有机磷杀虫药中毒精要课件

有机磷杀虫药中毒,广州中医药大学第二临床医学院 急诊教研室 周 红教授 2011.4,WHO1972年报告，每年约有50万人发生急性农药中毒，5000人死亡 南京医学院第一附属医院统计，1979-1987年中毒病人533人：其中农药中毒267例，占50.09%；安眠药和抗精神失常药中毒者137例，占25.73%,有机磷农药种类,有机磷农药是使用最多的杀虫剂 它的种类较多，包括甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）、特普、敌百虫、乐果、马拉松（4049）、甲基对硫磷（甲基1605）、二甲硫吸磷、敌敌畏、甲基内吸磷（甲基1059）、 氧化乐果、久效磷等,病因,一.职业性中毒 主要原因是生产设备不够完善或生产管道发生故障，以及制造、包装、运输、保管时防护不严格，杀虫剂可通过皮肤、呼吸道吸收所致。 二.使用性中毒 常见的原因是配药或施药是，药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收，以及吸入空气中杀虫药所致。 三.生活性中毒 主要由于误服、自服，或摄入被杀虫药污染的水源和事物；也有误用有机磷农药灭蚤、治癣等原因引起中毒者。,中毒机制（一）抑制胆碱酯酶,失去分解乙酰胆碱能力，造成乙酰胆碱体内大量积聚 产生中枢神经系统和胆碱能神经兴奋，再由过度兴奋转入抑制,胆碱能神经分4种,乙酰胆碱为中枢神经细胞突触间及胆碱能神经的递质 胆碱能神经分4种 交感与副交感神经节前纤维 副交感神经节后纤维 部分交感神经接后纤维，如支配汗腺分泌及横纹肌血管舒张的神经 运动神经 有机磷杀虫药中毒时，上述神经功能紊乱，故出现一系列的症状和体征,机理毒蕈碱样作用,M受体即毒蕈碱样受体,兴奋副交感神经,抑制心血管，收缩平滑肌，增加腺体 分泌，收缩虹膜扩约肌及睫状肌,瞳孔缩小，心率变慢，大汗、流涎等,结合乙酰胆碱（Ach）,阿托品可阻断,临床常用胃肠 解痉和扩瞳药,N受体即烟碱样受体 分N1、N2两种,兴奋运动神经,肌肉震颤甚至痉挛,重度中毒 可致瘫痪、呼吸肌麻痹,兴奋自主神经节、 节前纤维、肾上腺髓质,释放肾上腺素、去甲肾上腺素,HR、BP、心律失常,中毒晚期可因血管运动神经麻痹而发生循环衰竭,N1受体,N2受体,结合Ach,机理烟碱样作用,机理中枢神经系统作用,有机磷农药中毒,抑制脑内ChE,脑内Ach升高,中枢神经系统细胞突触间冲动异常加快,先兴奋不安后抑制(意识模糊),中毒晚期可表现为呼吸中枢麻痹,临床表现,急性中毒发病时间与毒物种类、剂量和侵入途径密切相关 经皮肤吸收中毒，一般在接触26小时发病 口服中毒症状常在530min内发生 一旦中毒症状出现后，病情可迅速发展,一.毒蕈碱样症状 二.烟碱样症状 三.中枢神经系统症状,一.毒蕈碱样症状,这组症状出现最早 主要由于副交感神经末梢兴奋所致 与毒蕈碱中毒引起的症状相似 表现为脏器平滑肌兴奋及腺体、汗腺分泌增加 临床上可出现多汗、流泪、流涎、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、尿频、心跳减慢和瞳孔缩小 严重时有呼吸困难、紫绀、肺水肿,二.烟碱样症状,主要由于横纹肌和交感神经节功能异常所致，与烟碱样中毒引起的症状相似 骨骼肌兴奋，出现肌纤维震颤，常开始于眼睑、颜面、舌、四肢的小肌群，逐渐发展为肌肉跳动、牙关紧闭，甚至全身肌肉强直性痉挛 严重者可转为抑制，出现肌肉无力、瘫痪，最后可因呼吸肌麻痹而死亡 交感神经节兴奋，其节后交感神经末梢释放儿茶酚胺，使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常,三.中枢神经系统症状,中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头痛、头昏、言语不清、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷 也可出现中枢性呼吸衰竭,急性中毒可分为三级,轻度中毒 有头痛、头昏、恶心、呕吐、多汗、视力模糊、瞳孔缩小 中度中毒 除上述症状外，还有流涎、大汗淋漓、胸部压迫感、腹痛、腹泻、肌束震颤、供济失调、瞳孔明显缩小 重度中毒 昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿,最有助于诊断的有机磷中毒体征是,瞳孔缩小 肌肉震颤或痉挛 暂时性血压升高 流涎、多汗、口吐白沫 急性肺水肿,实验室诊断,血液中胆碱酯酶活性受抑制 血液中胆碱酯酶活性正常可排除有机磷中毒 轻度中毒 胆碱酯酶活性下降至正常值的5070 中度中毒 胆碱酯酶活性下降至正常值的3050 重度中毒 胆碱酯酶活性下降至常值的30以下,全血、血浆、红细胞胆碱酯酶活性 在急性有机磷农药中毒病程中的变化及意义 2001年 第10卷 第4期,53例治愈者各组各时刻全血、血浆、红细胞ChE较对照组显著降低(P0.01) 轻度和中、重度中毒组全血、血浆、红细胞ChE分别在中毒后12、24h降至最低，在中毒后24、48h已回升 轻度中毒组中毒后12h和中、重度组中毒后24h全血、红细胞ChE与中毒后6h比较差异非常显著(P0.01) 但与入院后即刻比较差异无显著性(P0.05) 三组血浆ChE在此三个时刻比较差异无显著性(P0.05) 3例死亡者全血、血浆、红细胞ChE在入院后即刻已明显降低 在治疗过程中大都继续降低或偶有一过性回升后又再次持续降低,急救原则,紧急心肺复苏：维持病人呼吸、循环 清除毒物：防止毒物继续吸收 应用解毒药：早期、足量、联合、重复 支持对症治疗: 吸痰、护肝、激素、脱水剂 必要时血液灌流和透析,治疗,体表受污染者立即脱离现场、脱去污染衣物，用清水或肥皂水清洗全身 眼部受污染者，迅速用2碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗十分钟，并用1阿托品滴眼,催吐（适用于神志清醒者）,机械性：饮300500ml清水，刺激咽部致呕吐； 药物性：藜芦6 防风10 瓜蒂（或明矾）6 水煎服,洗 胃,口服中毒者立即用清水或生理盐水，2NaHC03(敌百虫中毒忌用)，l5000高锰酸钾（硫代磷酸酯类忌用）反复洗胃 直至洗出液清晰无农药气味为止,洗胃术,导 泻,洗胃后将硫酸钠或硫酸镁30克冲水200毫升灌胃或20%甘露醇100ml导泻 不用油类泻剂 中药灌胃或灌肠：大承气汤加+绿豆甘草汤,解毒剂的应用,在清除毒物同时立即给予足量特效解毒剂 轻度中毒可单独使用阿托品或胆碱酯酶复能剂 中、重度中毒时两者并用、阿托品用量适当减少 对胆碱酯酶复能剂效果不佳者仍以阿托品为主,阿托品,能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统作用 消除和减轻毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状 兴奋呼吸中枢 阿托品不能拮抗有机磷中毒所致的烟碱样作用，不能消除神经，肌肉传导阻滞(特别是呼吸肌麻痹等)，也不能恢复胆碱酯酶活性,应用阿托品注意事项,（1）及时、足量给药 在急性有机磷中毒时要早期应用阿托品，且用量要足，但要防止过量 原则上剂量先大后小，间隔时间先短后长，用药要及早，撤药要缓慢，随症加减 托品化后即改为维持量 2448小时后停药观察,（2）反复给药,应在抢救的最初12小时内反复给药，至症状和体征消失或基本消失后(阿托品化)改为维持量 给药维持时间一般 轻度中毒1224小时 中度中毒2448小时 重度中毒48小时以上 个别病例用药时间维持数日甚至一周以上,(3)中度以上中毒病人，须与胆碱酯酶复能剂合用 (4)有机磷中毒所致的心动过速和肺水种仍然是应用阿托品的指征，但宜同时配合氧疗 (5)阿托品应用过程中应密切观察病情，防止过量中毒,主要毒性作用,抑制乙酰胆碱酯酶，使其失去水解乙酰胆碱的作用 导致乙酰胆碱积聚，引起中毒表现 毒蕈碱样症状、烟碱样症状和神经系统症状和体征,治疗 阿托品 解磷定,缓解烟碱症状 缓解毒蕈碱症状 缓解神经系统症状 恢复胆碱酯酶活力 ,阿托品化的表现 口干、皮肤干燥、肺部罗音消失、双瞳孔散大、心率100-120次/分 阿托品中毒的表现 阿托品化表现的基础上加上高热 阿托品主要经肾排泄 血浆半衰期2-5小时 5个半衰期后基本排泄完,胆碱酯酶复能剂,主要通过化学竞争作用，夺取磷酰化胆碱酯酶分子中的磷酰基 使被有机磷抑制的胆碱酯酶重新恢复活性,(1)氯磷定,用法 轻度中毒 02505克，肌注 必要时每2小时一次。 中度中毒 05075克，肌注或稀释后缓慢静脉注射，或静脉滴注 根据病情减量停药。 重度中毒 07510克稀释后缓慢静脉注射，必要时一小时后再给一剂 病情好转后延长给药时间或逐步停药,(2)解磷定,用法 1530毫克公斤体重，或0812克次，用注射用水稀释至2040毫升，每l2l小时缓慢静脉注射，或配成025溶液静脉滴注 与阿托品合用可减少阿托品的用量,使用胆碱酯酶复能剂注意事项,(1)复能剂对急性中毒应早期、足量使用，对已老化的酶则复能作用很差 一般应在中毒后24小时内用足量，用药应维持72小时左右 (2)不同复能剂对不同品种的有机磷农药中毒疗效也不同 (3)复能剂剂量过大会抑制胆碱酯酶的活性 以氯磷定计，一日内不超过8克为宜(04克解磷定相当于025克氯磷定) 必须稀释后缓慢注射，一般以静滴为宜,(4)复能剂遇碱不稳定，易水解成剧毒的氰化物，故忌与碱性药物配伍 (5)复能剂宜选用一种，不宜两种或三种同时使用，以免引起中毒 (6)复能剂与阿托品合用时疗效增强，二者应注意酌减剂量,中医病因病机,毒邪侵犯人体使气血阴阳失和，脏腑功能受损 辩证要点：实证 虚症,中医辨证论治,1、湿毒壅结肠胃：峻下湿毒，清解除肠承气绿豆汤 2、火热内扰阳明：清热通腹，养阴生津白虎汤 3、湿浊阻滞胸脘：理气建中，驱毒泄浊二陈汤合甘草绿豆汤 4、湿浊内淫脾胃：芳香化浊，和胃止呕藿香正气散,典型病案,患者女性，32岁。因口服农药“敌敌畏”50毫升后神志不清半小时入院 入院症见 口中蒜臭，反复涌吐白沫及清涎，肢端青灰，体冷汗出，面色灰白，手指震颤，神志不清 体格检查 T:36.5 ,P:110次/min，R：36次/min，BP：100/80mmHg 昏睡，瞳孔针尖样缩小，多汗流涎，肌纤维颤动，颈软，面色青灰，张口呼吸，口角见多量清涎夹有泡沫状白痰,胸廓对称，胸腹式呼吸，叩诊清音，双肺可闻及大量中小水泡音及痰鸣音，心率110次/min，肠鸣音活跃，四肢肌张力对称、稍低，舌质淡红，苔白腻，脉细数欲绝 实验室和其他检查 血常规 WBC 1.2109/L,NE 0.88,嗜酸粒细胞：0.05，LY 0.06,RBC 4.561012/L,Hb 138g/L,PLT 193109/L ChE 900U/L(30%正常值),诊断思路,西医诊断：急性有机磷农药中毒（重度） 明确有机磷中毒诊断：患者有毒物接触史，入院症见患者口中有大蒜样臭味，多汗流涎，并有瞳孔针尖样缩小，肌纤维颤动，ChE活性降低 患者昏睡，张口呼吸，双肺可闻及大量中小水泡音及痰鸣音 提示肺水肿合并脑水肿，结合实验室检查ChE活性30正常值 中医诊断：卒受药毒（湿毒壅结肠胃） 患者因“口服农药“敌敌畏”50ml后神志不清半小时”入院 症见：口中蒜臭，反复涌吐白沫及清涎，肢端青灰，体冷汗出，面色灰白，手指震颤，神志不清。故中医诊断为卒受药毒 综合分析，当属湿毒壅结肠胃之证,治疗思路,西医 最主要的抢救手段是早期、彻底洗胃，最主要的抢救药物是阿托品 早期应足量应用阿托品，以达到“阿托品化”，消除肺水肿，同时应用胆碱酯酶复能剂 治疗过程中要