下肢深静脉血栓的形成及预防课件

下肢深静脉血栓形成（DVT)的防治,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版） 2016ACCP指南：静脉血栓栓塞症抗血栓治疗,什么是下肢深静脉血栓？,下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是临床中较常见的血管疾病，是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，好发于下肢。多见于多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。,血栓是如何形成的？,病因,19世纪中期，Virchow提出深静脉血栓形成的三大病因。 静脉血液滞缓 静脉壁损伤 血液高凝状态,血栓形成的三大病因:,VirchowsTriad,血流滞缓,血管壁损伤,高凝状态,极高危 中危/高危 低危/中危,肢体手术操作 静脉炎,高龄、休克、手术 肿瘤、长期使用雌激素等。,止血带 长时间制动 久病卧床,DVT高危因素：,内因 Age 40 脑卒中 肾病综合症 血栓栓塞史 充血性心脏病 糖尿病 肿瘤 严重感染,外因 手术 /外伤 骨折 长期卧床 口服避孕药 吸烟（每天20 支以上） 深静脉置管,临床表现,下肢深静脉血栓形成有三种类型： 中心型 周围型 混合型,临床表现,临床表现,严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。 股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、胭窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。 股青肿是下肢 DVT 最严重的情况，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢血管痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高； 如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。,大约80%DVT临床上是无症状的,实验室检查,D一二聚体检测(D-dimer) 主要反映纤维蛋白溶解功能，对DVT/PTE的诊断具有重要的临床价值。 但是多种因素如创伤、重症感染以及曾经使用抗凝药物等均可影响D-二聚体的检测水平，尤其对于老年患者，干扰因素更多。 阴性一般可排除DVT，升高者需行影像学检查进一步明确。,影像学诊断,侵入性- 静脉造影 金标准 静脉造影目前是诊断DVT最敏感和最特异的检查。,静脉造影缺点： 1.有创检查 2.静脉造影价格昂贵 3.存在造影剂的过敏反应,并 可引起血栓形成 4.有潜在的肾毒性,影像学诊断,非侵入性- 多普勒超声检查 敏感度92 特异性98% 多普勒超声检查为一项非创伤性和易重复性的检查.,彩色多普勒超声检查局限性：,对于近端血栓的诊断比较准确 但腘窝和小腿部位准确性减低，不能显示腹股沟以上部位血栓,螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔以及下肢深静脉情况。 MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。,DVT 的临床可能性评估参考 Wells 临床评分,DVT 诊断流程,DVT威胁来临之前的预防,指南：DVT预防方法,预防方法 1、基本预防：尽早下床活动、腿部抬高练习等。 2、物理预防：推荐与药物预防联合应用 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜,9,DVT预防方法,预防方法 3、药物预防： 低分子肝素（LMWH） 普通肝素（UFH） 维生素K拮抗剂（华法林） Xa因子抑制剂(利伐沙班)：应用方便，口服1次/日，,DVT预防,药物预防的绝对禁忌症：被证实的活动性大出血和致命性出血。 药物预防的相对禁忌症：临床可疑但无法证实的出血。 机械预防的绝对禁忌症：双下肢创伤、皮肤/肌肉/骨移植、肢体手术。 机械预防的相对禁忌症：不能耐受。,DVT预防,对存在高出血风险的重症患者，应采用机械方法预防DVT；一旦高出血风险减低，应开始药物预防联合机械预防。 对存在中度DVT风险并排除外高出血风险的患者，应采用LMWH或者UFH预防。 对存在DVT高风险的患者，应采用LMWH预防。 对具有发生动脉粥样硬化风险或已有动脉粥样硬化的患者，阿司匹林能有效减少血栓事件的发生。但是目前更多报道阿司匹林对预防DVT无显著意义。,DVT治疗,一般治疗： 1.绝对卧床，抬高患肢2O-30，膝关节屈曲15，禁止按摩患肢，注意保暖 2.保持大便通畅，避免用力排便，以防血栓脱落，导致肺栓塞 3. 鼓励其多饮水，20003000 ml,DVT治疗,早期治疗： 1、抗凝治疗：抗凝是 DVT 的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、 降低 PE 发生率和病死率。药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素 K 拮抗剂、直接a 因子抑制剂、Xa 因子抑制剂等。,DVT治疗,(1)普通肝素： 一般采用静脉持续给药。起始剂量为80100U/kg静脉推注，之后以10 20 U/g.h静脉泵入。 每 46小时根据INR做调整，保持INR在 1.52.5 。 普通肝素可引起血小板减少症( HIT)，在使用的第36 天应复查血小板计数；HIT 诊断一旦成立，应停用普通肝素。,DVT治疗,（2）低分子肝素： 出血副作用少，HIT 发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。 临床按体质量给药，每次 100 U/kg，每 12 小时 1 次，皮下注射，肾功能不全者慎用,DVT治疗,（3）维生素 K 拮抗剂（如华法林）： 是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测 INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。 治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量 2.56.0 mg/d，23 d 后开始测定 INR，当 INR 稳定在 2.03.0 并持续 24 h 后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。,DVT治疗,（4）直接a 因子抑制剂（阿加曲班）： 能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT 及存在 HIT 风险的患者更适合使用。 （5）间接 Xa 因子抑制剂（磺达肝癸钠） 治疗剂量个体差异小，每日 1 次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。 （6）直接 Xa 因子抑制剂（如利伐沙班） 治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗DVT 与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用） 疗效相当。,DVT治疗,指南推荐： 1.急性期 DVT：建议使用维生素 K 拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在 INR 达标且稳定24 h 后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接（或间接） Xa 因子抑制剂。 2.高度怀疑 DVT 者：如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。 3.有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。,DVT治疗,2、溶栓治疗 （1）溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少； 一般首次剂量为 4000 U/kg， 30 min 内静脉推注；维持剂量为 60 120 万 U/d，持续4872 h，必要时持续 57 d。 （2）溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。,DVT治疗,指南推荐： 对于急性期中央型或混合型 DVT，在全身情况好、预期生存期 1 年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。,DVT治疗,3、手术取栓 指南推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病 7d 以内的中央型或混合型 DVT 患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。,DVT治疗,4、下腔静脉滤器置入： 下腔静脉滤器可以预防和减少 PE 的发生。 推荐：对多数 DVT 患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生 PE 者，建议置入下腔静脉滤器。,DVT治疗,（二）长期治疗 DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。 根据DVT的发生情况，抗凝的疗程也随之不同。,DVT治疗,对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者：维生素 K 拮抗剂 3 个月； 危险因素不明的初发DVT患者：维生素 K 拮抗剂 6l2 个月或更长； 伴有癌症并首次发生的DVT：应用低分子肝素 36 个月后，长期使用维生素 K 拮抗剂。 对于反复发病的 DVT 患者和易栓症患者：建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。,2016ACCP指南推荐：如果伴有低度或中度出血风险，建议延长抗凝治疗（6-12月或者更长），优于抗凝治疗3个月；如果伴有高度出血风险，推荐抗凝治疗3 个月，优于延长抗凝。,2016ACCP指南推荐：有出血高风险者，建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月。,2016ACCP指南推荐：对于无诱因的近端DVT或PE患者，停用抗凝治