课件：肠内营养的并发症.pptx

肠内营养的并发症,迈康智源（广州）医疗管理技术有限公司,肠内营养,采用口服或者管饲等途径经胃肠道提供代谢需要的能量及营养物质的营养治疗方式 肠内营养的几个要素 营养制剂 途径 胃肠道,营养制剂 分类： 要素型 非要素型 疾病特异型：糖尿病、肺病、肿瘤 组件型：以某类营养素为主的膳食以适合病人的特殊需要 输注肠内营养时还可能需考虑的因素： 剂型：液体、粉剂 脂肪 MCT 膳食纤维,如果肠道正常就应该使用,肠内营养途径,胃肠功能 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 -给予途径的艺术 如果有一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道 -给予途径与配方的完美结合,肠内营养的并发症 营养制剂 每个环节都可 途径 引起 胃肠道 相关并发症 并发症包括： 机械性并发症 胃肠道并发症 代谢并发症 感染并发症,机械性并发症 鼻翼部糜烂、溃疡、鼻窦炎等 导管断裂、堵塞、移位等 渗漏 内疝肠梗阻 穿孔 胰腺炎,鼻咽部损伤 常见原因： 喂养管粗而质硬，压迫鼻咽部，粘膜坏死 长期留置 长时间压迫太紧 应对措施： 细、软导管 局部口腔、鼻腔护理 PEG、空肠造口,机械性并发症,导管堵塞 常见原因： 导管因素：粗细、材质等 冲洗不够 药物相互作用 预防为主： 输注前后、中间每2-6h左右，30ml水脉冲式冲洗 喂养泵 饲管选择 减压：粗管，营养：细管 输注不同药物时，给药前后冲管，切忌混用肠内营养制剂 家属宣教,机械性并发症,导管堵塞 应对措施： Warm water 胰酶（pancreatic enzyme：75%） JPEN J Parenter Nutr.1990 MAr-Apr;14(2):198-200. 3. 可乐、苏打水、导丝 4. 换管（鼻饲管定期更换）,机械性并发症,导管移位 鼻肠管脱出进入胃内 PEG/J管移位 （PEG导管移位文献报道发生率在1.6-4.4%） ( Endoscopy，2001;33:241-244) (J Trauma,2002;52:26-32) 空肠管移位,机械性并发症,导管拔出困难 常见原因： 长期使用 扭结 嵌入胃肠粘膜 固定或缝合过紧 处理： 剪断后，远端由肠道排出 内镜取出,机械性并发症,导管渗漏,渗漏处理： 1.专业护理 2.干燥敷料 3.局部处理 4.理疗等,机械性并发症,肠梗阻1-2% 76岁，男性，偏瘫患者 Ann R Coll Surg Engl.2007 september;89(6):648 急性胰腺炎 6例 Jop.J Pancreas(Online) 2012 Jan 10;13(1):54-57,机械性并发症,机械性并发症,肿瘤种植转移 较为罕见 J Clin Gastroenterol，2003；37： J Laryngol Otol，1993；107:946-949 文献报道，共有29例头颈部肿瘤出现 JSLS.2005.Oct-Dec;9(4):466-471 种植转移可能原因： The direct implantation of tumor through instrumentation is the most likely explanation for metastasis Hematogenous seeding is also possibility JSLS.2005 Oct-Dec；9（4）：466-471,机械性并发症,PEG并发症 3-6% 腹膜炎（1.3%，J Gen Intern Med,1996） 出血（0-2.5%，Eur J Surg,1997） 误吸（0.3-1%，Ann Surg,1993） 胃瘫 切口感染，脓肿 血肿 穿孔 PEG感染并发症预测因素：1041例次 肿瘤、肝硬化、放疗,机械性并发症,输注连接错误标记非常重要 主要连接风险是把肠内营养输注到静脉中，导致病人的死亡。 避免使用输液器输注肠内营养 ASPEN指南： 如果重新连接，操作者应该顺着输注管道到根部，确保安全。（C） 标志应该用大的，粗的字体。例如：“警告！肠内营养专用，不是静脉。” （C） 避免购买能够与静脉接头匹配的肠内营养的输注管道，评估并且减少购买那种 修改后能够与静脉连接的肠内营养输注接头。（C） 排除任何与静脉能够连接的输注器。（C）,机械性并发症,输注连接错误标记非常重要 治标还是治本？,只有把肠内营养的输注管路设计成无法与静脉连接，才能从根本上避免 其他降低风险的因素，如不同颜色接头等，无法消除这一问题的发生,Practice guidelines can be categorized based on education,human factors,and purchasing strategies.A design that prevents cross-connections between and enteral products would prevent the problem；any other recommendation decreases risk but does not eliminate it。For example，color-coding entaral connetors（for which there is no current authorized standard color）simply alerts the clinician that this is not an connector，but does not prevent the misconnection.,胃肠道并发症,腹泻 便秘 饱胀感 腹部痉挛等,胃肠道并发症-腹泻,腹泻 肠内营养常见并发症 30% 严重腹泻能导致严重的水电紊乱 临床上常见的腹泻原因： 喂养速度过快 渗透压过高 温度过低 菌群紊乱,胃肠道并发症-腹泻,临床常见腹泻原因及应对措施： 喂养速度： 小量开始 耐受后逐步增量 长期使用胃肠道的患者，起始速度应更慢 喂养类型：从重力输注改为喂养泵输注 渗透压： 腹泻常见的原因 等渗 稀释,胃肠道并发症-腹泻,临床常见腹泻原因应对措施： 温度： 温度过低可能腹泻 使用加热棒 菌群紊乱： 大量抗生素使用 艰难梭菌 益生菌 去甲万古霉素注射液,胃肠道并发症-腹泻,临床常见腹泻原因及应对措施： 缺乏膳食纤维： 采用含膳食纤维肠内营养制剂 长时间禁食后，缓慢增加肠内营养中膳食纤维量 脂肪含量过高： 采用正常或低脂含量的膳食配方 乳糖不耐受 低白蛋白血症 采用高蛋白肠内营养配方 采用喂养泵进行持续喂养,胃肠道并发症-腹泻,临床常见腹泻原因及应对措施： 疾病相关原因： CD，UC：配方，泵 血糖控制不佳的糖尿病患者 优化血糖浓度 采用糖尿病配方 甲亢 基础疾病治疗 DF 低钠血症： 肠内营养配方中钠含量较低 每天在肠内营养中添加适量食盐 监测实验室指标,2019/4/23,27,可编辑,胃肠道并发症,临床常见腹泻原因及应对措施： 操作污染问题-ASPEN指南 肠内营养制剂的准备和管理，应该严格无菌操作（A） 未开封的制剂应该存放在避光、干燥、阴凉的环境下（B） 营养液开启后不使用应该立即冷藏，并且24小时后应该丢弃（B）,胃肠道并发症-便秘,便秘,胃肠道并发症-便秘,便秘常见原因： 液量不足 膳食纤维缺乏 胃肠动力不足 药物因素 疾病因素,胃肠道并发症-便秘,便秘常见原因应对措施： 液量不足 液体需要增加情况： -发热 -环境温度高 -持续呕吐 -服药（e.g.利尿剂） 液体平衡,胃肠道并发症-便秘,便秘常见原因应对措施： 膳食纤维缺乏 采用富含膳食纤维的配方 长时间禁食后或长期TPN配方，在开始实施肠内营养时建 议先采用低膳食纤维的肠内营养，然后再缓慢在肠内营养 中逐渐增加膳食纤维的含量 同时应关注配方中液体量的多少,胃肠道并发症-便秘,便秘常见原因应对措施： 胃肠动力不足 加用胃动力药 采用喂养泵 药物因素 镇痛药物：阿片类 应对措施 DF 喂养泵 液体充足 必要时泻药与促进胃动力药物,胃肠道并发症-饱胀感,10-20% 原因？,胃肠道并发症-饱胀感,容量超载 减低输注速率 减少总液体量 改用输注泵控制的连续管饲喂养 减少一次性入量，改成缓慢滴注 胃潴留 幽门后喂养：空肠管、PEG/J，NCJ 胃动力药 定时监测 间断停止 右侧体位利于胃内容物通过幽门,胃肠道并发症-饱胀感,其他原因 体位 1. 抬高床头30 2. 持续喂养过程中，或推注后保持 适当活动,胃肠道并发症-腹部痉挛,原 因？,胃肠道并发症-腹部痉挛,腹部痉挛 检查食物组成（e.g.乳糖，脂肪，纤维） 如有必要，予以更换 恢复后采用不含膳食纤维的EN 从小剂量膳食纤维开始 采用泵动力输注的连续喂养方式 降低渗透压（用水对EN进行稀释） 采用低分子量的饮食,胃肠道并发症-胃肠胀气,原 因？,胃肠道并发症-胃肠胀气,胃肠胀气 更换耐受不良的制剂 缓慢增加膳食纤维 尝试湿热压敷治疗 尝试（用茴香油）进行腹壁按摩治疗 胰酶,代谢性并发症,原 因？,代谢性并发症-水电解质紊乱,水电解质紊乱 液量不足 1. 发热、痰、腹泻等 2. 冲管的水 限制液量 1. 心衰患者 2. 高能量密度配方 3. 必要时利尿 钠 低钠血症 高钠血症 摄入不足，丢失过多 增加输入，检查配方渗透压,代谢性并发症-水电解质紊乱,水电解质紊乱 高血糖 1. 采用糖尿病型特殊配方 2. 喂养泵控制速度 3. 胰岛素 低蛋白血症 维生素缺乏 EAA缺乏 肝酶谱异常 再喂养综合征 长期消耗患者接受营养支持时出现的代谢改变 表现为磷、钾、镁、糖代谢异常、维生素缺乏、体液潴留等,代谢性并发症-水电解质紊乱,水电解质紊乱 高血糖 1. 采用糖尿病型特殊配方 2. 喂养泵控制速度 3. 胰岛素 低蛋白血症 维生素缺乏 EAA缺乏 肝酶谱异常 再喂养综合征 长期消耗患者接受营养支持时出现的代谢改变 表现为磷、钾、镁、糖代谢异常、维生素缺乏、体液潴留等,代谢性并发症-预防,预防 首先要纠正电解质失衡，再慢慢恢复循环容量，密切检测心脏衰竭的 表现 营养支持应从低剂量开始，循序渐进 密切监测水，电解质平衡及代谢反应 较大剂量维生素B1 补充磷、镁、钾制剂,感染性并发症,营养液 管道感染与维护 吸入性肺炎,原 因？,感染性并发症-误吸性肺炎,常见原因 吞咽困难 意识障碍 高龄 管道移位（幽门后变成胃内喂养