CRTD的护理.ppt

CRTD的护理,王芳 一病区 2016-12,CRTD？,CRTD健康宣教,CRTD的护理围手术期护理,CRT、ICD简述,CRTD并发症的护理,什么是CRTD?,CRTD CRT（心脏再同步化治疗起搏器） ICD（埋藏式心脏自动除颤器） 心室再同步心脏转复除颤器,正常心脏左右心室同时起搏 然而30%的心衰右室先起搏，后左室起搏 导致心脏工作效率下降,Cardiac Dysynchrony: CRT,1.改善房室同步,2.改善室间同步,3.改善室内同步,心脏再同步,恢复机械和电同步,逆转左室重构,缓解症状 改善生活质量,降低死亡 延长寿命,CRT带来益处的可能机制,ICD是如何工作的?,心脏突发室 性心动过速 或室颤,ICD快速识别 并发放治疗,心脏恢复 正常节律,通过 电极导线,通过 电极导线,整个过程一般仅需10秒左右,心室颤动,ICD发放电击或ATP治疗,心脏恢复正常节律,CRT的适应症,EF35% 心功能、非卧床级,窦律+LBBB+QRS120ms（）,窦律+非LBBB+QRS150ms（a）,EF35%，已植入起搏器或ICD，心室起搏依赖，在充分药物治疗下仍为、非卧床级（）,房颤,药物控制，保证100%心室起搏 如果不能保证，则行房室结消融,+心功能、非卧床级+EF35%+ QRS120ms（ a ）,房室结消融后+EF值降低（ a ）,高度心室起搏依赖+35%EF50% （ a ）,2013 ESC CRT指南,ICD的适应症,围手术护理,术前护理,心衰护理,心理护理,充分休息，减少探视，避免交叉感染 准确记录出入量 遵医嘱予药物治疗 观察患者生命体征及神志变化、有无恶性心律失常，关注夜间睡眠情况 给予高蛋白、高纤维、低脂肪，保持大便通畅,主动关心、安慰患者，认真听取主诉 讲解CRTD治疗的目的、方法和可能出现的并发症及相应防治措施 介绍该技术的优势、先进性、安全性及有望获得的疗效,术中护理,一般护理,排便管理,生命体征,术毕,协助高枕平卧 建立静脉通道 心电监护 吸氧 备好抢救仪器及药品 手术开始前留存心脏及肺部X线影像,手术时间长 利尿剂使用 做好小便管理，避免患者因憋尿而加重心脏负担和影响手术操作,手术时间长 术中用造影剂 导管在心腔内 操作等因素 密切观察患者心率、心律，呼吸频率、节律，血氧饱和度及面色、出汗等情况,保存术中心电图、起搏器电极植入位置等影像资料 与术前对比心影、肺部情况 包扎伤口，压迫止血,术后护理体位护理,1,术后绝对卧床24h，取平卧位或稍向左侧卧位，严禁右侧卧位。 手术囊袋切口0.5kg沙袋压迫6-8h。 24-48h可取半卧位，72h后允许下床在室内轻度活动。 术侧上肢肩关节制动，一般术后3天内上臂紧贴胸壁，可做前臂的活动。指导患者正确活动术侧上肢肘关节、腕关节及对侧上肢，如握拳、屈肘。 1w拆线后可加大幅度做抬臂、扩胸或爬墙等运动，直到手臂可举过头顶摸到对侧耳垂。 适当活动双下肢，以防深静脉血栓形成，观察患者有无腰背部疼痛，尿滁留等不适。,起搏器术后功能锻炼程序表,注：术后禁忌手臂快速上抬运动，快速外展、急剧转身、剧烈甩手运动，过度弯腰，从高处跳下、重力撞击,术后护理伤口护理,手术囊袋切口0.5kg沙袋压迫6-8h； 严密观察伤口有无渗血，皮下有无瘀斑、波动感、肿胀，局部皮肤的颜色、温度，有无疼痛； 伤口保持清洁干燥，每24h换药一次，无异常1周后拆线，换药，拆线时严格遵守无菌观念； 遵医嘱静脉使用抗生素，预防感染； 避免在术侧肢体测量血压。,术后护理生活护理,术后即可进食,予高蛋白、高维素、粗纤维的清淡易消化食物,以促进伤口愈合。 小量多次饮水1000-2000ml，以利于造影剂迅速排出。 指导并协助患者床上大小便，观察患者排便情况。 保持大便通畅，避免用力大便及咳嗽、打喷嚏，以防发生电极脱出。 保持病室安静舒适，保持床单元、皮肤清洁，注意保暖,术后护理生命体征观察,（心电监护） 术后行全导心电图，密切观察QRS波形和时限； 心电监护48-72h，观察监测起搏器的感知、起搏功能，及时发现有无电极脱落： 若心室起搏呈完全左束支阻滞图形，提示冠状静脉内电极移位； 若呈右束支传导阻滞图形，提示右室电极移位； 若测得动脉脉搏或心率每分钟超过或少于预置心率的5次以上者，即为异常； 若脉搏、心率每分钟40次时，易导致阿斯综合征的发生，应立即通知医生紧急处理,术后护理生命体征观察,（体温观察） 测体温每日4次； 一般术后3d内有低热，体温38.5，若持续时间长，应考虑感染的可能； 若切口感染重，持续高热，应考虑为心内膜炎的可能。,术后护理生命体征观察,（血压监测） 术后应常规持续测量血压1次/小时； 若患者不明原因的低血压，并主诉胸痛或上腹部疼，听诊闻及心包摩擦音，应考虑心肌穿孔的可能，及时通知医生。,术后护理生命体征观察,（呼吸监测） 观察呼吸频率、节律和深度的变化； 若患者突然出现呼吸急促和不能解释的胸痛时，应观察有无心律失常、咯血、低血压和发绀等症状，如果发现上述症状，应考虑到气胸、肺栓塞的可能。,术后并发症 膈肌刺激 左室导线脱位 阈值升高 切口出血和囊袋血肿 心衰恶化（无应答30%） 感染 肺脑栓塞 电风暴,CRTD并发症,术后护理并发症护理,囊袋出血或血肿：（术后早期） 原因：术前或术后未停用抗血小板药物，术中止血不彻底，压迫切口沙袋移位等。 严密观察：伤口有无渗血，皮下有无瘀斑、肿胀，局部皮肤颜色、温度、有无波动感，询问患者有无疼痛，发现异常及时处理。 措施： 一旦血肿形成，可采取加压包扎，沙袋压迫等处理； 对于张力过大者，可考虑穿刺抽吸，但要在严格无菌技术操作下尽早完成，避免发生囊袋感染。,术后护理并发症护理,囊袋感染：最重要的并发症(数天数周数月) 原因：术中无菌操作不严格，囊袋内血肿形成，抗生素治疗不及时等 措施： 立即加强抗生素治疗，避免引起感染性心内膜炎 加强无菌观念，加强生命体征的监护。,术后护理并发症护理,膈肌刺激 原因：与脉冲刺激膈神经、横膈膜痉挛有关 观察：随起搏出现的呃逆或腹肌抽动，有季肋部的跳动 措施： 常规调低起搏电压，若无效则需再次调整电极位置，远离膈神经即可消除呃逆症状,术后护理并发症护理,电极脱落（术后早期） 原因：起搏器导线植入位置不当、固定不牢、肌小梁平滑 、 术后过早下床活动、右上肢活动幅度过大、剧烈咳嗽等 观察心电图表现：信号间断出现，无脉冲信号及心室激动波，仅有低于起搏频率的自主心律或有脉冲信号但无有效起搏波；左室电极脱位时心室起搏图形呈完全性左束支阻滞图形，说明左室未与右室同步起搏 措施： X线和起搏器检查,填写起搏器登记表 患者一般资料：姓名、性别、年龄、住址、联络方式等 患者临床资料：基础疾病 CRTD资料：起搏器及导线厂家、型号、序号， CRTD植入时间、植入医院、手术者等 阈值测试 患者教育,术后护理出院前准备,健康宣教起搏器相关知识,1,2,3,4,健康宣教日常生活指导,1,2,3,4,健康宣教病情自我管理,1,2,3,4,日常生活,靠近有影响,严重影响,医疗设备,不要频繁开关,避免安全带压迫起搏器,不要密切接近打