课件：郝万山精神抑郁讲座.ppt

精神抑郁症的 辨治思考和实践,郝万山（北京中医药大学）,精神抑郁症是躁狂抑郁性精神病的发作形式之一，系情感性精神障碍，以情感的低落并伴有相应的思维及行为改变为主要特征。临床表现大体属中医“郁证”。 此病往往使人身心痛苦难耐，以至以自杀来解脱。全世界有3.5亿患抑郁症，中国约有3000万，在中国每年自杀的200多万人中，70%因患抑郁症。美国每年约有60万抑郁症患者发病，其中6万人自杀。,美国哈佛大学的公开课说：2006年抑郁症是1960年的10倍，抑郁症的初发年龄中数为14.5岁，1960年为29.5岁。 2004年元月12日哈佛红人校刊的调查说：在过去一年中，80%的哈佛学生，至少有过一次抑郁。全美范围，45%的大学生患有抑郁，严重到不能正常的生活和工作。,据WHO的统计数据表明，抑郁症目前已成为世界第四大疾病，预计到2020年，它可能超过癌症，成为仅次于心脑血管病的人类第二大疾患。这一系列数字提醒我们，抑郁症早已成了一种常见病，甚至跟感冒一样常见了。 西药抗抑郁药，大多起效慢，不适作用明显，用药时间长，停药易复发。寻求起效快，控制症状时间短，不适反应少，复发率低的治疗手段很有必要。,一、精神抑郁症的临床表现,女性稍多见，青壮年起病，也有少年和老年发病者。表现为情绪低落，思维迟钝，言语动作减少三联征。 发作期间，情感忧郁，愁容满面，悲观厌世，自责自罪，兴趣减少，心烦焦虑，性欲减退，联想和动作迟缓，甚至呆若木鸡。往往有晨重夜轻，春季易发的特点。 常伴头痛头晕，失眠早醒，胸脘郁闷，肢体窜痛，疲软无力，手足厥冷，食欲不振，体重减轻等躯体症状。,二、诊断标准,临床诊断标准（采用中国1984年10月制订的躁狂抑郁症临床工作诊断标准） 1）症状以心境抑郁为主要特征，且相对持久，但在一日内可有晨重夜轻的节律变化。 2）首次发作者，情绪障碍至少已持续两周，且至少具有下列症状的四项： 对日常生活丧失兴趣或无愉快感。,精力明显减弱，无原因的疲倦，软弱无力。 反复出现想死的念头，或有自杀企图或行为。 自责或内疚感。 思考能力或注意力减退。 精神运动迟钝或激越。 失眠、早醒或睡眠过多。 食欲不振，体重明显减轻。 性欲减退。,多发人群和预后,此类患者大多聪明、敏锐、敏感又力求完美。如果身体素质和心理素质好，就能成为领袖、帅才、科学家、艺术家 如果身体和心理素质差，聪明反被聪明误，当现实和理想有落差时，当遇到困难和挫折时，就会痛苦、抑郁，反而害了自己。所以说难得糊涂，糊涂难得。 这是能治愈的疾病，治愈后仍然可以发挥他的聪明才智，很有治疗意义和价值。,三、辨病辨证思考,大量病人有晨重夜轻和春季易复发的时间节律。日照时间短的北欧北美发病率高。长期在地下室工作居住的人群发病率高。室内工作者比室外工作者发病率高。当代比上世纪六、七十年代发病率高10倍。工作学习压力大的地区和部门发病率高。高智商群体的发病率高。 抑郁症虽为心神疾病，但或许和人体少阳阳气不足，木气展发无力有关。,1、中文“心”的含义,中医药学是用中文来表达的，有了中国文字的出现，就有了中医药的萌芽。 胃，围也。围受食物也。 肠，畅也。通畅胃气，去滓秽也。 脾，裨也（裨益、裨助）。在胃下，裨助胃气主化谷也。 （东汉 刘熙释名） 婢女，年轻的女性佣人。 裨将，副将。三个裨将，赛过诸葛亮,东汉刘熙释名：心，纤也，所识纤微，无物不贯也。（从音求义，同音相谐，音近义通）,2、少阳和木气,少阳和木气是阴阳五行学说中的词汇。 阴阳五行是古人探索自然规律、生命规律和化育生命的基本条件所得出的自然科学结论。原本不是哲学，更不是迷信。 中医研究问题的工具：眼耳鼻舌身意。 中医研究问题的方法：仰观天文、俯察地理、中知人事。 内经多次强调中医师的知识结构是，上知天文，下知地理，中知人事。,仰观天文，天空有太阳，俯察地理，地面有昼夜和四季，白天明亮温暖为阳，夜间黑暗寒冷为阴。春夏日照渐长气温渐升为阳；秋冬日照渐短气温渐降为阴。于是天地自然就有了阴阳之分。 阳气不亢不烈，阴气不冰不寒，阴阳消长进退，稳定运行，经过几十亿年，化育了万紫千红的生命世界。,素问阴阳应象大论：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。 生气通天论：生之本，本于阴阳。 宝命全形论：人生有形，不离阴阳 阴阳是化育生命的基本条件。 地球上的生命都被打上了阴阳的烙印,美国宇航局在地外寻找 人类宜居行星的基本条件, 与母星（恒星）保持适当距离的行星。 由坚固岩石或其他固体组成的行星 表面温度介于零下17到93之间。 表面存在液态水。,灵枢顺气一日分为四时：春生，夏长，秋收，冬藏，是气之常也，人亦应之。以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。,阴阳中又有阴阳,春季和早晨3-9点（寅卯辰）的阳气，量尚弱小少阳、一阳 阳气的运动趋向展发（出）春三月，此为发陈。 五行命名木行、木气、木运,夏季和白天9-15点（巳午未）的阳气，量最盛大太阳、三阳 阳气的运动趋向上升（升）夏三月，此为蕃秀 五行命名火行、火气、火运,秋季和下午15-21点（申酉戌）的阳气，量逐渐减少阳明、二阳 阳气的运动趋向内收（入）秋三月，此为容平 五行命名金行、金气、金运,冬季和夜间阳气潜降（水气），阴气主事，内经名以太阴（21-3点）、少阴（23-5点）、厥阴（1-7点），分别称三阴、二阴、一阴。 阳气的运动趋向潜降（降）冬三月，此为闭藏 五行命名水行、水气、水运,五行也称五气 五运 五常,黄帝内经没有用过五材一词。用的是五行、五气、五运、五常。 素问天元纪大论：五气运行，各终期日。 气交变大论：五运更治，上应天期。 六元正纪大论：五常之气，太过不及。金木水火土运行之数，寒暑燥湿风火临御之化，则天道可见。,五行和升降出入 阴阳应象大论：天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风。 六微旨大论：非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。 天有四时五行，才有生长化收藏 气有升降出入，才有生长化收藏 五行升降出入 素问六元正纪大论：天地升降，不失其宜，五运宣行，勿乖其政。,在黄帝内经的五行学说中，木火土金水五字，代表的是气的五种运动趋向或状态。所以才叫“行”（说文：行，人之步趋也。） 木展发运动（出）发陈 火上升运动（升）蕃秀 金内收运动（入）容平 水潜降运动（降）闭藏 土代表气的升降出入均衡（平稳） 土旺四季（季春 季夏 季秋 季冬）,五行的属性和归类,仰观天文，俯察地理，中知人事。并依据气的运动趋向来分类。 灵枢九宫八风记载了太一遊宫，以北斗七星斗柄的指向来确定方位和季节。 史记历书：黄帝考定星历，建立五行。 伤寒论伤寒例：记述了斗柄指向和四季、八节、二十四气的关系，称斗历。,伤寒论中的斗历,一年之中，春季的阳气称少阳、一阳，阳气运动趋向是展发，使种子生根发芽，植物根须迅速向下伸展，枝叶迅速向上展放。木气的展发运动，在春季支配着自然界一切生物的生命活动。 由于春季的到来，就使、生物开始了新一轮的生长化收藏、生长壮老已的生命过程。因此，一年之计在于春。,一天之中寅卯辰三个时辰，太阳逐渐从东方升起，阳光洒满了大地，大地在少阳木气展发之力的推动下，由夜间的沉寂状态转为白天的活跃状态。清晨少阳木气的展发推动了一天的活跃。如果清晨东方一片乌云或者地面雾霾弥漫，少阳木气展发无力，则大地转为活跃状态的时间必然迟滞。因此一天之计在于晨 在人体少阳就是胆和三焦。,3、胆和三焦,胆附于肝，有藏精汁，主疏泄，主决断，寄相火的功能。对脾胃的升降、五脏六腑的代谢、精神情志的条畅都有调节、控制、促进作用。 三焦是水火气机的通道，是气化的场所，是元气之别使，内寄相火。,藏精汁 主疏泄 主决断 寄相火,精汁贮藏和排泄有规律 阳明胃降，太阴脾升，里气调畅,处事果断少犹疑；精神愉快少抑郁 身心放松少焦虑；思维敏捷少迟钝,五脏六腑气机调畅，新陈代谢旺盛,六节脏象论：凡十一脏取决于胆也,元戴侗六书故：焦，燔之近炭也。 焦字的本义就是烧烤、燃烧的过程，也就是物质代谢、能量转化的过程。 三，多也。三焦是人体多处具有物质交换、能量转化的场所。人身处处是三焦 三，具体指数字3。三焦代表上中下三个部位的代谢特征：上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。 三焦气机调畅，则表里内外气机调畅。 内经：三焦膀胱者，腠理毫毛其应。,胆和三焦的阳气，象初升的太阳，不亢不烈，但木行展发疏泄的运动趋向，对五脏六腑的新陈代谢、心阳心火的振作、肝气的疏泄条达、脾胃之气的升降、太阳表气的布达，以及精神情志的舒畅，有着决定性的促进激发、调节控制作用。因此一人之计在于少阳胆和三焦。,天然相应，人体脏腑的代谢和精神情志的活跃与欢愉，在春季和清晨对少阳木气疏泄展发之力的依赖程度最强。此时如果少阳木气展发不足，支持无力，于是气机郁遏、代谢低下、心神失养、痰浊蒙蔽（雾霾不散）精神抑郁、思维迟钝、重度乏力等症状就加重或者复发了。,秋冬、下午、傍晚，自然界的阳气逐渐内收、下降、潜藏，天人相应，人体五脏六腑中主要脏器的代谢机能，也逐渐趋于平缓，此时对少阳木气展发疏泄的依赖程度也就降低了，即使少阳木气展发不足，也无所谓了，于是抑郁症的各种症状也就暂时减轻或者缓解了。 据此，益少阳，助疏泄，畅三焦，化痰浊，宁心神，当属对抑郁症的基本治法,四、选方思考,小柴胡汤 （1）柴胡：解经邪，舒气郁 黄芩：清胆热，消郁火 （2）半姜 生夏：辛散助柴胡解郁。 化痰消饮去水。和胃降逆止呕。 （3）人参 甘草 大枣：助少阳正气以祛邪。补太阴脾气，防止邪传太阴。 和枢机 解郁结 达三焦 化痰浊 助少阳,适应症,目赤、两耳无所闻、偏头痛、胸中满而烦、胁下硬满、口苦、咽干、目眩、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，往来寒热、呕而发热、发潮热。或渴，或腹中痛，或心下悸，或小便不利，或咳，或身微热。,桂枝汤,桂枝 芍药 生姜 大枣 甘草 桂枝甘草辛甘化阳，助心阳，在柴胡的带领下，又有疏肝助少阳的作用。 芍药甘草酸甘化阴，养血柔筋，善治身痛，再配生姜，可以治疗肌肉的疼痛。 抑郁症胸闷严重者，不用芍药。因为芍药不利于胸中气机的畅达。但有肢体疼痛者，要用芍药。,柴胡桂枝汤,和解少阳，畅达气机，祛风活络，调和营卫。 146条：伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。 101条：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。,温胆汤,组成：陈皮 半夏 茯苓 竹茹 枳实 甘草 功用：理气化痰，清胆和胃，畅达三焦 主治：胆胃不和，三焦不畅，痰热内扰，虚烦不眠，呕吐呃逆，惊悸不宁。 抑郁症患者，舌苔厚腻，食欲不振，嗳气呃逆，心烦失眠，胆小惊悸，惶恐不宁，与温胆汤的适应症很一致。,定志小丸,千金要方卷14载定志小丸治疗：心气不定，五脏不足，甚者忧愁悲伤不乐，忽忽喜忘，朝瘥暮剧，暮瘥朝发。 方中用人参补五脏、益元气、安精神、定魂魄、养心健脑。用茯苓利窍去湿导浊，补心益恼养神。用菖蒲、远志豁痰开窍，振心阳，益智慧，醒心神。,病机单一的用单一的方剂，病机复杂的，用复合的方剂。 精神抑郁症肝胆气郁，少阳不足，三焦不畅，痰浊内阻，心神不宁，所以用柴胡桂枝汤、温胆汤、定志小丸合方，名柴桂温胆定志汤。也有四逆散在内。 寒温并用，攻补同施，共成温少阳，畅三焦，舒气机，化痰浊，宁神志，定魂魄之剂。,【柴桂温胆定志汤】基础方,北柴胡10 黄芩10 桂枝10 陈皮10 法半夏10 茯苓20 枳壳10 竹茹10 石菖蒲10 远志10 人参10 炙甘草6,随证加减,心烦焦虑，坐卧不安，加炒栀子、淡豆豉，或莲子心等，清心除烦。 失眠多梦，加炒酸枣仁、珍珠母或合欢皮、生龙牡等，安神定志。 舌红、舌苔厚腻而黄，加天竺黄、制胆星等，清化痰热。舌淡、舌苔厚腻而白，加炒白芥子、草果等，温化寒痰。 身痛怕风，加炒白芍、 生姜、元胡,青春期抑郁，加山萸肉、枸杞子、巴戟天、鹿茸粉等，补肾填精，促进发育。 更年期抑郁，加山萸肉、丹参、枸杞子、黄柏、知母、巴戟天、仙灵脾、浮小麦等，益肾气、调阴阳。 经前抑郁，加当归、桃仁、红花等，养血活血。 经后抑郁，加黄芪、熟地等，益气养血 产后抑郁，加熟地、丹参、山萸肉、黄芪等，调补产后气血之虚。,减肥后抑郁，加山萸肉、麦冬、五味子、黄芪等，气阴双补。兼闭经要阴阳双补. 老年抑郁属心脑血管病变，或手术后、外伤骨折后，抑郁焦虑者，加葛根、鸡血藤、丹参、赤芍等，养血活血通络。 双向情感障碍有躁狂发作倾向者，去远志、菖蒲、桂枝。或者改用柴胡加龙骨牡蛎汤。,五、柴桂温胆定志汤拓展应用,素问举痛论说：“百病生于气也”，而气郁气滞，必然导致痰饮、水湿、瘀血、食积等停滞，怪病多因痰作祟、怪病皆由痰成也。于是也就引发了各种奇症怪病。把本广泛用于诸多精神疾病和其他心身性疾病，效果甚佳。 精神疾病如焦虑症、惊恐发作、恐惧症、多食症、厌食症、起床综合症、强迫症，甚至某些精神分裂症后抑郁。,据国外研究，当前80%-90%的疾病发生和发展和情绪相关。 高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、心脏神经官能症 紧张性头痛、偏头痛、无器质性原因的躯体疼痛 梅核气、反流性食管炎、贲门失弛缓症、神经性呕吐、厌食、暴食、消化道溃疡、