XX市一院临床路径管理实施方案.doc

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XX医院临床路径管理实施方案医字 号各科室、各部门：20XX年医院制定XX种疾病临床路径，并编写病种质量管理标准。经过两年的运作，在临床路径执行与管理方面积累一些经验。根据卫生部临床路径管理指导原则（试行）（卫医管发200999号）及临床路径管理试点工作方案的精神和相关要求，我院结合工作实际，依照卫生部相继颁布的XX多种疾病临床路径文件，遴选了XX个专业XX个病种临床路径拟具体实施，为指导各科室开展临床路径管理工作，制定医院临床路径管理实施方案，请遵照执行。一、临床路径的基本概述临床路径主要是针对ICD码对应的病种或某种手术使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定时间、预算的费用内达到预定的治疗结果。临床路径的内容包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。二、临床路径的目的意义通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免过度治疗现象，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出，提高患者和社会对医疗服务的满意度，提升我院医疗服务整体形象。三、临床路径的开发与制订1、一般应当按照以下原则选择实施临床路径的病种。 发病机制清楚、发病原因明确的常见病、多发病； 没有其他并发症、合并症的单纯性疾病或者有并发症、合并症但不需要特别处置的疾病； 有比较明确的诊疗规范和治愈标准，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少； 疗效确切，预后良好； 结合医院实际，优先选择卫生部制定临床路径推荐参考文本的病种。病种选择先易后难、逐渐扩大、适时完善。2、临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。3、根据医院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。4、临床路径文本一般应当包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。 医师版临床路径表，是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。（可参考附件1制订） 患者版临床路径告知单，是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单，设计应通俗易懂。 （可参考附件2制订）5、拟定标准化医嘱版，即依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药等。标准化的医嘱应与临床路径的内容相对应。四、临床路径实施1、临床路径按照以下流程实施（见附件3）（1）准入评估：医师必须严格掌握临床路径的诊断标准，接诊后对患者进行全面检查，对确定符合临床路径诊疗的患者，与科主任沟通确认后，在“入院通知单”上注明“临床路径”字样；（2）诊疗实施：符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，制定并签署相应的患者版临床路径告知单，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知护理组；（3）护理实施：护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗护理服务计划（含检查检验项目、术前准备内容及注意事项等）以及需要给予配合的内容；（4）变异处理：经治医师根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；按临床路径诊疗的患者在诊疗过程中发生变异时，如手术中医师发现病情有与路径病种不相符或需更改术式等变异情况时，需立即告知患者或其家属，并同患者签订诊疗变更协议书；（5）监督检查：医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。临床路径个案管理员应每天核查记录，如果发现大部分患者的治疗过程与临床路径不同，应由临床路径相关组员共同讨论，找出原因，改进临床路径。临床路径个案管理员对完成的临床路径表进行变异分析，并将分析报告反馈给相关医疗护理人员，以便临床路径执行者进行自我监督和改善；（6）考核评价：医院要定期考核单病种的入院人数、平均住院天数（术前平均住院日）、费用构成、治疗效果、患者满意度等指标，进行效果评价，发现偏离标准时及时修改。 2、进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。 3、进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：（1）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；（2）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；（3）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；（4）其他严重影响临床路径实施的情况。4、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：（1）记录：医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。（2）分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制定处理措施。（3）报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。（4）讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论，必要时退出路径。五、临床路径组织管理临床路径组织管理机构，包括临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组。临床路径指导评价小组以医务科为办公室。各科室成立临床路径实施小组，由科主任具体负责，设立科室个案管理员，由科室副高以上医师承担。（一）医院临床路径管理委员会。主 任：副主任： 委 员：职 责：1、制订我院临床路径开发与实施的规划和相关制度；2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；3、确定实施临床路径的病种；4、审核临床路径文本；5、组织临床路径相关的培训工作；6、审核临床路径的评价结果与改进措施。7、定期召开专题会议，对临床路径政策进行及时修订。（二）临床路径指导评价小组成立医院临床路径指导评价小组，办公室设在医务科。组 长：副组长：成 员：秘 书： 职 责：1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；2、制订临床路径的评价指标和评价程序；3、对临床路径的实施进行实时督查和干预；对临床路径的实施效果进行评价和分析；4、对开展的临床路径病例进行专项检查；5、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。（三）临床路径实施小组。组 长：由科主任担任。个案管理员：由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。成 员：由护士长和临床医生、护士，辅助科室相关人员组成。职 责：1、负责培训本科工作人员临床路径相关知识，宣传医院实施临床路径管理的意义；负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；制定本科临床路径中与医疗护理相关诊疗措施；制定本科临床路径表格、标准化长期医嘱、临床路径变异表、患者版临床路径；2、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；对纳入临床路径的病例主管医生、责任护士切实落实责任，认真细致填写临床路径表单，患者告知单和变异记录单；3、收集出院病例的临床路径表单，定期开展临床路径实施评估，分析变异或退出的原因，提出临床路径文本的修改、补充和完善的措施建议；4、进一步完善医患沟通制度，把临床路径管理纳入医患沟通的范围，促进医疗服务质量的不断改进；5、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。6、个案管理员职责： 负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络； 牵头临床路径文本的起草工作； 指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通； 根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。7、临床医生职责: 参与修订临床路径中与医疗相关的措施。 决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明。 临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。 进行病人的康复进度评估，是否合乎临床路径的预期进度。 定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。8、护士的职责: 依据护理操作规程，讨论、确定与护理服务相关的部分。 监测临床路径表上应执行的项目。 负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。 协助和协调病人按时完成项目。 记录和评价是否达到预期结果。 负责提供病人与家属的健康教育。 制定和执行出院计划。 有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋。 定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。9、药剂科的职责: 监测合理用药。 在保证质量的基础上，降低用药成本。 协助处理与药物有关的变异。10、临床辅助科室(检验科、放射科、CT室、B超)职责： 执行临床路径表上本科室执行的项目； 协助处理与本科室有关的变异。六、临床路径评价与改进1、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每3个月对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。2、临床路径管理委员会核查临床路径实施的过程和效果评价。3、临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。4、手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。5、非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。七、临床路径管理质量评价指标体系：（一）手术科室病人评价：一级指标4项，二级指标27项。1、医疗与药品费用： 术前检查费、 术中处置费、 术中麻醉费、 术中药费、 术中耗材费、 术后检查费、 术后药费、 术后诊疗护理费、 输血费。2、疗程：术前待床天数、术中小时数、术后住院天数。3、诊疗合理性： 药品费用比（%）、 检查费用比（%）、 术中耗材费用比（%）、 非计划重返手术室次数、 术前抗生素用药天数、 术前抗生素用药种类、 术后抗生素用药天数、 术后抗生素用药种类、 一级护理次数、 持续心电血压监测小时数。4、病种医疗质量病人满意度： 病人转归情况、 医护人员的服务态度、 医护人员的服务情况、 健康教育知晓情况评价、 患者满意度。（二）非手术科室病人评价：一级指标4项，二级指标18项。1、医疗与药品费用： 检查费、 药品费、 医疗耗材费、 诊疗护理费、 输血费。2、疗程： 住院天数。3、诊疗合理性： 主要药物选择、 并发症发生情况、 检查费用比（%）、 药品费用比（%）、 医疗耗材费用比（%）、 一级护理次数、持续心电血压监测小时数。4、病种医疗质量病人满意度： 病人转归情况、 医护人员的服务态度、 医护人员的服务情况、 健康教育知晓情况评价、 患者满意度。八、奖罚措施按照规定执行病种临床路径管理的专业科室，每月由核算部门核算确认，报医务科审查后，每病例给予50元单项奖励，提成收入比例提高5%。对于临床路径执行中因工作人员人为因素出现的变异终止执行临床路径或导致超过预计医疗花费情况，根据责任，给予加倍额度的处罚。以上奖励与处罚办法，根据执行临床路径病种管理的运作，适时进行调整，其目的是鼓励专业科室实行病种临床路径管理。九、执行病种临床路径管理的要求：1、由于疾病的不可预知性和患者的个体差异，在执行过程中，难免出现各种变异情况，这就需要医务人员严格执行临床路径方案，同时密切观察病情变化，及时分析变异原因，力争准确判断，有的病例必要时在不违背路径原则下调整诊疗计划或者退出临床路径，切勿死搬硬套或牵强附会。2、病种临床路径管理的完善、应用，需要一个过程，希望各科室及医务人员在实际工作中不断总结经验，吸取教训，促进工作，提高医疗服务质量，减轻患者负担。3、对于符合条件的病种，科室应严格执行临床路径管理，不要人为排除在临床路径管理之外。附件：1、医师版临床路径表 2、患者版临床路径告知单 3、临床路径实施流程图 4、临床路径变异记录单 白银市第一人民医院二一一年四月二十八日附件1 医师版临床路径表临床路径表门诊号: 住院号: 姓 名: 性 别: 年 龄: 适用对象: 患者 ICD-10: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数:天 实际住院天数: 天 住院天数 住院第1天住院第2天住院第3天(手术日前1天)临床诊断与病情评估主要诊疗工作重点医嘱长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：护理与健康教育变异 有 无原因： 有 无原因： 有 无原因：特殊医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名临床路径表住院天数 住院第4天住院第5天住院第6天临床诊断与病情评估主要诊疗工作重点医嘱长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：护理与健康教育变异 有 无原因： 有 无原因： 有 无原因：特殊医嘱护理签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名附件2 患者版临床路径告知单患者版临床路径告知单住院天数住院第1天住院第2天住院第x天（手术日前1天）医生的工作护士的工作患者及家属的工作住院第x天（手术日）术前 术后住院第x天（术后第1天）医生的工作护士的工作患者及家属的工作住院第x天（术后第2天）住院第x天（术后第3天）住院第x天（出院日）医生的工作护士的工作患者及家属的工作附件3：临床路径变异记录单变异记录单姓名： 性别： 住院时间： 住院号：护士长签名： 主治医师签名： 日期变异原因对住院日影响护士签名责任组长住院医师主治医师附件4临床路径实施流程图分析变异原因、提出改进建议依据出院标准及时出院临床路径退出标准 变异分析与记录临床路径准入标准患者进入临床路径的患者护理人员下发患者版临床路径告知单医疗计划护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测部分退出临床路径 芆薅羅袈芅蚇螈膇芄莇羄肃芄葿螇罿芃薂羂袅莂蚄螅膄莁莄薈聿莀薆螃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇莈蒀蚄膆莇薂袀肂莆蚅蚃羈蒅莄袈袄蒄蒇蚁膃蒃虿袆腿蒂螁蝿肅蒂蒁羅羁肈薃螇袇肇蚆羃膅肆莅螆肁膆蒈羁羇膅薀螄袃膄螂薇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄膁蚆袁羀膀莆蚃袆膀蒈衿膄艿薁蚂肀芈蚃袇羆芇莃蚀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇芄莇羄肃芄葿螇罿芃薂羂袅莂蚄螅膄莁莄薈聿莀薆螃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇莈蒀蚄膆莇薂袀肂莆蚅蚃羈蒅莄袈袄蒄蒇蚁膃蒃虿袆腿蒂螁蝿肅蒂蒁羅羁肈薃螇袇肇蚆羃膅肆莅螆肁膆蒈羁羇膅薀螄袃膄螂薇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄膁蚆袁羀膀莆蚃袆膀蒈衿膄艿薁蚂肀芈蚃袇羆芇莃蚀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇芄莇羄肃芄葿螇罿芃薂羂袅莂蚄螅膄莁莄薈聿莀薆螃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇莈蒀蚄膆莇薂袀肂莆蚅蚃羈蒅莄袈袄蒄蒇蚁膃蒃虿袆腿蒂螁蝿肅蒂蒁羅羁肈薃螇袇肇蚆羃膅肆莅螆肁膆蒈羁羇膅薀螄袃膄螂薇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄膁蚆袁羀膀莆蚃袆膀蒈衿膄艿薁蚂肀芈蚃袇羆芇莃蚀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇芄莇羄肃芄葿螇罿芃薂羂袅莂蚄螅膄莁莄薈聿莀薆螃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇莈蒀蚄膆莇薂袀肂莆蚅蚃羈蒅莄袈袄蒄蒇蚁膃蒃虿袆腿蒂螁蝿肅蒂蒁羅羁肈薃螇袇肇蚆羃膅肆莅螆肁膆蒈羁羇膅薀螄袃膄螂薇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄膁蚆袁羀膀莆蚃袆膀蒈衿膄艿薁蚂肀芈蚃袇羆芇莃蚀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇芄莇羄肃芄葿螇罿芃薂羂袅莂蚄螅膄莁莄薈聿莀薆螃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇莈蒀蚄膆莇薂袀肂莆蚅蚃羈蒅莄袈袄蒄蒇蚁膃蒃虿袆腿蒂螁蝿肅蒂蒁羅羁肈薃螇袇肇蚆羃膅肆莅螆肁膆蒈羁羇膅薀螄袃膄螂薇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄膁蚆袁羀膀莆蚃袆膀蒈衿膄艿薁蚂肀芈蚃袇羆芇莃蚀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇芄莇羄肃芄葿螇罿芃薂羂袅莂蚄螅膄莁莄薈聿莀薆螃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇莈蒀蚄膆莇薂袀肂莆蚅蚃羈蒅莄袈袄蒄蒇蚁膃蒃虿袆腿蒂螁蝿肅蒂蒁羅羁肈薃螇袇肇蚆羃膅肆莅螆肁膆蒈羁羇膅薀螄袃膄螂薇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄膁蚆袁羀膀莆蚃袆膀蒈衿膄艿薁蚂肀芈蚃袇羆芇莃蚀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇芄莇羄肃芄葿螇罿芃薂羂袅莂蚄螅膄莁莄薈聿莀薆螃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇莈蒀蚄膆莇薂袀肂莆蚅蚃羈蒅莄袈袄蒄蒇蚁膃蒃虿袆腿蒂螁蝿肅蒂蒁羅羁肈薃螇袇肇蚆羃膅肆莅螆肁膆蒈羁羇膅薀螄袃膄螂薇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄膁蚆袁羀膀莆蚃袆膀蒈衿膄艿薁蚂肀芈蚃袇羆芇莃蚀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇芄莇羄肃芄葿螇罿芃薂羂袅莂蚄螅膄莁莄薈聿莀薆螃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇莈蒀蚄膆莇薂袀肂莆蚅蚃羈蒅莄袈袄蒄蒇蚁膃蒃虿袆腿蒂螁蝿肅蒂蒁羅羁肈薃螇袇肇蚆羃膅肆莅螆肁膆蒈羁羇膅薀螄袃膄螂薇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄膁蚆袁羀膀莆蚃袆膀蒈衿膄艿薁蚂肀芈蚃袇羆芇莃蚀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇芄莇羄肃芄葿螇罿芃薂羂袅莂蚄螅膄莁莄薈聿莀薆螃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇莈蒀蚄膆莇薂袀肂莆蚅蚃羈蒅莄袈袄蒄蒇蚁膃蒃虿袆腿蒂螁蝿肅蒂蒁羅羁肈薃螇袇肇蚆羃膅肆莅螆肁膆蒈羁羇膅薀螄袃膄螂薇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄膁蚆袁羀膀莆蚃袆膀蒈衿膄艿薁蚂肀芈蚃袇羆芇莃蚀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇芄莇羄肃芄葿螇罿芃薂羂袅莂蚄螅膄莁莄薈聿莀薆螃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇莈蒀蚄膆莇薂袀肂莆蚅蚃羈蒅莄袈袄蒄蒇蚁膃蒃虿袆腿蒂螁蝿肅蒂蒁羅羁肈薃螇袇肇蚆羃膅肆莅螆肁膆蒈羁羇膅薀螄袃膄螂薇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄膁蚆袁羀膀莆蚃袆膀蒈衿膄艿薁蚂肀芈蚃袇羆芇莃蚀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇芄莇羄肃芄葿螇罿芃薂羂袅莂蚄螅膄莁莄薈聿莀薆螃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇莈蒀蚄膆莇薂袀肂莆蚅蚃羈蒅莄袈袄蒄蒇蚁膃蒃虿袆腿蒂螁蝿肅蒂蒁羅羁肈薃螇袇肇蚆羃膅肆莅螆肁膆蒈羁羇膅薀螄袃膄螂薇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄膁蚆袁羀膀莆蚃袆膀蒈衿膄艿薁蚂肀芈蚃袇羆芇莃蚀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇芄莇羄肃芄葿螇罿芃薂羂袅莂蚄螅膄莁莄薈聿莀薆螃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇莈蒀蚄膆莇薂袀肂莆蚅蚃羈蒅莄袈袄蒄蒇蚁膃蒃虿袆腿蒂螁蝿肅蒂蒁羅羁肈薃螇袇肇蚆羃膅肆莅螆肁膆蒈羁羇膅薀螄袃膄螂薇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄膁蚆袁羀膀莆蚃袆膀蒈衿膄艿薁蚂肀芈蚃袇羆芇莃蚀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇芄莇羄肃芄葿螇罿芃薂羂袅莂蚄螅膄莁莄薈聿莀薆螃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇莈蒀蚄膆莇薂袀肂莆蚅蚃羈蒅莄袈袄蒄蒇蚁膃蒃虿袆腿蒂螁蝿肅蒂蒁羅羁肈薃螇袇肇蚆羃膅肆莅螆肁膆蒈羁羇膅薀螄袃膄螂薇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄膁蚆袁羀膀莆蚃袆膀蒈衿膄艿薁蚂肀芈蚃袇羆芇莃蚀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇芄莇羄肃芄葿螇罿芃薂羂袅莂蚄螅膄莁莄薈聿莀薆螃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇莈蒀蚄膆莇薂袀肂莆蚅蚃羈蒅莄袈袄蒄蒇蚁膃蒃虿袆腿蒂螁蝿肅蒂蒁羅羁肈薃螇袇肇蚆羃膅肆莅螆肁膆蒈羁羇膅薀螄袃膄螂薇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄膁蚆袁羀膀莆蚃袆膀蒈衿膄艿薁蚂肀芈蚃袇羆芇莃蚀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇芄莇羄肃芄葿螇罿芃薂羂袅莂蚄螅膄莁莄薈聿莀薆螃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇莈蒀蚄膆莇薂袀肂莆蚅蚃羈蒅莄袈袄蒄蒇蚁膃蒃虿袆腿蒂螁蝿肅蒂蒁羅羁肈薃螇袇肇蚆羃膅肆莅螆肁膆蒈羁羇膅薀螄袃膄螂薇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄膁蚆袁羀膀莆蚃袆膀蒈衿膄艿薁蚂肀芈蚃袇羆芇莃蚀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇芄莇羄肃芄葿螇罿芃薂羂袅莂蚄螅膄莁莄薈聿莀薆螃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇莈蒀蚄膆莇薂袀肂莆蚅蚃羈蒅莄袈袄蒄蒇蚁膃蒃虿袆腿蒂螁蝿肅蒂蒁羅羁肈薃螇袇肇蚆羃膅肆莅螆肁膆蒈羁羇膅薀螄袃膄螂薇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄膁蚆袁羀膀莆蚃袆膀蒈衿膄艿薁蚂肀芈蚃袇羆芇莃蚀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇芄莇羄肃芄葿螇罿芃薂羂袅莂蚄螅膄莁莄薈聿莀薆螃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇莈蒀蚄膆莇薂袀肂莆蚅蚃羈蒅莄袈袄蒄蒇蚁膃蒃虿袆腿蒂螁蝿肅蒂蒁羅羁肈薃螇袇肇蚆羃膅肆莅螆肁膆蒈羁羇膅薀螄袃膄螂薇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄膁蚆袁羀膀莆蚃袆膀蒈衿膄艿薁蚂肀芈蚃袇羆芇莃蚀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇芄莇羄肃芄葿螇罿芃薂羂袅莂蚄螅膄莁莄薈聿莀薆螃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇莈蒀蚄膆莇薂袀肂莆蚅蚃羈蒅莄袈袄蒄蒇蚁膃蒃虿袆腿蒂螁蝿肅蒂蒁羅羁肈薃螇袇肇蚆羃膅肆莅螆肁膆蒈羁羇膅薀螄袃膄螂薇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄膁蚆袁羀膀莆蚃袆膀蒈衿膄艿薁蚂肀芈蚃袇羆芇莃蚀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇芄莇羄肃芄葿螇罿芃薂羂袅莂蚄螅膄莁莄薈聿莀薆螃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇莈蒀蚄膆莇薂袀肂莆蚅蚃羈蒅莄袈袄蒄蒇蚁膃蒃虿袆腿蒂螁蝿肅蒂蒁羅羁肈薃螇袇肇蚆羃膅肆莅螆肁膆蒈羁羇膅薀螄袃膄螂薇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄膁蚆袁羀膀莆蚃袆膀蒈衿膄艿薁蚂肀芈蚃袇羆芇莃蚀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇芄莇羄肃芄葿螇罿芃薂羂袅莂蚄螅膄莁莄薈聿莀薆螃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇莈蒀蚄膆莇薂袀肂莆蚅蚃羈蒅莄袈袄蒄蒇蚁膃蒃虿袆腿蒂螁蝿肅蒂蒁羅羁肈薃螇袇肇蚆羃膅肆莅螆肁膆蒈羁羇膅薀螄袃膄螂薇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄膁蚆袁羀膀莆蚃袆膀蒈衿膄艿薁蚂肀芈蚃袇羆芇莃蚀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇芄莇羄肃芄葿螇罿芃薂羂袅莂蚄螅膄莁莄薈聿莀薆螃肅荿蚈蚆羁莈莈袁袇莈蒀蚄膆莇薂袀肂莆蚅蚃羈蒅莄袈袄蒄蒇蚁膃蒃虿袆腿蒂螁蝿肅蒂蒁羅羁肈薃螇袇肇蚆羃膅肆莅螆肁膆蒈羁羇膅薀螄袃膄螂薇节膃蒂袂膈膂薄蚅肄膁蚆袁羀膀莆蚃袆膀蒈衿膄艿薁蚂肀芈蚃袇羆芇莃蚀羂芆薅羅袈芅蚇螈膇芄莇羄肃芄葿螇罿芃薂羂袅莂蚄螅膄莁莄薈聿莀薆螃肅荿