第十五章 内分泌疾病的生物化学诊断,下一页,第一课件网网站 ,,第一节,概述,第二节,第三节,第四节,第五节,第六节,下丘脑垂体内分泌功能紊乱的临床生物化学,甲状腺功能紊乱的临床生物化学,肾上腺功能紊乱的临床生物化学,性激素紊乱的临床生物化学,激素检测方法及注意事项,,第一节 概 述,一、内分泌调控,二、激素化学本质与分类,三、内分泌疾病常用生物化学检测方法及价值,返回,,内分泌控制,返回,,激素化学本质与分类,肽及 蛋白类,类固醇类,氨基酸 衍生物类,脂肪酸 衍生物类,下丘脑激素 垂体激素 心肌激素 胃肠激素,肾上腺 皮质激素 性激素,前列腺素,甲状腺激素 肾上腺 髓质激素,返回,,内分泌疾病常用生物 化学检测方法及价值,内分泌腺激素调节的特异性 生理过程及生物化学标志物检测,直接测定体液中某激素 或其代谢物水平,动态功能试验,其他,下一页,返回,,某些非内分泌组织肿瘤细胞可大量分泌异源性激素（ectovic hormne），产生异源性激素综合征，在内分泌病中占相当比例。但异源性激素分泌，具有不受前述了丘脑-垂体-内分泌腺轴调控, 而呈“自主性”分泌的特点。这类肿瘤细胞组织和内分泌细胞，在胚胎发育上均起源于神经崎外胚层，统称为胺原摄取及脱羧细胞（APUD细胞）。肿瘤组织的 APUD细胞分化不完全，故有分泌异源性激素功能。内分泌干扰物又称环境激素，是广泛存在于食物链中的一大类环境污染物。随着环境污染的加重，由环境激素导致的内分泌紊乱日益增多，是近年来内分泌病发病率呈上升趋势的原因之一。,上一页,返回,,第二节 下丘脑垂体内分泌功能紊乱的临床生物化学,一、下丘脑垂体内分泌功能及调节,二、生长激素及胰岛素样生长因子,三、生长激素功能紊乱的生物化学诊断,四、催乳素瘤的生物化学诊断,返回,,一、下丘脑垂体内分泌功能及调节,（一）垂体分泌的激素,垂体位于颅底蝶鞍，由茎状垂体柄与下丘脑相连，组织学上可分为神经垂体和腺垂体，垂体分泌的激素相应分做神经垂体激素和腺垂体激素，这些激素均为肽或糖蛋白。,返回,下一页,,（二）下丘脑激素,下丘脑一些特化神经细胞可分泌多种控制腺垂体激素释放的调节性激素，这些分泌性神经细胞轴突组成结节漏斗束，终止于垂体柄，其周围有丰富的垂体门脉系统初级毛细血管网。借助垂体门脉系统，下丘脑分泌释放的调节激素，可直接输送至腺垂体迅速发挥作用。下丘脑调节激素均是多肽。,返回,下一页,上一页,,（三）下丘脑腺垂体激素分泌的调节,下丘脑腺垂体内分泌腺调节轴：,、长反馈调节,、短反馈调节,、超短反馈调节,返回,上一页,,二、生长激素及胰岛素样生长因子,（一）生长激素的化学、作用及分泌调节,、化学,、分泌调节,（二）生长激素依赖性胰岛素样生长因子,、作用,返回,,生长激素(STH)为含191个氨基酸残基、分子量约21.5kD的单链多肽激素，由腺垂体嗜酸细胞分泌。其化学结构与PRL及人胎盘绒毛分泌的泌乳素由腺垂体嗜酸细胞分泌。其化学结构与PRL及人胎盘绒毛分泌的泌乳素(hPL)相似，特别是与hPL同源性高达83%，三者间有一定交叉抗原性。血液中有数种分子量不同，但均有GH活性的异构体存在。,返回,,()促进骨能软骨细胞DNA、RNA合成，软骨细胞分裂增殖，蛋白粘多糖合成活跃，骨髓板增厚，身材长高。 ()GH广泛参与代谢调节，包括与促生长相适应的蛋白质同化作用； ()促进体脂水解，血游离脂肪酸升高并向肝脏转移； ()低浓度GH可降低血糖，但高浓度反升高血糖； ()GH还参与性发育调节。,返回,,(1)GH的分泌主要受下丘脑释放的GHRH和GHIH调控; (2)除CH及生长调节素可反馈性影响GHRH、GHIH释放外，多巴胺、5-羟色胺、精氨酸等氨基酸、中枢2受体激动剂以及剧烈运动、低血糖等，可作用于下丘脑、腺垂体或下丘脑以外的中枢神经系统，促性GH分泌; (3)GH的分泌呈脉冲式，并存在明显的昼夜节律，脉冲式分泌期外几无释放.,返回,,生长激素依赖性胰岛素样生长因子（IGF）即生长调节素（SM），曾称硫化因子。IGF为一族化学结构与胰岛素相近，有促进生长作用和一定胰岛素样作用的细胞因子。其中IGFI即SM-C是在GH作用下，主要在肝细胞也可在其他GH靶细胞合成的多肽,分子量约7.5kD。血液中的IGF-I几乎全部和IGF结合蛋白等血浆蛋白结合，其中80左右与IGF结合蛋白3（IGFBP-3）结合。现已肯定， GH的促生长作用需通过IGF-I介导，亦有认为GH的其他作用亦由IGF介导。,返回,,生长激素功能紊乱的生物化学诊断,生长激素功能紊乱,GH功能紊乱的 生物化学诊断,生长激素缺乏症,巨人症及肢端肥大症,血清(浆)IGF-1 及IGFBP-3测定,血浆(清)GH测定,动态功能试验,返回,,病因分类： 特发性GHD：约占70。原因不明,可能在胚胎期或围生期发生下丘脑或垂体损伤，导致GHRH、GH合成释放不足。大多伴其他垂体激素缺乏症。 遗传性GHD：以遗传性单一GH缺乏症多见，也有少数病人表现为包括GH在内的多种垂体激素缺乏症。近年还发现有个别病人为遗传性IGF生成障碍，其GH水平反升高。 继发性GHD：因下丘脑、垂体后天性病变、损伤或手术切除等所致。,返回,下一页,,临床表现： 躯体生长受阻，骨骼发育不全，性器官发育受阻及第二性征缺乏。若未伴发甲状腺功能减退，智力一般正常，有别于呆小症。患儿大多血糖偏低，若伴ACTH缺乏者更显著，甚至可发生低血糖昏迷或抽搐。,返回,,巨人症(gigantism)及肢端肥大症(acromegsly)均由GH过度分泌而致。 病因： 多为垂体腺瘤、腺癌或垂体嗜酸细胞异常增生而致。少数为异源性GHRH或GH综合征，见于胰腺瘤、胰岛细胞癌、类癌等。,返回,下一页,,临床表现： 单纯巨人症以身材异常高大、肌肉发达、性早熟为突出表现.同时存在高基础代谢率、高血糖、尿糖、糖耐量降低等一般实验室检查改变。但生长至最高峰后，各器官功能出现衰老样减退。 肢端肥大症者因生长发育已停止，GH的促骨细胞增殖作用表现为骨周生长，产生肢端肥大和特殊面容，全身各脏器肥大。亦有高血糖、糖耐量受损、高血钙、高脂血症等实验室检查改变。病情发展至高峰后，亦转入衰退期。 动脉粥样硬化及心衰为主要死因。,上一页,返回,,血浆GH参考值： 婴幼儿为 1540gL，2岁儿童约 4gL，4岁以上儿童及成人为05gL，女性略高于男性。 由于前述GH特有的主要以脉冲式分泌及半寿期仅20min的特点，在不能确定是否正好在脉冲式分泌期或脉冲式分泌后较长间隔后(血中GH已几乎全部被代谢)采血的情况下，GH水平再高或为零，均无多大价值。即便重复清晨单次采血， 或置人保留式采血导管，晚8点到凌晨8点每0.5或lh采血测定，GH水平仍高或低， 亦不能单凭GH测定做出GH功能紊乱的有关诊断。,返回,,方法： 推荐以免疫法检测血清（浆） IGF-1或IGF-BP-3，作为GH紊乱诊断的首选实验室检查项目。 参考值： IGF1 ：12岁为31160gL，1116岁为180800gL； IGFBP3：新生儿0.41.4 mgL，青春期达到 25mgL。,返回,下一页,,临床表现： IGF-1或IGFBP-3显著降低，应考虑GH缺乏症，异常升高则应考虑巨人症或肢端肥大症； IGF-1测定配合GH测定可直接诊断遗传性IGF生成障碍； 营养不良、严重肝功能损害及消耗性疾病可致IGFl、IGFBP-3降低，但对IGFBP-3影响较小。,返回,上一页,,（1）运动刺激试验： 可合作年龄儿童分别抽取空腹基础血及剧烈运动20min后20min左右的血样，比较血浆GH变化。由于剧烈运动及可能存在的低血糖均可刺激垂体迅速释放GH，正常儿童运动后 GH水平7gL。若运动后 GH3gL，应考虑为 GHD。运动后 GH介于 37gL之间为可疑，应进一步作其他刺激试验排除。,返回,下一页,,（2）药物刺激试验： 均是在清晨空腹卧床状态下，通过预置的保留式取血套管采集基础血后，用以下药物刺激GH释放。 胰岛素-低血糖试验：低血糖可刺激垂体释放GH、ACTH及PRL等、在静脉注射可产生全血血糖2.2 mmol/L的低血糖状态，正规胰岛素般0.10.15Ukg）后 2 h内，每0.5h采血一次； 其他药物刺激试验：L-多巴（促 CHRH释放）10m gkg一剂口服，或可乐定（促GHRH释放）150gm2体表面积一剂口服；或盐酸精氨酸（促垂体释放GH）0.5gkg在30min内静脉滴人。,返回,下一页,上一页,,上述药物使用后2h内每0.5h采血一次，测定比较用药前后血浆GH水平变化。判断标准同运动刺激试验，峰值除胰岛素。低血糖试验可推迟在2h出现外，均应在0.5h或lh出现。如果GH基础水平低，两项以上刺激试验峰浓度仍低于3g/L，始可做出GHD的诊断。但GH受体缺陷等导致的遗传性IGF-1缺乏者，临床表现为GHD，但GH水平多升高,刺激试验为正常人样反应，甚至更强,唯有通过IGF-1测定排除。,返回,下一页,上一页,,（3）抑制试验： 抽取基础血后，口服含100g（1.75g/kg）葡萄糖的浓糖水，再分别在30、60、90和120min采血，测定各血样GH。正常人服葡萄糖后最低血浆 GH2gL，或在基础水平的50以下。垂体腺瘤或异源性GH综合征所致巨人症或肢端肥大症者，因GH呈自主性分泌，不会被明显抑制。但严重肝、肾功能损害，以及治疗常并发的高血压、高血糖，使用了能刺激GH释放的降糖药或降压药可乐定、甲基多巴等时，可干扰本试验。宜停用上述药物1周后才进行。,返回,上一页,,催乳素瘤(prolactinoma)是功能性垂体腺瘤中最常见者。 临床表现： 好发于女性，多为微小腺瘤，以溢乳、闭经及不育为主要临床表现。男性则往往为大腺瘤，以性欲减退、阳萎及不育为主要症状。血清PRL显著升高为该类患者突出的实验室检查所见。,返回,下一页,第一课件网网站 ,,实验室检查： 方法： PRL多以免疫法检测 参考值： 男性20gL，非妊娠及哺乳期女性40gL，孕妇随孕期升高，可达400gL或更高。 诊断： 除孕妇外，血清PRL200 ugL者，应高度怀疑本病。,返回,下一页,上一页,,鉴别本病与功能性高催乳素血症： 可以TRH、氯丙嗪或甲氧氯普胺兴奋试验协助诊断.功能性高泌乳素血症者，上述兴奋试验可导致数倍升高； 本病患者因腺瘤分泌PRL呈自主性,故反应低下.,上一页,返回,,第三节 甲状腺功能紊乱的临床生物化学,三、甲状腺功能紊乱的生物化学诊断,一、甲状腺激素的生理、生物化学及分泌调节,二、甲状腺功能紊乱,返回,,（一）甲状腺激素的化学及生物合成,甲状腺激素为甲状腺素（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）的统称，二者均为酪氨酸含碘衍生物。,生物合成：,酪氨酸的碘化及缩合：活性破使核糖体上的甲状腺球蛋白酪氨酸残基碘化，生成一碘酪氨酸(MIT)或二碘酪氨酸（DIT）。过氧化酶催化下，1分子MIT与1分子DIT缩合成1分子T3，而2分子DIT缩合成1分子T4。,碘的摄取和活化： 甲状腺滤泡上皮细胞通过胞膜上的“碘泵”，主动摄取、浓集血浆中的。进入细胞中的I-在过氧化酶催化下，氧化为形式尚不清的活性碘。,下一页,返回,,（二）甲状腺激素的运输、代谢及分泌调节,、运输：,T3、T4,+,(99%以上),甲状腺素结合球蛋白(TBG),清蛋白,前清蛋白,仅有占血浆中总量0.10.3的T3和0.020.05的T4为游离的，只有游离T3、T4才能进入靶细胞发挥作用。,下一页,返回,上一页,,、代谢：主要为脱碘反应,T,肝、肾,脱碘酶,T3rT3,T3,rT3,二碘甲腺原氨酸,二碘甲腺原氨酸,返回,下一页,上一页,,分泌调节,高级中枢、应激等其他刺激,腺垂体,甲状腺,TRH,TSH,TSH,T3、T4,负反馈,下丘脑,负反馈,返回,下一页,上一页,,（三）甲状腺激素的生理生物化学功能,T3、T4与甲状腺素受体结合后可上调包括Na+,K+ATP酶在内的一些酶和蛋白质的表达，产生下列作用。,、营养物质代谢：促进能量代谢，增加氧耗和产热，提高基础代谢率,对糖代谢既促进糖的吸收和肝糖原分解，又促进组织细胞糖的有氧代谢。,对胆固醇代谢有重要的调节作用，可促进肝内合成胆固醇，而促进胆固醇代谢为胆汁酸的作用更强,生理浓度的甲状腺激素通过上述诱导酶等蛋白生成而呈正氮平衡；但过高的甲状腺激素反促进蛋白质尤其是肌蛋白分解，出现负氮平衡。,下一页,上一页,返回,,2. 骨骼、神经系统发育及正常功能维持 通过增强未成年者长骨骨化的增殖造骨及蛋白质同化作用，在生长发育上和生长激素呈协同作用。可促进中枢神经元树突、轴突发育，神经胶质增殖和髓鞘的形成。 对神经系统和长骨生长发育的影响，在胎儿期和新生儿期尤为重要。对成人尚有维持神经系统正常兴奋性的作用。 3. 其他作用 可产生类似肾上腺素受体激动样效应，加快心率、提高心肌收缩力、增加心肌氧耗和扩张外周血管等。,返回,上一页,,甲状腺功能亢进症简称甲亢。指各种原因所致甲状腺激素功能异常升高。以毒性弥漫性甲状腺肿伴甲亢即Graves病最常见，约占75，现已肯定为一种自身免疫性疾病；其次为腺瘤样甲状腺肿伴甲亢（近15）、亚急性或慢性淋巴细胞性甲状腺炎早期（近10），垂体肿瘤、甲状腺癌性甲亢、异源性TSH综合征均少见。,（一）甲状腺功能亢进症,下一页,返回,,临床症状： 多为前述甲状腺激素功能异常增强所致，包括 高代谢症候群：由于三大营养物质及能量代谢亢进，出现多食但消瘦，怕热多汗，基础代谢率升高,血浆胆固醇降低。严重者可因肌蛋白大量分解，发生肌萎缩、血及尿尿素、肌酐升高等。 神经系统兴奋性升高，烦躁易激动，肌颤。 心血管系统症状：心率加快，心输出量增多，收缩压升高和脉压差加大，严重时出现心律失常。 突眼症、甲状腺肿大。,下一页,返回,上一页,,甲状腺功能减退症简称甲减。为各种原因所致甲状腺激素功能异常低下。 、原发性甲减最常见：慢性或亚急性甲状腺炎中后期、甲状腺切除、抗甲亢药或放射性碘治疗过量、缺碘或高碘等原因，直接影响甲状腺合成和分泌T4、T3所致。 、其次继发性甲减：肿瘤、手术放疗等损伤下丘脑或垂体，TRH和（或）TSH释放不足所致。 、罕见：抗甲状腺激素抗体及遗传性甲状腺激素受体缺陷所致的甲减。,（二）甲状腺功能减退症,下一页,返回,上一页,,临床症状： 、呆小病：可见成人型表现，由于T3、T4对神经系统和骨骼生长发育的影响智力和体格均出现发育障碍的特征性症状，故称呆小病或克汀病。 、幼年型：视发病年龄而表现呆小病和成人型两型中不同程度的混合症状。 、成年型： 主要表现为甲状腺激素对三大营养物质和能量代谢调节、维持神经系统及心血管系统动能等作用减弱的各种症状。 特殊表现为粘液性水肿。,下一页,上一页,返回,,实验室检查： 约50病人出现轻中度贫血和血清谷丙转氨酶升高； 脑脊液蛋白常升高； 近80甲减者血清肌酸激酶（CK）主要是CK-MM同工酶显著升高，平均达正常上限的5倍，原因不明； 因甲状腺激素促胆固醇分解作用减弱，血浆胆固醇。甘油三酯及低密度脂蛋白多升高.,上一页,返回,,甲状腺功能紊乱的生物化学诊断,血清促甲状腺激素测定,血清甲状腺激素测定,血清甲状腺素结合球蛋白测定,甲状腺功能动态试验,自身抗体检测,其他检测项目,返回,,促甲状腺激素（TSH）为腺垂体合成和分泌的糖蛋白，分子量约30kD，由和两亚基组成，亚基为其功能亚基。 国内外均推荐以血清TSH测定作为甲状腺功能紊乱的首选筛查项目的原因： 作为下丘脑垂体甲状腺调节系统的主要调节激素，血中甲状腺激素水平的变化，可负反馈地导致血清TSH水平出现指数方上级的显著改变。因此，在反映甲状腺功能紊乱上，血清TSH是比甲状腺激素更敏感的指标； TSH不和血浆蛋白结合，其他干扰因素也比甲状腺激素测定少，更可靠； 全套甲状腺激素测定包括TT4、TT3、FT4和FT3，而TSH测定仅为单项。,下一页,返回,,取样时间,选用高质量试剂盒,其他应激状态的影响,方法：,下一页,上一页,返回,,临床意义： 升高： 常见于原发性甲减，若能同时检测到甲状腺激素水平低下，则可确诊； 其他少见的原因包括垂体肿瘤性甲亢及异源性TSH综合征（同时伴有甲状腺激素水平升高）； TSH及甲状腺激素水平均升高而患者却表现为甲减的临床症状，应考虑存在抗甲状腺激素自身抗体或甲状腺激素受体缺陷。 降低： 常见于各种原因所致的甲状腺性甲亢，此时应伴有甲状腺激素水平升高。 少见的原因为继发性甲减（同时出现甲状腺激素水平低下）。,下一页,上一页,返回,,其他： 由于TSH和促肾上腺皮质激素（ACTH）的反馈调节上存在一定程度交叉,故原发性肾上腺皮质功能亢进及使用 大剂量糖皮质激素药时，TSH释放减少；而原发性肾上腺皮功能低下时TSH水平可升高。此外，抑郁症及一些严重疾患可致TSH分泌减少.使用胺碘酮,钾盐、大剂量碘盐，可使TSH水平升高。,上一页,返回,,l. 血清TT4、TT3测定 因为T4、T3均有一定抗原性,和清蛋白结合后较易制备相应抗体,现在血清TT4、TT3测定均采用免疫法.根据标记物不同有多种商品试剂盒供选择.这类抗体可识别游离的以及和血浆清蛋白结合的T4、T3,但不能和与 TBG,前清蛋白结合的 T4、T3发生抗原抗体反应,所以需先加入 8-苯胺-l-萘磺酸（ANS）和巴比妥酸缓冲液，分别使和血浆TBG及前清蛋白结合的 T4、T3尽可能解离下，从而检测到真正 TT4、TT3浓度。,下一页,返回,,2.血清FT3、FT4测定 参考方法为平衡透析法。由于仅FT3、FT4可经透析膜进人透析液，血清透析1618h达平衡后，测定透析液中的T3、T4量，计算出血清浓度。但该法显然不适合临床常规检测用。现临床均用免疫法直接测定血清FT3、FT4与TT4、TT3测定不同之处在于： 使用的抗体为仅能与FT3或FT4发生免疫结合反应。 测定中不需将与血浆蛋白结合的T3、T4解离下。,下一页,返回,,根据检测步骤又可分做两类，均和上述标准参考方法有较高的可比性。,(1)一步法：广法使用仅与抗T3或T4抗体结合,而不和血浆蛋白结合的T3或T4类似物。,原理：,类似物标记法：,血清FT3、FT4,标记类似物,抗体,根据标记类似物结合率 而对FT3或FT4定量测定,标记抗体法：,血清FT3、FT4,T3、T4类似物,标记抗FT3或FT4抗体,根据标记抗体与类似物 质的结合率，或未结合 的游离标记抗体量，对 血清FT3或FT4定量,下一页,上一页,返回,,FT3、FT4,抗FT3、FT4抗体,标记T3或T4,()两步法：,根据T3或T4与包被 在反应池壁上的相 应抗体结合率，对 血清FT3或FT4定量,下一页,上一页,返回,,下一页,上一页,返回,参考值：,,临床意义：,血清TT4、TT3、FT3、FT4测定，对甲状腺功能紊乱的类型、病情评估、疗效监测上 均有重要价值，特别是和TSH检测联合应用，对绝大部分甲状腺功能紊乱的类型、病变部位均可做出诊断。,下一页,上一页,返回,,由于甲状腺激素高血浆蛋白结合率的特点，血浆蛋白特别是TBG浓度的改变（影响TBG水平的因素见TBG测定），将导致TT4、TT3水平产生相应的同向变化。此外 ，前已述及循环中的T3主要来自T4在外周组织脱碘 , 故使用胺碘酮等脱碘酶抑制剂、严重心、肝、肾功能损害， 可因干扰T4脱碘生成T3，出现血清TT4、 FT4升高，而TT3、FT3降低。T3/T4比值下降的分离现象。在上述情况下， TT4、TT3水平改变往往与甲状腺功能状态不符。如果出现临床表现为甲减，而TT4、TT3、FT3、FT4均升高，应警惕存在抗甲状腺激素自身抗体的可能。,下一页,上一页,返回,,在评估甲状腺功能上，直接代表可发挥甲状腺激素功能的血清FT3、 FT4浓度更有价值。特别是FT3水平，既不受T4在外周组织脱碘因素的影响，亦不受TBG结合蛋白浓度改变等的影响。随着 FT3、FT4检测方法的完善，血清 FT3、FT4已成为确诊甲状腺功能紊乱的常规指标。,上一页,返回,,血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）为肝细胞合成的一种球蛋白，由395个氨基酸残基和4条天冬酰胺联接的寡糖链构成，分子量约54kD。其基因定位于X染色体长臂，含 5个外显子。TBG为血液中甲状腺激素的主要结合蛋白，约70的T4和T3与其结合、 TBG浓度改变对TT4、TT3的影响十分显著，所以用免疫法测定其浓度，对TT4、TT3检测结果，尤其是与临床表现不相符合时的解释有重要意义。,下一页,返回,,参考值：220510 mmolL（1228 mgL）。 临床意义： .血清TBG升高见于孕妇、遗传性高TBG症、病毒性肝炎、急性间歇性卟啉病、使用雌激素或含雌激素的避孕药、奋乃静等药物者； .血清TBG降低见于使用雄激素等同化激素、糖皮质激素、苯妥因钠等药物，以及库欣综合征、肾病综合征、严重营养不良、肝功能衰竭及应激等； .因TBG基因某些位点缺失、错位导致的遗传性TBG缺乏症者，血清TBG极度减少，甚至可完全缺乏。,下一页,上一页,返回,,TT4（gL）TBG（mgL）： 3.14.5提示甲状腺功能正常； 0.22.0应考虑存在甲减； 7.614.8时则应考虑为甲亢。,上一页,返回,,1.TRH兴奋试验 TRH可迅速刺激腺垂体合成和释放贮存的TSH，因此分别测定静脉注射200400g（儿童按47gkg体重）TRH前及注射后0.5h（必要时可加测lh及1.5h）的血清TSH水平，可了解垂体TSH合成及贮备能力。,下一页,返回,,正常阳性反应判断标准为： 注射TRH后0.5h，男性血清TSH较基础水平（注射前）升高39mIU/L，女性升高412mIU/L； 升高值2 mIU/L为阴性反应，表明垂体无足够合成和贮存TSH功能； 升高值25 mIU/L，称强阳性反应，提示垂体合成和贮存TSH能力异常活跃； 阳性反应不在0.5h出现，而在lh或1.5h才出现，则称延迟反应，表明垂体本身无病变，但因长期缺乏足够TRH刺激，TSH贮存减少。,下一页,上一页,返回,,临床意义：,.甲状腺病变所致的甲亢者，在长期高水平甲状腺激素的负反馈抑制下，垂体无足够的TSH贮存、释放，甚至分泌TSH的组织萎缩，故TSH基础水平低，TRH兴奋试验阴性；,下一页,上一页,返回,,.而分泌异源性TSH的癌细胞则不受TRH影响而呈自主性分泌，故呈阴性反应； .原发性甲减因甲状腺激素对垂体分泌TSH的负反馈抑制减弱，垂体合成、贮存、分泌TSH功能活跃，TSH基础水平高，并且对TRH刺激呈强阳性反应； .而垂体病变所致的甲减,不但TSH基础水平低，并且TRH兴奋试验阴性，甚至用药前后完全无变化； .下丘脑性甲减虽然长期缺乏足够TRH作用，导致TSH基础水平低，但垂体本身无病变，低甲状腺激素水平对其负反馈抑制作用弱，故给予TRH刺激后，仍可出现延迟反应。,下一页,上一页,返回,,2.131I摄取试验及T3抑制试验 131I摄取试验是利用甲状腺主动摄取浓集碘的功能，给受试者一定剂量131I后，定时连续观察甲状腺区的放射性强度。以甲状腺摄取碘的速度(峰时间)和量(摄取率)，间接反映其合成分泌甲状腺激素的功能。T3抑制试验则是利用T3对下丘脑-腺垂体- 甲状腺调节轴的负反馈抑制作用，给受试者口服T3每次20g，每日3次，连续6天，分别进行用药前和用药后的131I摄取试验。,下一页,上一页,返回,,正常人和单纯性甲状腺肿、非甲亢性突眼症、高131I摄取率的缺碘者， 用药后131I摄取率将减少50以上； 而甲亢者因长期受高甲状腺激素水平影响， 外源性T3将不会显著抑制其131I摄取率50%。但本试验对甲亢者有诱发严重心脏反应的危险，应慎用。,上一页,返回,,1.TSH受体抗体 TSH受体抗体（TRAb）为一组抗甲状腺细胞膜上TSH受体的自身抗体，包括可产生TSH样作用的长效甲状腺刺激素（LATS）、甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI），亦包括拮抗 TSH作用或破坏TSH受体的TRAb。其中TSI既可保护LATS免遭血清中相应抗体中和，亦可与TSH受体结合发挥持久TSH样作用，在95的Graves病人中可检出，有助于Graves病诊断及预后评估。,下一页,返回,,2. 抗甲状腺微粒体抗体、抗甲状腺过氧化酶抗体、抗甲状球蛋白抗体 抗甲状腺微粒体抗体(TmAb)是甲状腺细胞浆中微粒体的自身抗体，抗甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)是甲状腺激素合成必需的过氧化酶的自身抗体，而抗甲状球蛋白抗体（TGAb）则是甲状腺滤泡胶质中甲状球蛋白的自身抗体。健康人尤其是老年人亦可检测出这3种抗体。在自身免疫性甲状腺病，如绝大多数慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）、部分原发性甲亢等患者，可出现显著升高。但非甲状腺自身免疫性病变，如型糖尿病、艾迪生病、恶性贫血等，亦可见轻中度升高。,下一页,上一页,返回,,3. 甲状腺激素抗体 甲状腺激素抗体（THAb）可结合循环中的T3、T4，干扰其发挥作用，并对以类似物法检测FT3和FT4造成干扰。血液中存在THAb者,临床往往表现为甲减，但血清TSH及甲状腺激素水平（特别是TT3、TT4）却升高。,上一页,返回,,在TBG及FT3和FT4检测未普及前，曾用甲状腺激素结合比值试验(THBR)来间接反映 TBG浓度.并根据THBRTT4= FT4I,THBRTT3=FT3I，计算游离T4指数(FT4I)和游离T3指数(FT3I)，间接代表FT3和FT4。现已少用。反T3(rT3)为外周脱碘的低活性代谢物；其消除慢，血清浓度高。有主张检测rT3水平，用于甲状腺功能紊乱诊断及疗效评价。,返回,,第四节 肾上腺功能紊乱的临床生物化学,一、肾上腺髓质激素及功能紊乱,二、肾上腺皮质的内分泌功能紊乱,三、肾上腺皮质功能紊乱,四、肾上腺皮质功能紊乱的临床生物化学诊断,返回,,（一）肾上腺髓质激素,肾上腺髓质是节后神经元特化为内分泌细胞（嗜铬细胞）的交感神经节。,不同的嗜铬细胞分别合成释放,肾上腺素,去甲肾上腺素,多巴胺,贮存于嗜铬细胞囊泡中，其分泌受交感神经兴奋性控制。具有交感神经兴奋样心血管作用及促进能量代谢、升高血糖等作用。被代谢灭活，或被去甲肾上腺素能神经摄取、贮存。,为神经递质，绝大部分又被神经元末梢及其囊泡主动重摄取、贮存。,儿茶分胺类,下一页,,酪氨酸,肾上腺素,去甲肾上腺素,羟化,多巴,DA,NE,E,脱羟,羟化,N甲基化,3甲氧基肾上腺素,3甲氧4羟杏仁酸,下一页,上一页,返回,,嗜铬细胞瘤是发生于嗜铬细胞组织的肿瘤，绝大多数为良性。肾上腺髓质为最好发部位，约占90。因过量的E 及NE释放入血，产生持续或阵发性高血压，并伴有血糖、血脂肪酸升高。,（二）嗜铬细胞瘤及其生物化学诊断,下一页,上一页,返回,第一课件网网站 ,,.血浆和尿中儿茶酚胺类及其代谢物测定 血液及尿中的E 几乎全部来自肾上腺髓质分泌。血浆和尿中儿茶酚胺类显著升高，无疑有助于嗜铬细胞瘤诊断。如果E 升高幅度超过NE，则支持肾上腺髓质嗜铬细胞瘤的诊断。,下一页,上一页,返回,,（1）血浆和尿E和NE荧光法测定：血浆常用可分别检测E和NE的乙烯二胺(EDA)法。尿液常用三羟基吲哚(THI)法检测24h尿游离儿茶酚胺总量。 （2）HPLC法检测血浆E和NE：多采用以氧化铝粗提取血浆中E和NE后，使用阳离子交换柱反相HPLC-电化学检测法测定。,下一页,上一页,返回,,参考值： 成人卧位血浆E为109437pmolL(2080pgml)，NE为0.6163.240nmol/L（104548pgml）；尿儿茶酚胺591nmol24h尿（100g24h尿）。,下一页,上一页,返回,,血浆和尿儿茶酚胺测定除受所用方法影响外，检测前受应激状态、氧化、药物影响更突出。 其他检测： 1.VMA； 2.尿中E和NE代谢物3甲氧肾上腺素和3甲氧去甲肾上腺素； 3.同位素酶法。,下一页,上一页,返回,,2. 动态功能试验 兴奋试验： 常用高血糖素激发试验。用药后血浆E和NE为用药前的3倍以上,则可诊断为嗜铬细胞瘤。特异性几乎为100，灵敏度为81。本法禁用于基础血压超过170100mmHg和伴有糖尿病者。 抑制试验：常用可乐定抑制试验。嗜铬细胞瘤性高血压者，血浆NE仅轻度减少。非嗜铬细胞瘤性高血压者，用药后血浆NE将降低50以上。但对主要分泌E的嗜铬细胞瘤，本试验有时可出现假阴性。,上一页,返回,,肾上腺皮质的内分泌功能紊乱,肾上腺皮质激素及类固醇激素的生物合成,糖皮质激素的运输及代谢,糖皮质激素的生理和生物化学功能,糖皮质激素分泌的调节,返回,,肾上腺皮质可分泌以下三类激素： 球状带分泌的盐皮质激素，主要是醛固酮和脱氧皮质醇； 束状带分泌的糖皮质激素（GC），主要是皮质醇及少量的皮质酮； 网状带分泌的性激素，如脱氢异雄酮、雄烯二酮及少量雌激素。,返回,下一页,,皮质类固醇与性腺分泌的其他性激素统称为类固醇激素。,返回,上一页,,.运输： 血液中的糖皮质激素（GC）主要为皮质醇及少量皮质酮。二者约75与血浆中的皮质醇转运蛋白，15与清蛋白可逆结合，少量以游离形式存在。 .代谢： GC主要在肝细胞中代谢。主要反应方式为C-3酮基及甾核环中双键被加氢还原， 生成多种氢化代谢物，以四氢皮质醇为主， 亦有少量二氢、六氢代谢物。另一重要途径是皮质醇的C11位脱氢生成无活性的皮质素，该反应为可逆的， 在调节皮质醇血浓度上有重要作用。,下一页,返回,,甲状腺激素可促进皮质素生成。,代谢物,少量原型GC,葡萄糖醛酸硫酸根,酯化物,尿,排出,胆汁,粪,上一页,返回,,.调节糖、蛋白质、脂肪代谢 促进糖原异生，增加肝糖原和肌糖原含量； 抑制除脑和心肌外的其他组织对葡萄糖的利用，从而升高血糖。 抑制蛋白质合成促进除肝脏外的多种器官组织蛋白质分解，从而升高血氨基酸及尿素。 可诱导四肢皮下组织脂肪酶表达，促进这些部位的脂肪分解，血脂肪酸升高，并使脂肪向心性重新分布。,返回,下一页,,2.水、电解质代谢 GC有弱的醛固酮样保钠排钾和血管升压素样作用及促尿钙排泄作用。 3.与其他激素的协同或拮抗作用 肾上腺素、高血糖素的作用，需同时存在一定浓度的GC时才能正常发挥，这种协同作用又称 GC的“允许作用”。而 GC尚可拮抗胰岛素、生长激素的作用。 4.参与应激反应 GC为体内主要的应激激素之一，任何应激状态都可使GC大量释放。,返回,上一页,,高级中枢、应激等其他刺激,腺垂体,CRH,ACTH,GC,下丘脑,甲状腺,下一页,返回,,GC为一主要应激激素，GC、甲状腺激素、生长激素等在负反馈调节上，存在一定交叉。生理情况下，ACTH和GC分泌存在明显的昼夜节律。峰值见于晨 68时，低谷在午夜 1012时。ACTH、均和促黑色细胞刺激素（7MSH）、-促脂解系（-LPH）等，来自同一含265个氨基酸残基的前体肽，称阿片皮质素原（POMC）。,上一页,返回,,肾上腺皮质功能亢进症（hyperadrenocorticism）又称库欣综合征，是各种原因致慢性GC分泌异常增多产生的症候群统称。 按病因分作： 垂体腺瘤及下丘脑一垂体功能紊乱，过量释放ACTH引起的继发性肾上腺皮质功能亢进症，又称库欣病，约占70。主要为不伴蝶鞍扩大的垂体微腺瘤，其病因定位诊断主要依靠临床生物化学检验。原发性肾上腺皮质肿瘤自主性地大量分泌GC所致者，约占2025。其中皮质腺瘤较腺癌多见。异源性ACTH或CRH综合征。前者多见于肺燕麦细胞癌，其次为胰岛细胞癌、胸腺癌等； 后者可见于肺癌、类癌等。异源性ACTH和CRH同样表现自主性分泌的特点。,下一页,返回,,临床表现： 向心性肥胖，高血压，骨质疏松，皮肤及肌肉因蛋白质大量分解而萎缩，并因此致皮下微血管显露呈对称性紫纹等。因同时伴有肾上腺皮质性激素（主要是雄激素）分泌增多，女性可见多毛、痤疮、月经失调，甚至男性化.库欣病及异源性ACTH、CRH综合征者，因ACTH和-MSH等分子数大量释放，出现皮肤色素沉着。,上一页,下一页,返回,,实验室检查： 常规临床生物化学检查可见血糖升高，葡萄糖耐量降低，血Na升高，血K、Ca降低,甚至低钾性代谢性碱中毒的血气指标改变，血尿素、肌酐显著升高的负氮平衡表现。高浓度的GC还可影响造血功能，抑制免疫反应和炎症反应而易感染，实验室检查可见各种体液和细胞免疫功能检查指标低下，红细胞、血红蛋白、血小板及中性粒细胞均增多，而淋巴细胞和酸性粒细胞减少。,下一页,返回,上一页,,慢性肾上腺皮质功能减退症是指各种原因致肾上腺皮质分泌GC持续不足产生的综合征，较少见。 原发性：又称艾迪生病，是指自身免疫反应、结核等感染、转移性癌肿、手术切除等破坏肾上腺皮质，导致GC并常伴有盐皮质激素分泌不足而致病。 继发性：则是因肿瘤压迫或浸润、缺血、手术切除、放疗等破坏下丘脑、腺垂体，致CRH、ACTH释放不足；影响肾上腺皮质GC分泌而致。此时常为多内分泌腺功能减退，极少仅表现为肾上腺皮质功能减退。,（二）慢性肾上腺皮质功能减退症,下一页,返回,,临床表现： 可见全身各系统功能低下，原发性者由于低GC水平可负反馈地促进ACTH和等分子-MSH释放，故出现特征性皮肤粘膜色素沉着，可借此与继发性者鉴别。 实验室检查： 低血糖、低血钠、高血钾、高血钙等生物化学检查改变，以及红细胞、血红蛋白、血小板、中性粒细胞减少，淋巴细胞和酸性粒细胞增多等。,下一页,上一页,返回,,先天性肾上腺皮质增生症（CAH）为常染色体隐性遗传病 。 系由于肾上腺皮质激素合成中某些酶先天性缺陷 ， 肾上腺皮质激素合成受阻，分泌不足反馈性促进CRH及ACTH释放，后者刺激肾上腺皮质弥漫性增生。CAH多伴有肾上腺性激素分泌增多，表现为性征异常，故曾称为肾上腺性性变态综合征。,上一页,返回,,（一）血、尿、唾液中糖皮质激素及其代谢物测定,（二）血浆ATCH及N-POMC测定,（三）动态功能试验,返回,,.血清（浆）皮质醇测定 方法： 荧光法、毛细管电泳法、高效波相色谱、气相色谱、液（气）质联用及免疫法。 标本采集： 在清晨起床前插入留置取血导管至少 0.5h后，8时左右采血，检测其峰值。如需观察昼夜节律，可保留取血导管，在23时左右再次采血检测其谷值。 参考值： 晨8时为165.5441.6nmolL（60160gL），午夜为55.2165.6nmolL（2060gL），峰值与谷值之比2。,下一页,返回,,.尿、唾液游离皮质醇测定 唾液游离皮质醇（SCF）浓度可代表血浆游离皮质醇浓度；而测定24h尿游离皮质醇（24hUFC）排泄量， 可间接反映全天血浆游离皮质醇浓度的状态不用考虑昼夜节律波动.为排除24h尿收集不完全及肾小球滤过功能的影响，可同时检测尿肌酐，以UFCg 肌酐作为单位校正、唾液收集后宜迅速冷冻， 测定时解融离心，除去被冷冻沉淀的粘蛋白， 降低唾液粘度以便准确取样测定。,下一页,上一页,返回,,参考值： 成人SFC参考值：晨8时为428nmolL （1.410.lugL），午夜为26nmolL（0.72.2g）。成人24h UFC参考值。55248nmol24h（2090g24h）或3399gg肌酐，儿童年龄越小越低。,下一页,上一页,返回,,在肾上腺皮质分泌的GC中皮质醇约占90，因此，其血液浓度直接代表肾上腺皮质GC分泌功能, 也是肾上腺皮质功能有无及何种紊乱的可靠标志物、现主张以血清（浆）皮质醇水平及昼夜节律作为肾上腺皮质功能紊乱筛查的首选项目。从理论上讲，直接测定血液中能发挥作用的游离皮质醇浓度，更有价值。但由于皮质醇血浆蛋白结合率没有甲状腺激素那样高，再加之目前除繁杂的平衡透析免疫法外，尚无适合临床应用的血清（浆）游离皮质醇测定方法，故以唾液游离皮质醇或24hUFC来间接反映其水平。,下一页,上一页,返回,,肾上腺皮质功能亢进者：血皮质醇、SFC水平,尤其是午夜水平异常升高，昼夜节律消失（峰、谷值之比2）；24hUFC550nmol/24h。午夜血、唾液皮质醇水平及24hUFC更有意义； 肾上腺皮质功能减退者：血皮质醇、SFC水平,尤其是清晨水平显著降低，并常伴有24hUFC低下及昼夜节律消失。但24hUFC因GC分泌存在较大的天间变异,最好分别测定3日,综合考虑。清晨血及唾液皮质醇水平较可靠。单次24hUFC测定异常结果价值有限。,下一页,返回,,.尿17羟皮质类固醇、17酮皮质类固醇测定 17羟皮质类固醇（17OHCS）是C17上有羟基的所有类固醇物质总称。包括内源性及外源性两部分。内源性17OHCS主要为肾上腺皮质分泌的GC及其氢化代谢物，外源性17OHCS主要来自食物。,下一页,返回,,原理：,17-OHCS 17-KS,酸,水解,游离17-OHCS 游离17-KS,有机溶剂,提取,二羟丙酮侧链,酮亚甲基,盐酸莱肼,酸,黄色物质(410nm),二硝基苯,碱,红色物质(520nm),下一页,上一页,返回,,参考值： 成人男性24h尿17OHCS为21.334.5mol24h（7.712.5mg24h），女性为19.328.2mol24 h（7.010.2mg/24 h）；儿童低于成人，在青春期达成人水平。成人男性24h尿17-KS为28.561.8mol24h（8.217.8mg24h），女性为20.852.0mol24h（615mg/24h），儿童低于成人，青春期达成人水平。,下一页,上一页,返回,,尿24h17-OHCS及17-KS均受多种原因影响。与17-OHCS不同，女性内源性17-KS主要来源于肾上腺皮质分泌的性激素和GC，少量来自卵巢；而男性则约13来自睾丸。因此，仅青春期前女性可以尿17-KS反映肾上腺皮质内分泌功能。故在评估肾上腺皮质功能紊乱上，尿17-KS比17-OHCS特异性更差,但尿17-KS显著升高，并且不被地塞米松抑制，有助于肾上腺皮质腺瘤或腺癌的诊断。因为这两种情况,尤其是后者可产生大量17-KS类雄激素。,上一页,返回,,方法： 免疫法，其中用分别针对ACTH肽链C端和N端肽段的单克隆抗体的双抗夹心法，灵敏度和特异性高。 标本采集： 同测定儿茶酚胺要求，最好能分别收集清晨和午夜血样。,下一页,返回,,须特别注意的是，ACTH极易被玻璃器皿大量吸附，并且易被血液中的肽酶水解成无免疫活性的代谢物。因此推荐将血样采集于预加有抗凝剂的冰冻聚乙烯试管中，迅速低温离心分离血浆，尽快测