急重症-烧伤休克的病理改变与液体复苏ppt课件.pptx

烧伤及烧伤性休克的液体治疗,烧伤及烧伤休克概述,01,液体复苏策略,02,液体选择,03,CONTENTS,目 录,什么是烧伤？,概念：由热力引起的组织损伤烧伤 （由电、化学物质所致的损伤，也属于烧伤范畴）,热力：火焰、热液、热蒸汽、热金属,组织：皮肤、皮下组织、粘膜等，甚至肌肉、 骨骼等深层组织,局部损伤： 全身损伤,损伤,1）脱水休克 2）全身感染 3）营养不良 4）多器官损伤,渗出、坏死,第一阶段,第二阶段,第三阶段,体液渗出,急性感染,创面修复,烧伤的临床过程,烧伤休克 由于剧烈疼痛和大量血浆液体外渗，导致有效循环血量下降，发生低血容量休克。 绝大多数为继发性休克，通常发生在烧伤后最初数小时或十多个小时。 成人烧伤面积超过20%，小儿超过10%，都可能发生休克。,血容量减少 毛细血管通透性改变 血浆渗透压降低加重血浆成分外渗 钠离子与水分同步丢失 创面水分蒸发导致血容量减少,烧伤休克的发生机制,毛细血管通透性改变,血浆渗透压降低加重血浆成分外渗,钠离子与水分同步丢失,创面水分蒸发导致血容量减少,研究表明： 正常皮肤水蒸发量为6.515.1ml/h/m2 烧伤后创面水蒸发量即刻升高，为65.210.36.515.1ml/h/m2，相当于正常量的10倍，且第一天平均达90.593.5ml/h/m2,热 力 损 伤,释放 血管 活性 物,毛细血 管通 透性,小面积,大面积 （15%),体液渗出， 局部组织 水肿,局部组织 渗出、 水肿,全身组织、 内脏的渗出 和全身水肿,有 效 循 环 血 量 急 剧 减 少,低 血 容 量 性 休 克,口渴、 尿量减少,烦躁不安,心率增快 呼吸浅快,末梢循环 不良,烧伤休克的病理生理图, 有效循环容量减少（慢性、持续） 心室舒张期充盈压降低 心排量减少 组织缺血缺氧 器官功能障碍,烧伤休克早期液体治疗至关重要！,烧伤性低血容量性休克：,烧伤及烧伤休克概述,01,液体复苏策略,02,液体选择,03,CONTENTS,目 录,液体的两种观点,充分液体治疗 限制性液体治疗,限制性液体治疗,充分液体治疗,？,液体过量,容量不足,retrospective study,500 US hospitals,63,974 patients,液体过负荷增加住院费用和死亡率,Child DL, et al. ClinicoEconomics and Outcomes Research.2014(7):1-8.,延迟复苏对烧伤患者组织器官损伤严重,A 组：延迟复苏组， B 组：即时复苏组,石寒兵，延迟复苏对大面积烧伤患者内脏功能的影响. 2016(6),209-211.,目标导向的容量管理是发展趋势,容量管理的是一个逐步演进过程,Bellamy M. BJA 2006;97:755-7,早期围术期输液量普遍偏多，限制输液减少并发症 近期围术期输液量已经相对减少，进一步限制输液量优点不再突出，反可能有害,液体负荷与围术期并发症的关系,液体治疗的关键是目标导向，目标导向的前提是监测方法,补液过少,补液过多,低血容量导致重要脏器低灌注，引起并发症,肠道水肿、增加肺间质体液量，导致并发症,监测方法,目标导向容量治疗,无创循环检测指标,有创血流动力学 监测指标,相关实验室检测指标,液体治疗的监测方法,心率（HR）,无创血压（NIBP）,尿量、颈静脉充盈 度、四肢皮肤色泽和温度,脉搏血氧饱和度（SpO2）,中心静脉压 （CVP）,有创动脉血压（IABP）,肺动脉楔压（PAWP）,心脏每博量变异（SW）,动脉血气、电解 质、血糖、胃黏 膜Ph（pHi）及 血乳酸,血红蛋白（Hb） 和红细胞压积（Hct）,凝血功能,超声心动图,尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定,复苏目标(EGDT),CVP 812mmHg MAP 65mmHg 尿量0.5ml/kg/h ScvO270%或SvO265% 乳酸升高作为组织低灌注指标者，乳酸降至正常,EGDT在烧伤休克的应用1,34 extensively burned patients with (87.35.6)% of total surface area burned. 13 patients were treated with EGDT under PICCO monitoring, 21 patients were treated with conventional fluid management. MAP, ScvO2, PaO2/FiO2, blood lactic acid and urine volume, infusion volume (mL1% TBSA-1Kg-1), complications of over-resuscitation (hydrothorax or pulmonary edema), case rate of burn sepsis and fatality there existed significant difference between the two groups in parameters below: 1.Higher ScvO2 (%) after EGDT, 2. Higher PaO2/FiO2 after EGDT , 3. Lower mean infusion volume after EGDT, 4. Lower complications of over-resuscitation after EGDT; no statistical significance existed in parameters below: 1. MAP , 2. Urine volume, 3. Case of burn sepsis, 4. Case fatality. Results: patients with more than 80% of total surface area burned during burn shock phase could get better outcome from EGDT.,1. Chen Z H, Jin C D, Chen S, et al. The application of early goal directed therapy in patients during burn shock stageJ. International journal of burns and trauma, 2017, 7(3): 27.,EGDT在烧伤休克的应用1,1. Chen Z H, Jin C D, Chen S, et al. The application of early goal directed therapy in patients during burn shock stageJ. International journal of burns and trauma, 2017, 7(3): 27.,EGDT在烧伤休克的应用1,1. Chen Z H, Jin C D, Chen S, et al. The application of early goal directed therapy in patients during burn shock stageJ. International journal of burns and trauma, 2017, 7(3): 27.,快速充分的液体复苏,西南医院：烧伤犬2小时血浆减少5.5mlkg-1h-1，心排量下降30% 长海医院：伤后2小时血容量减少50% 三0四医院：离体肺叶吸入伤3小时血浆减少32.5% 渗出速率最快的时间段是伤后至2小时 伤后2-3小时是补液的金时间,快速充分的液体复苏,大面积烧伤来院后静脉推入液体10002000ml 伤后34h输入第一个24h计划量的30% 伤后8h输入计划量的60%65% 足够的补液量（血流动力学监测+补液公式计算） 恰当的补液成分 合适的补液速度,复苏原则,选择补液种类：根据HCT、CVP及血流动力学监测 掌握输液速度、考虑基础疾病 晶体为主，低蛋白者推荐白蛋白 适当通过胃肠道补充 记录出入量、监测CVP 容量反应性评估：无创、微创、有创,烧伤面积超过2025总体表面积(TBsA)者多伴发毛细血管通透性增加和血容量不足 其改变以伤后第一个24 h尤为明显 恰当液体复苏的目的是用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注 液体复苏不足会导致血流灌注减少，出现急性肾功能衰竭(ARF)，甚至死亡,1. Pham T N, Cancio L C, Gibran N S. American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitationJ. Journal of Burn Care & Research, 2008, 29(1): 257-266.,指南建议： 按体重和烧伤面积计算，烧伤超过20TBSA的成人和儿童均应进行规范化液体复苏治疗。 根据常用补液公式计算，伤后第一个24 h晶体液需要量为24 m1/kg/TBSA。 无论液体类型和需要量如何，都应将尿量滴定至成人0.51.0ml/kg/h或儿童1.01.5ml/kg/h。 对于烧伤患儿，除根据伤情计算补液量外，还应给予液体维持量。 对于I度烧伤、吸入性损伤和复苏延迟的患者，应该增加液体需要量。,选择意见： 烧伤后(尤其在伤后1224 h)添加胶体液可减少补液总量。 口服补液适用于中度烧伤且意识清者，该方法有待进一步验证。 高渗盐水(HSL)复苏由资深医师完成，同时密切监测血钠浓度，以防发生严重高钠血症。 补充大剂量维生素C能减少补液总量，该方法值得进一步研究。,烧伤及烧伤休克概述,01,液体复苏策略,02,液体选择,03,CONTENTS,目 录,生理盐水 林格氏液 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液,贺斯万汶 明胶 右旋糖酐,晶体,全血 红细胞 血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏常用液体,伤后早期有血液浓缩的问题，不宜输血； 开始复苏时宜尽快输入电解质、水分及血浆等胶体。 大面积严重烧伤需输血，伤后6-8h血浓缩减轻后再输全血。 病原体传播：HCV、HBV、 HIV,烧伤早期不宜输血,用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% 单纯扩容，严禁使用血浆制品 “卫生部输血指南”,白蛋白1,2012年6月2日，全军烧伤专业常务委员会部分委员就烧伤患者白蛋白使用的问题进行了深入研讨，达成共识,1.柴家科, 夏照帆, 胡大海,等. 烧伤患者白蛋白使用专家共识J. 解放军医学杂志, 2012, 37(10):925-925.,白蛋白1,一、烧伤休克期复苏 严重烧伤患者应早期联合使用晶体溶液与胶体溶液。 *胶体溶液应首选血浆； *如血浆来源不足，可用白蛋白代替(推荐使用5%等渗白蛋白，也可使用10%以上高渗白蛋白，老年和 小儿烧伤患者慎用高渗白蛋白)； *如血浆和白蛋白来源不足或存在应用禁忌，可适量选用非蛋白胶体溶液。 二、纠正烧伤后低蛋白血症 对需要营养支持的烧伤患者，白蛋白不应作为能量底物补充；对已经补充足够能量和营养底物但仍出 现低蛋白血症者，可使用白蛋白。 *血清白蛋白浓度低于30g/L应补充白蛋白，建议使用10%以上高渗白蛋白； *当血清白蛋白浓度达到35g/L以上时，应停止补充白蛋白。,1.柴家科, 夏照帆, 胡大海,等. 烧伤患者白蛋白使用专家共识J. 解放军医学杂志, 2012, 37(10):925-925.,胶体液复苏,在烧伤液体复苏中，关于胶体液的作用和胶体液的种类 存在很多争议。 有报道认为血浆、白蛋白、高分子质量的葡萄糖聚合物(如右旋糖酐和羟乙基淀粉)在烧伤液体复苏中有明显的疗效。 血浆蛋白抵消外向的流体静压，发挥维持血浆渗透压的作用。 烧伤复苏时补充大量的晶体液会降低血浆蛋白浓度，使液体向血管外迁移，加速水肿形成。从理论上讲，用胶体液(白蛋白或血浆)补充血浆蛋白能够减轻上述效应。 因此，Evans和美国陆军烧伤中心外科医师制定的公式把大量胶体液计算在内。 有学者主张用固定体积的晶体液(2L的LR)配合新鲜冷冻血浆(FFP)对患者进行液体复苏，滴定至患者产生足够的尿量，该方案显著降低了第一个24 h的补液总量。但输注异体血浆存在传播血源性传染病的危险，同时也可诱发急性肺损伤(ALl)。,胶体液复苏,放射性同位素实验显示，第一个24 h内血浆扩增与输注的液体类型无关，无论是晶体液还是胶体液。 烧伤后24 h毛细血管完整性已充分恢复，这时可以调节血管内渗透压。 I类研究证据显示，胶体对烧伤患者的疗效甚微(特别是在伤后第一个12 h使用)，胶体液还可能增加液体复苏后肺含水量。 多项前瞻性随机对照试验表明，采用白蛋白复苏对非烧伤患者没有明确疗效。 资料表明，伤后812 h组织水肿达到高峰。虽然毛细血管完整性暂时丧失，但是非烧伤组织滤过血浆蛋白的能力恢复很快。 用高分子物质提高胶体渗透压可以明显防止非烧伤组织水肿形成，但不能减轻烧伤创面的水肿。,胶体液复苏,一些临床医师采取了“中间路线”，即第一个24 h后半段输注胶体液。1992年Warden等报道，给烧伤面积40患者治疗时。常规在烧伤后第1724 h向LR中添加5白蛋白，这种做法在美国烧伤中心应用最为广泛。 尽管大多数的烧伤中心(78)使用Parkland公式复苏，但调查对象中多数均称在伤后的第一个24 h有时也用胶体液。 总之，复苏时添加胶体液可以降低液体总需要量,胶体与晶体,Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patientsJ. The Cochrane Library, 2013,Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patientsJ. The Cochrane Library, 2013,Albumin or plasma protein fraction - 24 trials reported data on mortality, including a total of 9920 patients. The pooled risk ratio (RR) was 1.01 (95% CI 0.93 to 1.10). Excluded the trial with poor-quality allocation concealment, pooled RR was 1.00 (95% CI 0.92 to 1.09). Hydroxyethyl starch - 25 trials compared hydroxyethyl starch with crystalloids and included 9147 patients. The pooled RR was 1.10 (95% CI 1.02 to 1.19). Modified gelatin - 11 trials compared modified gelatin with crystalloid and included 506 patients. The pooled RR was 0.91 (95% CI 0.49 to 1.72). (When the trials by Boldt et al were removed from the three preceding analyses, the results were unchanged.) Dextran - nine trials compared dextran with a crystalloid and included 834 patients. The pooled RR was 1.24 (95% CI 0.94 to 1.65). Colloids in hypertonic crystalloid compared to isotonic crystalloid Nine trials compared dextran in hypertonic crystalloid with isotonic crystalloid, including 1985 randomised participants. Pooled RR for mortality was 0.91 (95% CI 0.71 to 1.06).,Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patientsJ. The Cochrane Library, 2013,conclusions There is no evidence that resuscitation with colloids reduces the risk of death, compared to resuscitation with crystalloids, in patients with trauma, burns or following surgery. Furthermore, the use of hydroxyethyl starch might increase mortality. As colloids are not associated with an improvement in survival and are considerably more expensive than crystalloids.,Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patientsJ. The Cochrane Library, 2013,在烧伤等休克复苏中， 胶体液没有治疗优势，且价格更贵,HSL复苏,高渗能促进水分转移至血管内，进而扩充血容量，但它同时易引起细胞内缺水。 降低烧伤患者的补液量可以减轻四肢水肿，改善复苏阶段的呼吸功能。 高渗负荷还可通过渗透性利尿效应改善早期的尿量，这样或许会避免对患者复苏过度,HES should not be used for fluid replacement in critically ill patients or those with sepsis or burn injuries, ruled the European Medicines Agency (EMA) on 11 October after reviewing evidence showing increased risk of death or kidney injury. Potential risks should be minimised by using HES solutions for no more than 24 hours and monitoring the kidney function of patients for at least 90 days. The agencys pharmacovigilance assessment committee (EMA-PRAC) assessed information on the commonly used plasma substitutes including meta-analyses showing increased mortality and kidney injury in patients with sepsis and increased risk of kidney injury in critically ill patients after treatment with HES solutions.,1. Mayor, Susan. BMJ : British Medical Journal (Online); London 347 (Oct 14, 2013).,等渗盐与高渗盐溶液,Wade CE, Kramer GC, Grady JJ, et al. Efficacy of hypertonic 7.5% saline and 6% dextran-70 in treating trauma: a meta-analysis of controlled clinical studies. Surgery, 1997, 122: 609-616.,等渗盐与高渗盐溶液,Wade等观察到,高渗盐与等渗盐溶液组患者的实际存活率比较差异无统计学意义1,Wade CE, Kramer GC, Grady JJ, et al. Efficacy of hypertonic 7.5% saline and 6% dextran-70 in treating trauma: a meta-analysis of controlled clinical studies. Surgery, 1997, 122: 609-616.,HES与乳酸钠林格1,Results The trial was stopped early for safety reasons. Among 537 patients, at 28 days, there was no significant difference in the rate of death or the mean score for organ failure. HES therapy was associated with higher rates of acute renal failure and renal-replacement therapy than was Ringers lactate.,1. Brunkhorst F M, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsisJ. New England Journal of Medicine, 2008, 358(2): 125-139.,研究应用高渗晶胶复合液快速静脉补液对35%TBSA烧伤犬伤后早期休克的防治作用及对血流动力学的影响 结论：烧伤早期快速静脉补充高渗晶胶复合液, 在4 h内能够有效维持血流动力学指标稳定, 并减少组织渗出, 从而起到大大减少补液量、节约医疗资源、降低并发症、提高复苏疗效的作用, 适于危重烧伤早期院外现场急救,1. 郝岱峰, 柴家科, 胡泉,等. 高渗晶胶复合液静脉补液在犬烧伤早期防治休克疗效观察J. 中华损伤与修复杂志:电子版, 2010, 05(3):302-307.,讨论,胸腔内血容积(ITBV)由全心舒张末期容积(GEDV, 大约占ITBV的4 /5)和肺内血容积(PBV)组成, 与中心静脉压或肺动脉阻塞压相比, ITBV是心脏前负荷的敏感指标 血管外肺水(EVLW)即肺内所含水份, 可因左心衰竭、肺炎、脓毒症、中毒、烧伤等原因而增加。EVLW的增加是因为液体向组织间隙渗出增加, 可由血管内滤过压的升高(左心衰竭, 容量过多)或肺血管血浆蛋白通透性增加引起, 丢失到组织间隙的血浆蛋白所产生的胶体渗透压会将水份拉向组织间隙。,1. 郝岱峰, 柴家科, 胡泉,等. 高渗晶胶复合液静脉补液在犬烧伤早期防治休克疗效观察J. 中华损伤与修复杂志:电子版, 2010, 05(3):302-307.,讨论,高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液是一种高渗的胶体与晶体的混合物, 是针对休克病理生理状态治疗的液体。 晶体成分产生较高的晶体渗透压, 导致血浆中迅速但有时间限制的渗透压的升高。血清中钠离子浓度的增加使得血管内外以及细胞内外产生渗透压浓度梯度, 并由此而出现各间隙液体迅速的重新分布。 胶体成分则产生胶体渗透压, 增高血浆中的总渗透压, 一方面也可以使得血管外的液体沿渗透压梯度重新分布, 另一方面则延长重新分布的液体在血管中的滞留时间, 从而达到“小容量复苏”的目的。 合适的浓度比例是高渗液区别于等渗液的关键, 这一不同使高渗液的治疗作用明显。高渗液通过高渗的吸水作用,使微循环疏通, 阻断休克发生发展的根本环节, 也使机体由于高渗的吸水作用达到“主动扩容”的目的。,1. 郝岱峰, 柴家科, 胡泉,等. 高渗晶胶复合液静脉补液在犬烧伤早期防治休克疗效观察J. 中华损伤与修复杂志:电子版, 2010, 05(3):302-307.,醋酸林格氏液能更快速改善内脏缺氧,Katsunori Aoki ,et al. b u r n s ，3 6 ( 2 0 1 0 ) ：1 0 8 0 1 0 8 5,前瞻性研究: 20例烧伤面积(TBSA) 30%患者早期液体复苏比较， 观察组：醋酸林格氏液，对照组：乳酸林格氏液,与乳酸林格液相比，醋酸林格液能降低严重烧伤病人SOFA评分,Jochen Gille, et al. Burns. 2014 Aug;40(5):871-80.,复苏安全性观察实验： Ringers acetate n=40 Ringers lactate n=40,液体复苏的辅助治疗措施,抗氧化治疗 膜脂质过氧化和氧自由基是烧伤休克病理机制的重要组成部分。 烧伤所致肝脏改变可增强过氧化反应，降低抗氧化能力。 动物实验观察到大剂量维生素C能减轻组织水肿，减少液体需要