初诊2型糖尿病病例分享ppt课件.ppt

病例分享,病 史,患者男性，65岁，某医院院长，退居二线。 因全面查体于2014年8月27日收入我科。 既往史：否认“高血压、冠心病、糖尿病” 病史。1991年行“胆囊切除术”。吸烟饮酒45年，烟15支/天，酒250g/次。 家族史：父亲高龄去世，母因“肺心病”去世，2姐及1弟均体健。家族中无糖尿病病史。前妻因“糖尿病”去世。,体格检查,脉搏 72次/分 血压 100/60mmHg 身高 163cm 体重 65kg 腰围 95cm BMI 24.46kg/m2 心、肺、腹无阳性体征。,实验室检查,空腹血糖 8.21mmol/L 餐后2h血糖 15.58mmol/L 糖化血红蛋白 7.6%,实验室检查,TG 2.71mmol/L TC 4.48mmol/L HDL 0.72mmol/L LDL 2.12mmol/L LP(a)、apoA1、apoB 均正常 尿酸 188mol/L 三大常规、肝肾功能、凝血功能均正常,实验室检查,馒头餐,指尖血糖,心电图：正常 胸部CT：1、双肺散在索条影 2、冠状动脉硬化 头颅核磁：1.双侧大脑半球及桥脑散发缺血灶 2.脑萎缩,辅助检查,颈部血管超声：未见明显异常 心脏彩超：左房形态稍饱满 腹部B超：肝脏实质回声密集增高，分布欠均匀；胰腺实质回声增粗，分布欠均匀；脾脏稍增厚;胆囊切除术后，胆总管上段未见扩张;双肾未见明显异常,辅助检查,诊 断,2型糖尿病 代谢综合征,指导糖尿病饮食、运动 指导戒烟、限酒 药物治疗：二甲双胍500mg 3/日 +西格列汀100mg 1/日,治 疗,治疗后5天,指尖血糖,双赢,治疗抉择,2型糖尿病患者血糖综合管理理念,以改善患者生活质量为目标,全面评估,自身状况：身体和工作状态、性格 家庭状况 经济状况,患者一般情况,老年男性，65岁，半工作状态 从事医院行政管理工作多年 性格雷厉风行、说一不二 前妻因“糖尿病”去世 平时比较注意控制饮食 每天锻炼1-2小时，方式以快走为主 初诊无症状糖尿病，无任何并发症 血压正常，血脂代谢紊乱,患者较强势，有主见 清楚医院运行、医务人员工作状况 自认为对疾病比较了解 自认为对自己的健康管理得比较到位,沟通难点,2型糖尿病为慢性进展性疾病 需长期降糖治疗以控制慢性并发症,a概念表征。 Adapted from Primary Care, 26(4), Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2 diabetes. Implications for clinical practice, 771-789, 1999, 承蒙Elsevier惠允。,胰岛素的量,胰岛素抵抗,肝糖原输出,餐后血糖,空腹血糖,细胞功能,2型糖尿病的进展,葡萄糖耐量受损,糖尿病诊断,显性糖尿病,出现微血管并发症,出现大血管并发症,UKPDS： 血糖随着单药治疗时间延长而逐渐恶化,新诊断的超重2型糖尿病患者。 传统治疗 = 饮食治疗；UKPDS = UK Prospective Diabetes Study，英国前瞻性糖尿病研究 Adapted with permission from UKPDS Group. Lancet 1998;352:854865.,单药治疗：胰岛素、磺脲类或二甲双胍,形成理念,形成理念,行动在每一天,患者要求,不用胰岛素，拒绝针剂 方案简单方便,患者糖代谢特点,馒头餐,糖化血红蛋白 7.6%,延缓病程进展 细胞保护 减少整体心血管风险,初发糖尿病,细胞受损,脂代谢紊乱,治疗目标,考来维仑,糖苷酶抑制剂,胰岛素 其他药物,= 较少的不良事件 或可能获益,单药治疗*,就诊时 A1c 7.5%,就诊时 A1c 7.5%,就诊时 A1c 9.0%,无症状,有症状,疾病的进展,* 所列药物顺序为用药推荐等级次序 * * 基于临床3期试验的数据,图例,二甲双胍 GLP-1 受体激动剂 DPP4-抑制剂 糖苷酶抑制剂 SGLT-2 * TZD SU/GLN 若治疗3个月后A1c6.5%， 加用第二种药物 （两药联合治疗）,两药联合治疗* GLP-1 受体激动剂,若3个月未能达标， 则胰岛素强化治疗,三药联合治疗*,2013 AACE指南,生活方式干预(包括医疗干预减轻体重),DPP4-抑制剂,TZD * SGLT-2 基础胰岛素,二甲双胍 或其他 一线药物,SU/GLN,快速释放型溴隐亭,若3个月后 仍未能达标， 则三药联合治疗,二甲双胍 或其他 一线药物,考来维仑,糖苷酶抑制,GLP-1 受体激动剂,TZD * SGLT-2 基础胰岛素,快速释放型溴隐亭,二线药物,DPP4-抑制剂,SU/GLN,两药联合治疗,三药联合治疗,或,加药或胰岛素强化治疗,= 谨慎使用,DPP-4抑制剂 vs 磺脲类：优势与劣势,Ahrn B. Curr Diab Rep. 2011 Apr;11(2):83-90.,SUs的优势 良好的血糖控制 长期的临床使用经验 对微血管的作用,DPP-4抑制剂的优势 生理性的 良好的血糖控制 低血糖风险低 不增加体重 改善心血管风险 便于应用,SUs的劣势 非生理性的 低血糖风险高 体重增加 继发失效 增加心血管风险 (?),DPP-4抑制剂的劣势 临床使用经验5年 治疗费用,汇总分析： 西格列汀心血管事件发生率低于磺脲类药物,校正后的发生率比(RR)=0.00 (95% CI: 0.00, 0.31),校正后的发生率比(RR)= 0.00 (95% CI: 0.00, 0.81),一项心血管安全性的事后评估分析，旨在比较使用西格列汀或其他降糖药时，2型糖尿病患者的心血管事件发生率和死亡率。数据来源于25项随机、双盲研究（研究时长为12周至104周），共纳入14611名患者，基线时接受西格列汀100mg/日或一种非西格列汀对照药物治疗。 3项比较西格列汀与磺脲类（格列吡嗪/格列美脲）的临床试验汇总结果显示：,Engel SS, et al. Cardiovasc Diabetol. 2013;12:3.,一项旨在探讨西格列汀治疗2型糖尿病患者的心血管安全性的汇总分析显示：,25项研究,DPP-4抑制剂降糖疗效与现有药物相似 不增加体重，低血糖发生风险低,一项meta分析，纳入了1950-2010年间27项非胰岛素降糖药物联合二甲双胍的RCT研究（n=11,198），结果表明各类药物降糖疗效总体相似，DPP-4抑制剂不增加体重，低血糖发生风险低,Phung OJ, JAMA. 2010 Apr 14;303(14):1410-8,所有药物,磺脲类,格列奈类,TZDs,AGIs,DPP-4抑制剂,GLP-1类似物,HbA1c变化（%）,HbA1c达标,体重变化（kg）,总体低血糖,西格列汀促进恢复胰岛形态结构,动物体内研究显示：西格列汀促进胰岛、细胞比例恢复，胰岛形态恢复正常，而格列吡嗪无此作用,James Mu, European Journal of Pharmacology2009;623:148-154.,糖尿病对照组,胰岛切面用抗胰岛素抗体（绿色）或抗胰高血糖素抗体（红色）染色,非糖尿病对照组,西格列汀治疗组,格列吡嗪治疗组,