外科感染课件

外 科 感 染 surgical infections,概 论,一概 念： 需要手术治疗的感染性疾病和发生在 创伤或手术后的感染。约占外科疾病的1/3-1/2。 感染变迁：50-60年代G为主。70年代G为主。80年代混合感染为主。,外科感染的特点： （1）混合感染。 （2）局部症状突出。 （3）局部易引起组织坏死、化脓。,二 分 类,（一）按病菌种类和病变性质分两类： 1 非特异性感染nonspecific infection（一般感染或化脓感染）：有化脓性感染的共同特征。 常见致病菌： 葡萄球菌分泌的外毒素（溶血素、杀白细胞素和血浆凝固酶），感染的特点（局限性坏死），脓液稠厚、黄色、无臭味。,链球菌:分泌的外毒素（溶血素、透明质酸酶等），感染的特点（容易扩散），脓液稀薄、淡红色、量多。 大肠杆菌：存在于肠道（108/g ），内毒素致病，感染的特点（混合感染）。 绿脓杆菌：存在于肠道及皮肤，内毒素致病，脓液淡绿色、腥臭味，对多种抗生素不敏感。,类杆菌：为无芽胞G+专性厌氧菌，大肠内需氧：厌氧1:1000，有多种（脆弱类杆菌等），感染的特点（混合感染），脓液稠厚、粪臭味。普通培养无生长。,2 特异性感染specific infection： 由特殊致病菌引起，各有特殊的表现。结核病：致病因素是菌体的磷脂、糖脂、结核菌素等，不激发急性炎症，临床表现无疼痛、发热。 气性坏疽：梭状芽胞杆菌（厌氧菌）引起肌坏死及肌炎，多种外毒素及酶参与致病，临床特点是组织高度水肿及产气，炎症重。,（二） 按病程分： 1 急性3周。 2 亚急性3周-2月(多由急性迁延， 病菌毒力弱，耐药) 3 慢性2月。,（三）按发生条件分： 1 原发性感染和继发性感染。 2 外源性感染和内源性感染。 3 条件性感染： 4 二重感染：(难辨梭状芽胞杆菌伪膜性肠炎、白色念珠菌感染、真菌败血症) 。 5 医院内感染：病人住院期间的感染。日益受到重视，约为10%。,病原体致病因素与宿主防御机制,病菌的致病因素(数量及毒力) 毒力病原体形成内外毒素及入侵、穿透和繁殖的能力。 1 粘附因子以利入侵 2 夹膜抗拒吞噬 3 侵入的数量及增殖速率(伤口污染的细菌数105)引起感染。 4 产生病菌毒素有关(内、外毒素，胞外酶),宿主抗感染免疫,一 天然免疫 宿主屏障皮肤粘膜屏障、分泌抑菌物。 吞噬细胞(单核-巨噬细胞与中性粒细胞)与自然杀伤(NK)细胞。 补体：感染早期(还未形成抗体) 补体激活形成膜攻击复合物溶细胞作用。 抗体形成后，补体增强抗体溶解靶细胞的作用。 细胞因子：有利于抑制和清除细菌及病毒,2获得性免疫 细菌未被消灭启动特异性免疫反应。 巨噬细胞吞噬病原体水解成抗原分子释出胞外活化B细胞浆细胞抗体及细胞因子 (1抗体能综合抗原使之失去毒性；2抗体与抗原结合形成复合体，使补体活化杀伤病原体，或发挥调理作用，使病原体易被吞噬清除；3分泌型IgA能阻止病原体的粘附与入侵。) 活化T细胞直接杀灭病原体，介导抗病毒及抗胞内菌，促进抗体形成,（三）人体易感染的因素 1 局部因素： （1）皮肤粘膜屏障破坏。 (2) 留置血管或体腔的导管 （3）管道阻塞：乳腺炎、阑尾炎、胆道感染等。 (4) 异物与坏死组织 （5）局部组织血流障碍，丧失抗菌和修复能力。,2全身因素： 严重损伤、休克、 肝肾功能不良、糖尿病及营养不良。 长期使用皮质激素，放化疗及免疫抑制剂。 高龄及婴幼儿病人 先天性或获得性免疫缺陷(艾滋病)。,（二） 结 局 1 炎症好转痊愈 2 局部化脓：局部组织坏死脓肿切开 疤痕愈合. 3 炎症扩散： 致病菌的毒力超过了人体的抵抗 力，感染不能局限，向四周扩散，或进入淋巴及血液系统引起严重的全身感染。 4 转为慢性细菌大部分被消灭，炎症持续存在（形成溃疡、瘘、窦道）。,五 临床表现,1 局部症状： 红、肿、热、痛。 2 器官-系统功能障碍：,3 全身症状 轻无明显全身症状。 重发热、白细胞计数增高，严重的感染性休克 慢性营养不良、贫血、水肿及代谢紊乱。,六 诊 断,1 一般可根据临床表现诊断。 2 波动感是诊断脓肿的主要依据。 3 穿刺深部脓肿。 4 实验室检查(血常规、器官功能、涂片、 培养) 5 B超、X线和核素扫描及CT。 6 PCR扩增细菌DNA片断进行检测。,七 治 疗,原 则： 消除感染病因及毒性物质，增强人体的抗感染及修复能力。,（一）局部治疗： 1 制动、休息。 2 外用药：硫酸镁湿热敷，鱼石脂软膏外敷。 3 物理疗法（超短波及红外线治疗仪）。 4 手术治疗：切开引流（减压以减轻局部及全身症状，阻止感染继续扩散），病灶切除。,（二） 合理应用抗生素（重要措施） 适应症：较严重的无局限性感染和配合手术治疗。 药物选择：根据诊断，根据脓液的性状，细菌培养药敏试验，药物的抗菌谱。（先单一后联合，能用窄谱不用广谱，有效、价廉、副作用小，抗菌剂不能与抑菌剂联合使用、应用合理的剂量）。 抗菌药物的给药方法：,抗菌药物应用时间：体温正常，局部感染灶好转后3-4天停药；严重感染则在1-2周后停药。 预防性抗菌药物的应用：有可能污染的手术，手术前半小时给药一次，手术时间超4小时再给一次，术后48小时停药。 抗菌药物的联合应用：常用2种，一般不超过3种。 (抗菌药物不能取代外科基本原则),（三）支持及对症治疗 1 维持体液平衡 2 加强营养支持：高热量易消化食物，少量多次输鲜血，TPN。 3 感染性休克或多器官功能障碍者改善组织灌注与器官功能。 4 严重感染短期应用激素。 5 发热物理降温或药物降温。,皮肤和软组织的急性化脓性感染,一疖 furuncle (一) 概念：单个毛囊及其周围组织的急性化脓感染，致病菌主要是葡萄球菌，好发于毛囊及皮脂腺丰富的部位。 (二) 临床表现：初为红肿痛小硬节(范围约2cm)中央锥形隆起黄白色脓栓，触之有波动感引流后消退。,(三) 治疗 以局部治疗为主，一般不必全身应用抗生素。如有面部疖伴发热，可选用头孢二代及青霉素抗感染。 未成熟时外敷碘酊、鱼石脂软膏。有波动感切开引流。禁忌挤压，特别在危险三角区时，易引起化脓性海绵状静脉窦炎，死亡率高。,二 痈 carbuncle,概 念: 多个毛囊及其周围组织的急性化脓感染，致病菌以金葡菌为主，皮肤厚韧处，糖尿病人。 临床表现： 1 紫红色、隆起、质地坚韧、压痛的炎症浸润区逐渐扩大中央出现多个脓头中央皮肤坏死，溢出脓液呈“火山口”样改变 2 区域淋巴结肿大. 3 畏寒、发热、白细胞增高。,治 疗： 1 抗感染。 2 局部早期硫酸镁湿热敷、鱼石脂外敷。 3 波动感切开引流。注意事项：行“”切开，稍超过正常组织，深度达深筋膜，彻底清除坏死组织。,三 急性淋巴管炎,（一）管状淋巴管炎：由乙型溶血性链球菌或金葡菌引起，下肢常继发于足癣，在内侧表现为一条或多条“红线”，区域淋巴结肿大，严重的可引起化脓性淋巴结炎。 （二）网状淋巴管炎（丹毒）：由乙型溶血性链球菌引起，好发于颜面及下肢，临床表现：1皮肤片状红斑，周边稍隆起，压之退色。2区域淋巴结肿大。3畏寒、发热、头痛）,第三节 全身性外科感染,一 概 念 1 脓毒症sepsis：感染引起全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显改变的外科感染的总称。 2 菌血症bacteremia：脓毒症的一种，血培养检出病原菌。 (以前指一过性菌血症) 。 （已不用败血症、脓血症等名词）,二 病因 1 常继发于严重的局部感染（大面积烧伤、弥漫性腹膜炎、胆道感染）。 条件：(1)当致病菌数量大、毒力强。 (2) 局部病灶处理不当。 2 静脉导管感染：细菌不断进入血循环。,3 肠源性感染：严重创伤，肠粘膜屏障破坏，细菌移位。 4 原有抗感染能力降低的病人（老年人、婴儿、营养不良、长期用激素及抗癌治疗、糖尿病）。,三 临床表现（在原发感染的病程中） 1原发感染病灶的表现 2 起病急骤，寒战、高热可达40-41C。病情重，发展快。 3多器官功能不全表现：神志淡漠、烦躁、谵妄，呼吸急促、心率快，肝脾肿大、黄疸，尿中出现蛋白、管型和酮体。,4 白细胞计数可达20-30109L，可见核左移及中毒颗粒。 5 病情发展感染性休克及多器官功能衰竭。可出现转移性脓肿。,四 诊 断,1 原发病灶的表现。 2 全身炎症反应。 3 血细菌培养（应用抗生素前或寒战发作时）。,4 鉴别G或G脓毒症。 G脓毒症：主要是金葡菌，多见于骨关节感染、痈、急性蜂窝组织炎。外毒素使周围血管扩张，引起暖休克的表现（面色潮红、四肢温暖，少尿及血压下降出现晚）常出现转移性脓肿。,G脓毒症：常为绿脓杆菌、变形杆菌、大肠杆菌等引起，多见于胆道感染、腹腔内感染、大面积烧伤感染。内毒素引起周围血管收缩，引起的是冷休克的表现（四肢厥冷、发绀、少尿、休克出现早）。,真菌性脓毒症：常为白色念珠菌，多发生在长期大量应用广谱抗生素的基础上。临床表现与G脓毒症相似（高热、休克、神志淡漠、周围血象呈白血病样改变）。,五 治疗,原则：提高病人全身抵抗力和消灭细菌。 局部病灶的处理是关键 1 抗生素的应用：早期、大剂量、联合应用。 2 提高全身抵抗力：少量多次输鲜血，纠正水, 电解质及酸硷失衡， 3 高热量易消化食物。 4 对症治疗：物理降温，激素治疗。 5 保护受累器官的功能。,破 伤 风 Tetanus,一概念：是由破伤风梭菌侵入人体伤口，在局部生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。,二 病因 破伤风杆菌是一种G厌氧芽胞杆菌，存在广，对环境抗力强。 致病条件 : 经各种创口侵入。 细菌数量多、毒力强(污染率高，发病率只占污染率1%-2%。 3 局部缺氧。,三 发病机制 痉挛毒素（主要）：血与脊髓前角或脑干运动神经核突触小体相结合不能释放抑制性递质横纹肌收缩。 阻断脊髓对交感神经的抑制交感神经兴奋。,四 临床表现 1 潜伏期：6-12天，新生儿断脐后7 日，潜伏期越短，病情越严重。 2 前驱期：12-24小时，病人乏力、头痛、咬肌紧张酸胀、烦躁不安、类似于“感冒”。,3临床期（3-4周，1周后逐渐缓解） (1)全身横纹肌持续性收缩： 咬肌（张口困难、牙关紧闭）面部表情肌（苦笑面容）颈项肌（头后仰、颈项强直）背腹肌（不能弯腰）四肢肌（屈膝弯肘、半握拳）。,阵发性痉挛：在声光诱发下，典型表现“角弓反张”，每次发作数秒、数分。 病人神志清楚（不能表达），无高热。,五 并发症： 窒息、 肺部感染、 酸中毒、 循环衰竭。,六 诊断与鉴别诊断 1 外伤史临床表现 2 狂犬病：疯狗、猫咬伤史，吞咽肌抽搐 为主(不能下咽、流涎、水声或见水刺激咽肌痉挛。,六 预 防 1 自动免疫（类毒素）：注射“百白破”，基础三次，5-10年强化一次。 2 被动免疫（抗毒素）：TAT，6日后逐渐被清除。 3伤口处理，也是重要