课件：选修肿瘤流行病学与病因学长征医院肿瘤科.ppt

肿瘤流行病学与病因学,长征医院肿瘤科 焦晓栋 ,第一节：肿瘤流行病学 Cancer Epidemiology,发生在人体的肿瘤一共有多少种？,有100多种癌症，身体的任何部位均可受到癌症的侵袭。,2005年，有760万人死于癌症，占全世界5800万死亡人口的13。,在所有癌症的死亡中，有70发生在中等收入和低收入国家。,就全世界而言，造成男性死亡的5种最常见癌症为肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌和食道癌。,在世界范围内，造成妇女死亡的5种最常见癌症为乳腺癌、肺癌、胃癌、结直肠癌和宫颈癌。,烟草使用是全世界癌症的单一最大可预防原因。,全世界有1/5的癌症是由慢性感染引起的，例如人类乳头瘤病毒引起宫颈癌和乙肝病毒引起肝癌。,如能及早发现和充分治疗，有1/3的癌症可以治愈。,如果应用目前关于疼痛控制和姑息治疗的知识，可帮助需要缓解疼痛的所有患者。,主要通过不使用烟草、健康饮食、身体活动和预防可造成癌症的感染，可预防40%的癌症。,世界恶性肿瘤新发病例1005.6万，其中肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌和肝癌分别占恶性肿瘤发病率的12.3%、10.4%、9.4%、8.7%和5.6%。,国际癌症研究中心2000年的数据表明,2000年世界恶性肿瘤发病情况,2000年世界恶性肿瘤死亡情况,恶性肿瘤死亡病 例621万，主要的 死因是肺癌、胃 癌和肝癌，分别 占恶性肿瘤死亡 率的17.8%、 10.4%和8.8%。,估计到2015年，全世界恶性肿瘤新病例将达1500万，死亡900万，其中2/3将发生在发展中国家。,无论在发达国家或发展中国家，5岁以上人口恶性肿瘤都是前三位死因之一。65岁前全球平均患癌风险为10%。,恶性肿瘤对人类生存是一大严重威胁,2000年世界癌症发病1,006万人，死亡621万人，现患2241万人。发病与死亡比10年前增长约22%。世界不同地区发病率明显不同，北美、澳大利亚/新西兰及西欧最高，西非最低。,世界癌症流行趋势,全球不同地区癌症发病率（1/105）比较,90年代初我国每年死于癌症病例数约130万，发病估计为160万，居死因第二位。癌症调整死亡率70年代为84.58/105，90年代为94.36/105，上升11.56%。,中国癌症流行趋势,1991-2000年我国部分地区主要癌症死亡率(1/105)变化,2001年我国死因顺位,资料来源：全国卫生统计年报,我国城市前5位死因的主要变化,资料来源：流行病学第四版及全国卫生统计年报,世界银行测算：1990年我国因癌症造成的经济损失高达1432.3亿元。2000年我国死亡140万，发病180万，每年用于癌症病人医疗费约800亿元，占卫生总费用20%，远高于其他慢性病的医疗药费。,中国癌症所致经济损失,是一门研究恶性肿瘤在人群中发生、发展和分布流行规律，流行原因和条件并采取相应对策和措施的一门学科。,一、肿瘤流行病学的概念,概 念,发生、发展和分布流行规律（what） 流行原因和条件 （why ） 制定预防和控制的学科（How） What why how （研究范畴）,W W W,人群，是社会天然实验室中居住的人群。,研究对象,掌握肿瘤病情信息和变动规律的基本来源： 发病和死亡登记报告 死亡回顾调查 患病调查 病理检查材料 临床病例统计,肿瘤的发病情况和分布规律,主要由病因、环境和宿主三方面的因素相互作用、相互制约所形成。,环境,宿主,病因,肿瘤流行的原因和条件,三级预防,一级预防病因学预防 二级预防早发现、早诊断、早治疗 三级预防治疗,肿瘤预防措施,消除或避免致癌因素 保护及改善环境 增强机体的抗癌能力 加强肿瘤早期诊断、筛查研究 易感人群发现与处理,肿瘤流行病学的研究特点,研究对象：群体，包括：临床显性肿瘤患者、隐性患者和癌前状态者。 研究方法：主要采用观察的研究方法 研究内容：宿主、病因与环境的直接、间接联系,发病率 患病率 死亡率 病死率,二、流行病学常用的指标,发病率,发病率某年该地新发病例数/某年该地平均暴露人口数100000/10万,患病率,时点患病率：某一时点新旧病例数/该时点人口数100000/10万 期间患病率：观察期间新旧病例数/同期平均人口数100000/10万,死亡率,死亡率某年该地死亡人数/某年该地平均人数100000/10万,病死率：某时期内因某病死亡人数/同时期患某病的人数100,病死率,计算题,2007年初，某村共有肿瘤患者25人，2007年至2008年，共有新诊断病例25人，全年因肿瘤死亡人数为10人，当年该村平均人口数为1000人，请计算该村当年的肿瘤发病率、患病率、死亡率、病死率。,分析性研究,主要类型,实验性研究,描述性研究,病例对照研究,队列研究,三、肿瘤流行病学研究的主要类型,描述性研究,描述恶性肿瘤在不同时间、空间和人群间的分布,是肿瘤研究的基础。,常见恶性肿瘤地区间发病差异,恶性肿瘤的分布呈现明显的城乡差别 2000年我国部分城市和农村的死亡率： 城市 农村 肺癌 42.1/10万 21.1/10万 肝癌 22.2/10万 26.1/10万 乳腺癌 4.3/10万 2.1/10万 胃癌等消化系统癌症通常农村高于城市,全球发达国家和发展中国家癌症发生率比较,一九九零年世界各国大肠癌的年龄分布,分析性研究,1、病例对照研究 是分析流行病学研究方法中最基本、最 重要的的研究类型之一，是验证病因假 说的重要工具，是一种由果及因的回顾 性研究方式。,基本原理,选择患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查他们发病前对某个（些）因素的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素的关系。,第一节 概述,暴露 研究对象曾经接触过某些因素，或具备某些特征，或处于某种状态，这些因素或状态即为暴露因素，它可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究变量。,病例对照研究原理示意图,调查方向：收集回顾性资料,比较 人数 暴露 疾病,病例,对照,+,+,a,c,b,d,第一节 基本原理,病例对照研究资料整理表,特 点,疾病发生后进行 分成病例组与对照组 暴露是由研究对象从现在对过去的回顾 由果推因 分析暴露与疾病的联系,第一节 概述,（ 年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用乙烯雌酚的关系）,实例,乙烯雌酚,阴道腺癌,研究背景,美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst在发现，19661969年收治7例阴道腺癌患者，均为15岁22岁女青年。通常阴道癌占女性生殖系统癌的2%，阴道腺癌仅占阴道癌的5%10%，非常罕见，而这7例全是腺癌；过去年龄均大于25岁，而这7例全在15岁22岁之间。,Herbst对阴道腺癌危险因素进行探索 7例病人加上另一个医院的例阴道腺癌患者作为病例组 每个病人配4个对照，共32个对照 调查员用标准调查表对病例、对照与她们的母亲进行了调查，发现病例组与对照组的母亲在怀孕期间是否服用乙烯雌酚差别明显。,研究步骤,合计,P0.001,母亲在怀孕期间是否服用乙烯雌酚,研究结果,在比较的因素中，只有三个因素有显著差别 母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗 (P0.00001) 母亲以前流产史(P0.01) 此次怀孕阴道出血史(P0.05) 因有后两个因素存在才使用己烯雌酚治疗 做出结论：母亲在妊娠早期服用己烯雌酚使她们在子宫中的女儿以后发生阴道腺癌的危险性增加,2、队列研究： 将特定人群按其是否暴露于某因素或按不同暴露水平分为n个群组或队列，追踪观察一定时间，比较两组或各组发病率或死亡率的差异，以检验该因素与某疾病有无因果联系及联系强度大小的一种观察性研究方法。,启东1973-1982年饮水类型与肝癌发病率（1/10万人年）,研究实例,二十世纪上半叶，英国，肺癌的死亡率与支气管炎、肺结核以及其他癌症不同，呈迅速上升趋势，但与烟草的消耗 量有平行关系 描述性研究 提供病因线索 Doll与 Hill于1948年 case-control study 初步验证 1951年 cohort study 研究对象：团体 对照：内对照 59600名医生，得到满意应答的40701名，其中男性34494，女6207名。此研究持续至1976年，共20余年，资料以男性为主做了多方面的分析。,各年龄组每年每1000人口肺癌死亡率与吸烟量的关系,可见吸烟者患肺癌的危险性远远高于不吸烟者，且呈 剂量效应关系,年龄 不吸烟 每日吸烟量 1-14 15-24 25+ 35-44 0.05（1） 0.07（1） 0.00 0.11（1） 45-54 0.00 0.31（3） 0.62（9） 0.75（8） 55-64 0.00 0.48（3） 2.31（20） 3.88（26） 65-74 0.00 2.69（9） 5.16（7） 6.48（14） 75+ 1.11（2） 2.68（6） 7.27（8） 16.33（8） 合计 0.07（3） 0.57（22） 1.39（54） 2.27（57）,实验性研究,肿瘤的实验流行病学研究，不但有助于干预或预防肿瘤的发生，而且能为肿瘤病因学研究提供有关危险因素或病因的进一步佐证。,近二、三十年来，我国已开展了一些肿瘤病因学干预研究，如在肝癌高发区大范围开展新生儿乙型肝炎疫苗免疫接种；在河南林县开展“食管癌营养干预试验”等。,健康报1999年11月3日报导，广西肝癌高发区实施乙型肝炎疫苗免疫方案10年后，儿童、青少年HBsAg+者由16降至1.5。肝癌的发病率明显下降。,为了考核和评价某一项可能有效的预防措施的效果，将措施实施于某一部分人，另一部分不实施或用安慰剂，然后对这两部分人群随访观察并比较随访结果。,第二节：肿瘤的病因学,1999年国际肿瘤研究所（IANC）公布了对833种化学物、混合物、物理和生物因素对人类致癌危险性评价结果。,确认人致癌物（carcinogenic to humans，1组）指流行病学调查已有明确证据表明对人有致癌性的理化物质或生产过程）的有75种。,可疑致癌物（probably carcinogenic to humans,2A组） 动物实验证据充分，但人群流行病学调查资料有限）有59种。,潜在致癌物（ possibly carcinogenic to humans，2B） 动物实验已获阳性结果，但人群中尚无资料表明对人有致癌性）有227种。,除少部分是以人们不自主方式接触外（如环境污染、病毒的垂直传播），多数是通过人们不良的生活行为方式而进入机体的。,一、恶性肿瘤的危险因素,1、行为生活方式 吸烟、饮酒 膳食、饮水 不良生活方式和习惯,卷烟烟雾中包括了3800多种已知化学物。包括尼古丁等生物碱，胺类，脂类，酚类，烷烃，醇类，多环芳烃，脂肪烃，杂环族化合物，羟基化合物，氮氧化合物，CO，重金属元素镍、铜、铬、外及有机农药等。,吸烟,据150多次流行病学调查报告均证实吸烟可致肺癌。吸烟与肺癌发病有剂量-反应关系。吸卷烟可提高肺癌死亡率10倍以上。吸烟又接触石棉、镍、铬、镉等由于协同作用以致肺癌发病率更高。,吸烟年龄越早，数量越多，发生肺癌的机会越大。吸卷烟除导致肺癌外还可导致口腔、咽、喉、食管、胰腺、膀胱等多种癌症。WHO估计， 15的癌症可归因于吸烟；每年全世界因吸烟导致癌症死亡有150万以上。,中美两国与吸烟有关的人类死亡原因比较,20 60癌症与膳食有关。有人估计，发达国家男性癌症 30 40，女性癌症60可能与饮食有关。美国癌症学会提出“美国每年50万癌症死亡者中约13是由于饮食不当引起的”。,膳食,膳食与癌症的关系 食物中含有致癌物或被致癌物污染； 食品生产、加工、保存与烹任过程受致癌物污染,亚硝胺前体（亚硝酸盐和二级胺）广泛存在于自然界，特别在植物亚硝酸盐很易由硝酸盐形成。过多使用硝酸盐肥料与土壤中缺钼易造成植物中硝酸盐的积累。蔬菜、水果储存过久易存在高浓度亚硝酸。,黄曲霉菌污染米、麦、高粱、玉米、花生、大豆，产生黄曲霉毒素（aflatoxins，AF）。其中B1致癌作用最强，在低剂量长时期作用下，几乎可使全部动物致癌。,食用色素中具致癌性的有二甲氨基偶氮苯（致肝、胆管、皮肤、膀胱癌）、邻氨基偶氯甲苯（致肝、肺、膀肤癌、肉瘤）、碱基菊橙（致肝癌、白血病、网状细胞肉瘤）等。,香料及调味剂中具致癌作用的有黄樟素（致肝、肺、食管癌）、单宁酸（致肝癌、肉瘤）及甘素等。,烟熏、炙烤及高温烹煮食物时 由于蛋白质热解，特别在烧焦的鱼、肉中可产生有致突变和致癌性的多环有机化合物（如多环芳烃、杂环胺）。,50g熏肠所含致癌物苯并（a）芘量相当于一包香烟烟雾中所含的量，或等于大工业中心居民在4一5昼夜期间所吸入污染空气中的数量。,油被连续和反复加热及添加到未加热的油中会促进致癌物及辅癌物生成。多次或长时间使用过热油脂都有引起恶性肿瘤的危险。,由于膳食的不平衡导致营养失调，从而失去了正常食物营养成分的保护作用。,营养缺乏时的间接致癌作用 食品粗糙、长期缺铁和营养不足时发生食管癌和胃癌危险性增加。饮食中硒浓度均与发生恶性肿瘤的危险性呈负相关。长期缺碘或碘过多与甲状腺癌发生有关。,过多营养的间接致癌作用 食物热能过高、纤维素过少，特别是脂肪总摄入量过高，可使乳腺癌、结肠癌、前列腺癌发病率增加。动物实验表明，高脂肪膳食又缺乏胆碱、叶酸、维生素B及蛋氨酸时，可增强各种化学致癌物的致癌性。,被污染的饮用水和含酒精饮料。 长期饮用含藻类毒素的宅沟水或井水，可致当地肝癌发病率显著升高。,过多饮用含酒精的饮料可以致癌。 过度摄入酒精本身可致癌。 一些酒精饮料在加工过程中被致癌物 （亚硝胺、多环芳烃、霉菌毒素）污染。 如黑啤酒含有多环芳烃。,WHO（1997）和美国癌症学会（1996）也确认酒精增加口腔、咽和食管等部位癌的危险性。 长期饮酒可形成肝硬化继而导致肝癌的发生。饮酒又吸烟者可增加某些恶性肿瘤的危险性。另外，饮酒与结肠直肠癌和乳腺癌发病可能相关。,有规律的体力活动可降低结肠癌发病危险性。从事强度较高的体力活动者结肠癌的危险度只有少活动者的60。,体力活动,体力活动降低结肠癌危险度的可能机制是缩短致癌物质在肠道的通过时间；改变内源性类固醇激素的代谢；以及对免疫系统可能产生有益效应。,2、环境理化因素 电离辐射 环境化合物,紫外线是引起人类皮肤癌的主要原因，电离辐射（X线、Y射线）可引起人类多种癌症，如白血病、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤、骨肉瘤、皮肤癌、肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、喉癌、脑瘤、神经母细胞瘤、肾脏细胞瘤及鼻窦癌等。,WHO估计，人类恶性肿瘤 80 90与环境因素有关，其中最主要的是环境中化学因素。环境中的化学致癌物可来自烟草、食品、药物、饮用水、以及工业、交通和生活污染。,国际肿瘤研究所（IARC）确认致癌物中，可诱发恶性肿瘤的药物有多种。,药物因素,咪唑硫嘌呤、环孢霉素、环磷酚胺、已烯雌酚、左旋苯丙氨酸氮芥、8-甲氧基补骨脂素（加长波紫外辐射）、绝经后的雌激素治疗、非甾族雌激素、甾族雄激素、复方口服避孕药、顺序型口服避孕药等。,大城市空气污染物，尤其是汽车尾气排出的苯丙芘与肺癌密切有关。约有10肺癌病例可由大气污染（包括与吸烟的联合作用）所引起。大气中苯丙芘含量每增加一个单位（0.1g/m3），肺癌死亡率将增加5。,空气污染物,职业肿瘤在全部恶性肿瘤中仅占2一8，男性较高。肺癌和膀胱癌受职业因素影响较大。澳大利亚资料显示，肿瘤是职业接触有害物质致死的第一位死因，占57。,职业因素,我国规定了八种职业性肿瘤 石棉所致肺癌、间皮瘤； 联苯胺所致膀胱癌； 苯所致白血病； 氯甲醚所致肺癌； 砷所致肺癌、皮肤癌； 氯乙烯所致肝血管肉瘤； 焦炉工肺癌； 铬酸盐制造工肺癌。,4氨基联苯、砷及砷化合物、石棉、苯、联苯胺、铍及铍化合物、N，N一双（2一氧乙基）2一萘胺、双氯甲醚与工业品氯甲甲醚、镉及镉化合物、铬（VI）化合物、环氧乙烷、萘胺、氧化乙烯、芥子气、镍及其化合物、氧及其衰变物、二氧化硅（结晶型）、页岩油、煤烟灰、含多环芳烃烟灰、强无机酸、含石棉纤维滑石粉、氯乙烯、煤焦油沥青、煤焦油。未处理和略处理的矿物油、木尘。,IARC确认职业性人致癌物的有：,确认致癌的生产过程有： 铝生产、靴鞋制造和修理、煤气制造、焦炭生产、家具制造、异丙醇制造、品红制造、油漆工、橡胶行业、含硫酸的强无机酸酸雾。,3、生物病因 乙肝病毒和丙型肝炎病毒是原发性肝细胞癌的原因； 幽门螺旋杆菌是胃癌的致病因子； 人乳头状瘤病毒16型和人乳头状瘤病毒18型是宫颈癌的致病因子。,可致人类肿瘤的还有EB病毒（Burkitt淋巴瘤、鼻咽癌）、人的 T细胞淋巴细胞病毒 型、人免疫缺陷病毒 型等。 在一定条件下病毒基因组可部分或全部整合到宿主细胞染色体中，引致细胞恶变。,4、机体因素 遗传易感性 精神因素 其他 个体的年龄、性别、先天情况、免疫、内分泌在癌症的发生中都有一定的意义。,独特的感情生活史、巨大的精神创伤以及 个体的性格特征与恶性肿瘤有一定关系。,二、 恶性肿瘤的预防策略与措施,恶性肿瘤的预防策略 恶性肿瘤的预防措施,恶性肿瘤的预防策略,坚持预防为主方针 加强恶性肿瘤监测,恶性肿瘤的预防措施,一级预防 戒烟 饮食营养 环境保护 职业防护 二级预防 癌症的筛检 警惕癌症的早期“危险信号” 三级预防,第一级预防 （一）加强防癌健康教育，改变不良生活行为方式，合理营养膳食 90以上肿瘤发病的危险度可用不良生活行为方式来解释。通过健康促进和健康教育，改变不良生活行为方式，是预防肿瘤的首要措施。,1首先应该是控烟。 2合理膳食和增加体力活动 通过合理膳食和体力活动来预防癌症是最为有效的措施。,(1)食物供应和进食 使人群食用营养丰富和多样化并以植物性食物为主的膳食；选择富含各种蔬菜和水果、豆类以及粗粮加工的含淀粉主食的植物性食物。,(2) 保持体重稳定 人群体质指数在成年期维持在BMI 2123，个体的 BMI维持在18.5一25；避免体重过低和超重，并限制成年期的体重增长在 5kg以内。,（3）坚持体力活动 如果职业性活动量较低或中等，每天快步走路或类似的运动1小时，并且每周至少参加1小时相对剧烈的活动。,（4）蔬菜和水果 鼓励全年吃多种蔬菜和水果，使之提供的量占总热能7以上。一年内每天吃不同品种的蔬菜和水果达400800g（豆类和富含淀粉类蔬菜和水果、以及富含淀粉块根茎类均不包含在内）。,（5）其它植物性食物 食用不同品种富含淀粉和蛋白质植物来源的食物，最好只进行粗加工，使之提供总能量4560。每天吃多种谷物。豆、根茎和块茎类达600800g；限制摄入精制糖。,（6）含酒精饮料 反对过度饮酒。男性应限制酒精的摄人量占总热能的5以下，女性限制在总热能的2.5以下。 （7）肉 红肉摄入量应占总热能10以下，在每天80g以下。最好选用鱼、禽或非家养动物肉替代红肉。,（8）总脂肪和油 总脂肪和油提供的能量占总能量的 1530。限制含脂肪多的食物，尤其是动物来源脂肪较多的食物。最好选用氧化程度最低的单不饱和的植物油。,（9）食盐和盐胞的食品 各种来源食盐的量，成人应少于6gd。限制食用盐腌食品和在烹调及餐桌上的用盐量。,（10）食品储藏 易腐败变质食品储藏时应尽量减少霉菌污染。不要食用容易被毒菌毒素污染而长期在室温储藏的食物。 （11）食品保藏 易腐败食物应该用冷藏和其它适当方法保藏。,（12）添加剂和残留物 对食品中的食品添加剂、农药和其它残留物水平监督管理，制定其安全限量并进行监测。 （13）食物制备 吃肉和鱼时，鼓励用较低温烹调。不吃烧焦食物。烹调肉和鱼时应避免肉汁烧焦。最好不食用在火焰上直接炙烤的肉和鱼、熏制和烟熏的肉。,3合理使用医药用品 切忌滥用药物及接触放射线，尤其是妊娠期妇女尽量不作诊断性照射，以防白血病、骨肉瘤、皮肤癌等癌症发生。消除职业致癌因素尤其对已经明确可以引起肿瘤物质的检测、控制与消除是预防职业性肿瘤的重要措施。,4加强劳动保护、环境保护和食品卫生等立法。 鉴定环境中的致、促癌剂。如加强各项卫生管理和卫生监督保护好动及生活环境，减少或消除环境中的致癌因素。,5疫苗接种，控制感染 对一些由生物因素如乙肝病毒引起的感染，可通过疫苗（如乙肝疫苗接种的方式预防，从而预防肿瘤的发生。,第二级预防 （一）无症状人群的早期筛检 1乳腺癌的筛检 30岁以上妇女应推行乳房自我检查，40岁以上妇女应每年做一次临床检查。应注意 30岁以后初孕、 12岁前月经初潮、50岁后绝经、肥胖症、高脂膳食者、有卵巢患病史及患子宫内膜炎等高危人群。,2宫颈癌的筛检 一切有性生活妇女均有发生宫颈癌的危险，妇女从有性生活开始起应 l3年进行一次宫颈脱落细胞涂片检查。,3结肠、直肠癌的筛检 40岁以上人群应每年进行一次肛门指检，50岁以上人群，特别是有家族肿瘤史