课件：中高危患者全麻术中低血压防治策略--模板.ppt

中高危患者全麻术中 低血压防治策略,*医院 *,国际著名的摇滚乐之王麦克.杰克逊生命的最后十一小时会给我们以启示： 6月25日凌晨1时30分，他的私人医生穆里让杰克逊服用10mg克安定片，杰 克逊无法入睡；凌晨2时，穆里将2mg氯羟安定缓慢注射进杰克逊的静脉， 无效；凌晨3时，穆里为杰克逊注射了2mg咪唑安定，无效；凌晨5时，穆里 再次为杰克逊注射2mg氯羟安定，杰克逊仍睡不着； 7时30分，杰克逊再次 注射2mg咪唑安定，杰克逊仍醒着；10时40分，在“杰克逊再三要求”下，穆 里为其注射了利多卡因稀释的25mg丙泊酚，杰克逊最终入睡。10时50分， 已经在杰克逊床边坐了10min的穆里离开，前往洗手间；11时, 杰克逊停止 了呼吸， 穆里立即为其进行心脏复苏术，同时注射0.2mg安定类药拮抗 剂氟马西尼，最终未能挽救杰克逊的生命。,国际著名的摇滚乐之王麦克.杰克逊最后11小时,6月25日杰克逊生命的最后11小时 1:30 口服安定10mg，无法入睡 2:00 2mg氯羟基安定缓慢注射，无效 3:00 2mg咪唑安定注射，无效 5:00 2mg氯羟基安定注射，无效 7:30 再次注射2mg咪唑安定，无效 10:40 杰克逊“再三要求下”注射利多稀释的丙泊酚25mg 10:50 穆里10分钟后离开杰克逊，前往洗手间 11:00 杰克逊停止呼吸-穆里CPR-注射氟马西尼-死亡,给我们的启示,在这起事件中，穆里的思考出现了问题 当杰克逊无法入睡时，他频繁换药，而没有从剂量上思考，最后出现药物副作用的协同和叠加。 我们在临床麻醉中，有的医生表现类似，当神经阻滞麻醉（如臂丛阻滞）效果不好，麻醉医生给各种镇静及镇痛药，甚至包括丙泊酚及氯胺酮，就不直接改正规的全身麻醉，最终病人呼吸抑制而出现意外。 在复合全身麻醉中，术中用了很多种麻醉药，术后病人不醒，你不知道是那种药的问题。,思考：面对中、高危患者低血压态度？ 小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？,纲 要,术中低血压 目前低血压防治策略 甲氧明药理作用及临床应用,麻 醉,全 麻,心脏抑制,血管扩张血压下降,中枢抑制,椎管内麻醉,交感神经阻滞 血管扩张,迷走神经兴奋 心率不稳,全麻腰硬联合,诱导时血压过低,*庄心良、曾因明主编现代麻醉学，人民卫生出版社，2006.11，第3版 *Department of Anaesthesia, Cork University Hospital, Wilton, Ireland.Br J Anaesth 1998 Feb; 80(2):199-203.,麻醉低血压！,术中低血压,定义：（Intraoperative Hypotension） 是麻醉过程中最常见的并发症之一 到目前为止至少有50种以上的标准（血压相对值，绝对值） SBP80 mmHg或 MBP5560 mmHg,，或SBP或MBP减少2025% 以上（最常用）,ANESTHESIOLOGY 2007; 107:21320,全麻诱导后低血压的预测,荟萃分析： 4096例全身麻醉患者 诱导期低血压,影响因素,Statistically significant multivariate predictors of hypotension 010 min after anesthetic induction included:ASAIII-V, baseline MAP 70 mm Hg, age 50 yr, the use of propofol for induction of anesthesia, and increasing induction dosage of fentanyl. Anesthesia Analgesia , 2005,101(03):622-628,统计显示： 全麻诱导后010min发生低血压受多因素影响：ASAIII-V； age 50 yr,；MAP 70 mmHg; 丙泊酚；增加芬太尼剂量,全身麻醉诱导期,低血压更多发生在诱导期，约为9%左右 Reich 等1对4096例择期全麻的患者调查，发现9%的患者于全麻诱导后010min发生严重的低血压，且在诱导后510min发生率更高（MAP减少大于40%或MAP70mmHg） 诱导后低血压可延长麻醉后恢复室停留时间，增加死亡率 与无诱导期低血压的患者相比，死亡率分别为8.6%和13.3%（P0.02）1 特别是老年患者，其在麻醉诱导期血流动力学变化显著，有可能诱发广泛的并发症和意外2,1. Reich DL,Hossain S,Krol M, al. Predictors of hypotension after induction of general anesthesiaJ. Anesthesia Analgesia , 2005,101(03):622628 2.陈序,孙宏颖,刘敬臣. 七氟醚和异丙酚在老年人麻醉诱导插管时应激反应的观察J.微创医学,2008,3(5):530531,老年患者麻醉中低血压更常见,老年和体弱者自主神经功能失调较易受麻醉药影响，而导致低血压。 老年人心血管功能减退，心排出量降低导致低血压。 老年和体弱者血容量不足，术中出血渗血过多或脱水利尿过度，而至血容量不足，导致低血压。,冠心病患者,冠心病患者围术期循环动力学的管理原则：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血 心肌氧耗的影响因素：心肌收缩力；心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响；心率 围术期心率维持稳定，避免心率增快（体外循环前心率慢于70bpm,停机和术后心率不超过90bpm），有利于心肌氧的供需平衡 冠状动脉的血流量取决于冠状动脉的灌注压及心室的舒张时间 围术期的血压应维持较高水平，合并高血压者更应如此,腹部手术患者,腹部外科手术中的容量管理与术后转归中提到，越来越多的研究证据表明，围术期液体过量会导致并发症和死亡率的升高，审慎的液体治疗有助于改善则起伏不大手术的术后转 Nisanevich和Felsenstein等多中心随机对照，观察者盲法试验中，限制输液策略对择期腹内大手术的术后转归（包括胃肠道功能恢复、平均住院时间等）有益。“限制输液”原则为“丢失的液体必须补充而过量的液体应该避免”。,适量的液体联恰当血管活性药物，可减少肺水肿发生及避免心衰症状加重,术中低血压危害,可延长患者麻醉后恢复室停留时间，增加死亡率 与无诱导期低血压的患者相比，死亡率分别为8.6%和13.3%（P0.02）1 特别是老年患者，其在麻醉诱导期血流动力学变化显著，有可能诱发广泛的并发症和意外2 术中低血压与老年患者早期认知功能障碍的发生关系密切 可致患者围术期中风几率增加 是术后心肌缺血及梗死的重要影响因素之一 影响肝脏、肾脏移植后的预后 是患者术后一年生存率的独立影响因素,1. Reich DL,Hossain S,Krol M, al. Predictors of hypotension after induction of general anesthesiaJ. Anesthesia Analgesia , 2005,101(03):622628 2.陈序,孙宏颖,刘敬臣. 七氟醚和异丙酚在老年人麻醉诱导插管时应激反应的观察J.微创医学,2008,3(5):530531,思考？,如何降低 中、高危患者 低血压发生率？,目前低血压防治策略,目前采用的预防术中低血压方法,个性化麻醉方案：药物选择、麻醉深度控制、调整电解质等 术前急性血液稀释（preload）：晶体，胶体 术中补液（coload）：晶体，胶体，晶胶混合 术中使用升压药 诱导期预注升压药：麻黄碱、甲氧明,存在的问题,Oxygen Supply,Oxygen demand,快速输液：心脏前负荷，心衰、水肿。 麻醉深度：应激反应，血流动力学变化加剧。,Kluger MT. Ephedrine may predispose to arrhythmias in obstetric anaesthesia J. Anaesth Intensive Care ,2008,28:336 。 陆军,石学银.小剂量多巴胺的临床应用进展J.上海医学,2010,33(4):379381,麻黄素、多巴胺：加快心率，增加心肌氧耗量，可能引起心律失常1-2,有关容量治疗的研究,研究证实高张液体复苏所致循环动力学的改善是短暂的*,静脉输注晶体/ 胶体液的缺点 晶体液：短暂的血流动力学改善/外周水肿（蛋白稀释）/肺水肿（蛋白稀释增加肺动脉收缩压） 胶体液：费用贵/凝血病（右旋糖酐HES明胶）/肺水肿（毛细血管漏）/降低肾小球滤过率/渗透性利尿,PAUL G BARASH. Clinical Anesthesia. 2004,478. P：116117,容量治疗防治麻醉低血压存在不足！,血管活性药（肾上腺素受体激动剂） 是防治麻醉低血压可靠的方法,针对麻醉低血压机制用药 补充因交感抑制的递质不足的影响 直接作用于（心）血管的受体 (/) 有效调节血管张力，增加外周阻力提升血压,PAUL G BARASH. Clinical Anesthesia. 2004,478. P：624625,肾上腺素能受体的心血管作用,理想药物,麻醉药理学段世明主编，全国高等医药院校教材供麻醉学专业用,不同肾上腺素能受体激动剂作用特点,麻醉药理学段世明主编，全国高等医药院校教材供麻醉学专业用,1激动剂（甲氧明和去氧肾上腺素）,2011年，Thiele等在Pubmed通过限定methoxamine 和phenylephrine关键词，搜索英文发表的随机、对照人的试验研究，共搜到463篇文献 整理后，2011年8月在Anesth Analg杂志113期发表两篇综述,- Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 284-96 - Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 297-304,- Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011 ; 113(2): 297-304,1激动剂（甲氧明和去氧肾上腺素）,Alpha1-激动剂 生理学意义,- Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 284-96,1激动剂（甲氧明和去氧肾上腺素）,Alpha1-激动剂 临床应用意义,1激动剂被推荐为主动脉狭窄、Fllot四联症等流出道阻塞患者低血压和围产期孕产妇低血压的一线用药 1激动剂对增加颅脑损伤患者的脑血流灌注、改善蛛网膜下腔出血患者血管痉挛存在争议,- Thiele RH, et al. Anesth Analg. 2011; 113(2): 284-96 - Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 297-304,1激动剂（甲氧明和去氧肾上腺素）,去氧肾上腺素（苯肾、新福林）,去氧肾上腺素，半衰期短，约5min，需反复用药，升压迅猛，液体需要两次稀释 药理作用： 去氧肾上腺素能促进去甲肾上腺素的释放，注入体内10%的苯肾上腺素在体内可以释放4倍的注入的药量，因而能发生极其危险的高血压反应 去氧肾上腺素存在严重的副作用： 眼用苯肾上腺素除可以引起血压急剧升高外，还发现一些机理不清 的全身严重副作用 心肌梗塞：1978年Fraunfelder等人收集了用10%新福林点眼所引起的副作用共33例，其中有15例发生了心肌梗塞，其中11例死亡 肺栓塞、蛛网膜下腔出血、肺水肿,甲氧明：升压更温和平稳，且维持时间515min相对较长，更适合术中低血压，无需二次稀释，使用更方便,升压迅速 循环平稳可控 麻醉中支持、恢复和维持血压的理想用药,诺复康（盐酸甲氧明注射液） Methoxamine Hydrochloride Injection 国药准字H42021934,诺复康药效学,高选择性的1受体激动剂，直接收缩血管，迅速升压 不激动其他受体及中枢，不会产生复杂的心血管变化 剂量调整方便，升压迅速，术中循环平稳可控 不会引起胎儿酸血症 血压升高，反射性减缓心率，降低心肌氧耗，同时舒张期延长，增加冠脉血供，可纠正心律失常（主要是终止室上性心动过速发作）,诺复康药代动力学,人工合成，高度选择性的1受体激动剂 1 静脉注射后 1 分钟起效，作用维持 5 15分钟 肌肉注射后1520分钟起效，作用维持11.5小时,1.Department of Anesthesiology, Kyoto Prefectural University of Medicine, Japan Jpn J Physiol 1991; 41(4):577-88.,脊髓麻醉下经尿道前列腺切除术前给予甲氧明 对失血量和血液流变学参数的效应,方法：36名接受经尿道前列腺切除术患者 被随机分两组 甲氧明组患者麻醉前15分钟肌肉注射 10mg甲氧明 对照组不用缩血管药作用为对照 观察指标：心率、血压、出血量,Departments of Anaesthesia and Surgery, University College Hospital, Galway, Ireland. Br J Anaesth 1994 Nov; 73(5):624-7.,研究结果：失血,两组手术中失血量平均值（SEM）和校正失血量（表达为失血量(ml)/切除 前列腺重量(g)/切除时间(min)）,提高血流动力学稳定性,研究结论,术前肌注10mg甲氧明较空白对照组可显著减少失血量，并能改善血液动力学稳定性 给予-肾上腺素受体激动剂的体内实验理论上可导致前列腺组织周围静脉的收缩反应，减小其口径。甲氧明是一个拟交感神经激动剂独立促进肾上腺素受体 当甲氧明减弱脊麻的低血压效应时，其不会激发中枢神经系统或引起异常心率，这将使它值得在病人中进一步研究,Br J Anaesth 1994 Nov; 73(5):624-7,胶体预冲联合甲氧明静脉预注 对中高危患者全麻诱导后低血压临床疗效影响研究,针对中高危人群，甲氧明全麻诱导预注（丙泊酚+甲氧明0.03mg/kg充分混合）联合胶体预冲同单独使用胶体相比其血流动力学更加稳定，且能够很好的预防诱导期低血压的发生（13%，61%） 静脉预注甲氧明组血流动力学变化更加平稳，对循环的影响小 年龄50y及高血压病史是患者诱导期发生低血压的独立影响因素 应用甲氧明时注意其反射性心率减慢的发生，加用阿托品后均缓解,武汉协和医院 姚尚龙 武庆平,注射甲氧明预防剖宫产术患者 腰硬联合麻醉并发低血压的效果,甲氧明在提高动脉阻力，升高血压的同时，减少心肌氧耗，增加舒张期冠脉灌注及心肌供血 注射甲氧明可有效预防腰硬联合麻醉剖宫产术中并发的低血压，值得在临床上推广,武汉协和医院 姚尚龙 中华麻醉学杂志 2011年5月 第31卷第5期636-637,N=200,研究结论：,对冠状循环效应的研究,静注肾上腺素或甲氧明可升高主动脉收缩压，增加冠脉血流 肾上腺素导致心室内压力和氧气摄取增加，它也妨碍了53%的心内膜下血流，这样心内膜/心外膜比就从0.79降到0.48 甲氧明没有显著改变心室内压力、氧气摄取或冠脉血流分布。研究者推荐心肺复苏时使用单纯激动剂,W.B. Kouwenhoven, J.R. Jude and G.G. Knickerbocker, Closed-chest cardiac massage, J. Am. Med. Assoc., 173 (1960) 1064-1067,在非体外循环冠脉搭桥术中的应用,血压波动特点： 在容量负荷稳定的情况下，由于心脏形变导致短时间的血流动力学发生改变，多表现为血压下降、心率变化不明显。 对血流动力学的纠正目标： 血压适度升高，维持冠脉灌注，而心率不增加 常用受体激动药： 间羟胺、苯肾上腺素、甲氧明等 甲氧明无受体激动活性，对心率无影响，作用时长（5-15min）较合适,甲氧明临床应用体会,临床应用,应用体会,总 结,药理特点和临床研究证明： 迅速血压、稳定循环可控 作用温和、平稳持久 不影响中枢、心血管副作用少,甲氧明-麻醉中支持、恢复和维持血压的理想用药,临床应用范围,用于麻醉期间支持、恢复和维持血压 预防/治疗椎管内麻醉【特别是腰硬联合】所致低血压 剖宫产 骨科 预防/治疗中、高危人群全麻诱导期所致低血压 50岁中老年患者和体弱者 腹部手术 失血性或容量不足所致休克（辅助治疗） Off-bump CABG术 治疗室上性心动过速,不良反应及处理,【不良反应】大剂量偶可产生持续性血压过高，伴有头痛、心动过速、毛发竖立、恶心、呕吐等不良反应；异常出汗、尿急感为罕见； 【处理】出现血压过高时应立即用肾上腺素受体阻滞剂（如酚妥拉明）；心动过缓可用阿托品阻断,用法用量推荐,1支1ml:10mg的诺复康用生理盐水稀释20ml(0.5mg/ml) 全麻：推荐 12mg & 0.020.03mg/kg ，追