深圳学习汇报

深圳学习汇报,卢兴宏,内容丰富,周期前处理：PCOS林金芳、EMS朗景和、输卵管积水何柏松、姚书忠 周期中处理 ：促排方案个体化、ET影响因素 周期后处理 并发症问题：流产问题王琼 克隆及胚胎干细胞技术 胚胎植入机制研究,难治性PCOS不孕症的临床处理,林金芳教授 复旦大学附属妇产科医院,促排方案：,C.C 首选 FSH Gn+GnRh-a 二甲双胍 芳香化酶抑制剂来曲唑 卵巢打孔,C.C,成功关键： 监测卵巢反应 预测排卵发生 指导性生活,C.C,排卵时间： 停药后59天：7080 停药后1015天：1520 停药后1520天：510 指导患者停药后5天开始，隔天同方，至少2次/周,C.C,促排结局： 无排卵反应：3040 有反应未孕：3040 妊娠3040,C.C,C.C抵抗：采用C.C诱发排卵连续3个周期失败，称为“CC抵抗”或“耐CC” 原因：高LH、高T、IR、肥胖,C.C,高LH:多见于瘦型患者。对C.C或Gn反应亢进，释放过多LH，使循环中LH进一步升高，造成LF/FSH比例失调。轻度失调者，卵泡可发育，但因LH过高或LH峰早现而闭锁或LUF；中重度失调者抑制卵泡发育,C.C,高T 循环中高T：抑制下丘脑垂体对C.C的反应，导致C.C诱发排卵失败 卵巢局部：影响卵巢对Gn的反应性。从而使C.C激发的FSH无效,C.C,IR：IR引起胰岛细胞代偿性分泌，引起高胰岛素血症。循环中胰岛素升高促进肾上腺及卵巢分泌雄激素，使T升高。8090IR者用C.C无效,C.C,肥胖：存在IR、高T 同时瘦素水平升高，影响卵巢对Gn的反应,C.C,处理：降LH及T：OCP、PRG、GnRH-a、 降胰岛素：二甲双胍 降体重 Gn,C.C,未孕直接原因： LUF 宫颈或子宫内膜抗雌激素效应 无排卵反应,C.C,抗雌激素效应处理： 停C.C后补充雌激素，出现优势卵泡后逐渐加量 宫颈粘液差：来曲唑或IUI 子宫内膜差：来曲唑或FSH,双胍类降糖药，半衰期1.5h，在体内不与蛋白结合，大部以原型从尿中排除。对糖尿病患者可明显降低血糖，对正常人血糖无明显影响。 不良反应：乳酸性酸血症、酮血症、食欲下降、恶心、腹部不适、腹泻、低血糖 禁忌症:充血性心力衰竭，既往有乳酸性酸中毒，肝、肾功能不全，糖尿病并发酸中毒和急性感染禁用。,二甲双胍,药理作用：抑制小肠吸收葡萄糖；降低肝内葡萄糖的合成；增加外周组织对INS的敏感性 作用效果：降低空腹INS的反应浓度；升高SHBG水平，降低游离T水平；降低LH浓度；增加对C.C的敏感性,二甲双胍,二甲双胍,适应症： 存在IR 肥胖者 C.C抵抗 剂量5001500mg/天 与C.C联合使用 76,来曲唑,具有C.C样促排卵作用，加强雌激素负反馈 无C.C抗雌激素作用 改善卵巢对FSH反应性，可用于C.C耐药者 缺乏临床安全性研究,腹腔镜打孔,需关注LH、T、BMI等指标 LH高者效果低者 T高效果差 BMI高效果差：29 34,腹腔镜打孔,技术要求： 单极针：8mm2mm 4个孔 4秒 4mm深度 功率30-40瓦 孔间距：1cm，卵巢门附近禁忌，距卵巢系膜1cm以上,反复IVF失败合并输卵管积水,何柏松教授 香港大学玛丽医院妇产科,轻度腹腔镜手术可能有效 重度IVF-ET,输卵管积水降低IVF成功率，增加流产率 增加异位妊娠率 输卵管积水量多少是预后指标,机制： 胚胎毒性：对小鼠胚胎有影响。在人胚的实验中不支持 细胞因子错乱表达而致子宫内膜容受性下降 机械因素：宫腔内过多液体冲走胚胎,双侧输卵管切除术： 对于IVF效果肯定 预防性切除不影响卵巢反应性 有研究发现会降低卵巢反应性而对妊娠率无影响,其他处理：输卵管造口、输卵管夹闭、输卵管穿刺抽液 尚无科学证据显示可提高妊娠率,腹腔镜在不孕不育中的应用,姚书中教授 中山大学第一附属医院妇产科,指征：基本不孕检查无异常 轻微病变已纠正 强调越早越好，及时发现病变,手术时间： 月经干净后37天 怀疑子宫内膜异位症者：月经来潮时或来潮前夕,输卵管通畅度受损： 通畅： 输卵管近段阻塞：注射美兰后输卵管不胀，伞端无流出 输卵管远端堵塞：输卵管肿胀，无美兰流出 输卵管通而不畅：需大力推注方见美兰流出,盆腔粘连松解 伞端成型： 伞端造口：术后妊娠情况取决于输卵管粘膜情况： 输卵管吻合. 输卵管宫角植入： 输卵管宫角插管再通：宫腹腔镜联合，多用于间质部堵塞,腹腔镜对子宫内膜异位症的诊断及治疗 对要求生育患者尽量保留卵巢组织。囊肿剔除后，囊肿腔可予内缝合，或旷置创面。,术后预防粘连 药物 子宫悬吊 卵巢悬吊,PCOS 4个孔 4秒钟 40瓦,术后妊娠情况 巧囊：30 盆腔子宫内膜异位症：5060 输卵管堵塞：30 盆腔粘连：57,子宫内膜异位症与不孕症关系,郎景和 中国协和医科大学协和医院,子宫内膜异位症不育指数： 综合年龄、病史、病变程度及输卵管功能，较全面有效的评估内异症患者的生育能力。,表：子宫内膜异位症不育指数（ Endometriosis Fertility Inder，EFI),协和医院175例患者。EFI评分910分，术后三年累积妊娠率79， 4分，术后三年累积妊娠率10,对于内异症不孕患者，期待是不明智的，积极治疗值得推崇。 单纯药物治疗只能改善症状，不改善生育状况，复发率高 腹腔镜继辅助生殖技术是重要的,先行腹腔镜诊治，解除解剖学因素 内分泌调查，解除其它不孕因素 轻中度，期待半年并予指导，进而COH/AIH，不成功则予IVF/ET 重度患者，或予GnRH-a3个月，或直接予IVF-ET,强调积极治疗，期待不可取 GnRH-a治疗后或术后半年是受孕的黄金时期。 GnRH-a治疗23次失败者及时转IVF-ET 反复手术治疗不可取 治疗不孕应“速战速决”,辅助生殖技术与肿瘤发生的关系,魏丽惠 北京人民大学,不孕妇女是肿瘤发生的高危人群 不孕妇女由于持续排卵、高水平促性腺激素、基因异常，导致卵巢癌的发生高于正常人群 不孕妇女由于感染因素存在，宫颈癌的发生高于正常人群 荷兰Hamont等对IVF前对不孕妇女进行宫颈病变检查，发现HSIL为6.1，而普通人群为3.9。因此建议行IVF前常规进行各级细胞学检查,COH与卵巢肿瘤发生的关系： Whittemore发现不孕妇女使用助孕药物后患卵巢癌的风险较对照组大2.8倍，交界瘤的风险大4倍。 Rossing发现使用C.C12月明显增加卵巢癌及交接瘤的风险 近年来多篇报道认为ART并未增加卵巢癌的风险,荷兰Buis大样本研究：观察组18298（至少进行一次IVF），对照组6320（不孕，但未接受IVF）。乳腺癌及子宫内膜癌随访时间5.4年，乳腺癌并未发现增高，子宫内膜癌略增高，并分析与不孕症本身有关；卵巢癌随访11.3年，发现观察组卵巢癌及交界瘤高于对照组，表明IVF可能成为远期远期发生卵巢恶性肿瘤的高危因素,卵巢癌保留生育术后ID的使用： 大多不主张使用 近期有报道认为对于交界性肿瘤患者术后可予使用 Fortin进行多中心研究，30个病例，不孕治疗后随访时间为42个月，发现4例复发（部分卵巢切除），13例怀孕。认为早期交界性肿瘤患者，术后如发生不孕，使用ID是安全的。,IVF子代发生肿瘤的风险： 目前研究资料少 子代发生肿瘤与母亲本身相关，与IVF目前未发现明确的关系,卵巢低反应性和IVF-ET的结局的预测及处理,黄荷凤 浙江大学附属妇产科医院,卵巢低反应性： 目前缺乏统一标准 成熟卵泡数44支或日量4支,相关因素： 年龄：40岁明确因素；35岁潜在低反应 bFSH: 10IU/L，主要预测卵巢贮备数量，导致周期取消率高，获卵数少，可供移植卵子数少，不影响受精率和流产率,bFSH/bLH3，提示可能卵泡发育受损，示反应低下 bE2：升高早于bFSH，30pg/ml，示低反应。,抑制素B：窦卵泡直接分泌，卵巢储备下降时，其降低早于bFSH的改变。45pgml，卵巢反应差。 AMH：最早的指标。80pmolml B超：卵巢体积3立方厘米，平均直径2cm，基础卵泡（2-5mm）计数5个，卵巢间质血流速度峰值10cm/s,周期前预处理： GnRH-a OC 达英-35 其它：阿司匹林、孕激素,周期中处理： GnRH-a减量 Gn加量 GnRHant应用 短方案或超短方案 自然周期 辅助药物使用：生长激素、糖皮质激素、精氨酸、阿司匹林,实验室拯救： ICSI AH 不能改善临床妊娠率 供卵最后选择,促排方案的个体化,朱桂金教授 华中科技大学同济医院,根据卵巢储备的不同选择治疗方案 年龄、FSH水平、窦卵泡数目、卵巢大小、卵巢手术史、既往促排结果,不同促排方案,如何改善超排周期胚胎种植的环境,李蓉教授 北京大学深圳医院,子宫内膜增厚：月经第五天子宫内膜厚度7mm ET日子宫内膜厚度16mm，妊娠率明显降低 对于子宫内膜增厚或子宫内膜息肉患者在移植前12周进行内膜修整可提高妊娠率,IVM在ART中的应用技地位,陈子江教授 山东省立医院生殖医学中心,IVM：in vitro mature，体外成熟