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心血管系统疾病 Disease of Cardiovascular system,Cui gang Department of Pathology The University of XiAn Jiaotong School of Basic Medicine Email: ,主要授课内容： 一、动脉粥样硬化（Atherosclerosis ) 二、冠状动脉粥样硬化及冠状动脉性心脏病 ( Coronary atherosclerosis and coronary artery heart disease) 三、高血压病（Hypertensive disease） 四、风湿心脏病 ( Rheumatic heart disease ) 五、感染性心内膜炎( Infective endocarditis) 六、心瓣膜病 ( Valvular vitium of the heart ) 七、心肌病（Cardiomyopathy） 八、心肌炎 ( Myocarditis ),第一节 动脉粥样硬化,1. 动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）的概念 动脉粥样硬化是一种以动脉内膜粥样改变和纤维斑块形成为病变特征的动脉疾病，主要累及大、中动脉。主要的病变为动脉内膜的脂质、血液成分的沉积，平滑肌细胞和胶原纤维增生，伴有坏死和钙化。病变的动脉壁硬化并形成粥样斑块。,2. 动脉粥样硬化与动脉硬化（Arteriosclerosis） 动脉硬化泛指一组有动脉壁增厚、变硬及弹性降低等表现的原发性非炎性动脉疾病的总称。包括: 动脉粥样硬化（Atherosclerosis） 动脉中层钙化（Medial calcification） 细动脉硬化（Arteriolosclerosis）,二、病因和发病机理,（一）动脉粥样硬化发病的独立危险因素： 血脂异常 与AS病变相关的血脂异常主要是指血清总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）中的一种或几种水平升高，伴有或不伴有高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低的一种脂代谢异常状态。 高胆固醇血症是唯一独立因素 血浆脂蛋白中低密度脂蛋白（LDL）或LDL亚型中的小颗粒致密低密度脂蛋白（sLDL）被认为是判断CHD的最佳指标。 极低密度脂蛋白（VLDL）、中密度脂蛋白（IDL）和乳糜微粒（CM）,0.95,1.006,1.02,1.10,1.15,1.20,20,40,60,80,500,直径 (nm),5,10,VLDL,HDL2,乳糜 微粒,LDL,HDL3,CM,CM残粒,密度 (g/ml),2. 高血压在动脉粥样硬化形成过程中的作用 血压升高直接作用血管壁，易导致血管内皮细胞损伤，促进脂质（LDL-C）、血液中的单核细胞进入血管内膜，促进AS形成。 血压升高刺激SMC的转型和增生，使动脉壁内弹力蛋白、蛋白聚糖、胶原蛋白的成分增多，加速AS的发生。 高血压病人动脉壁内相关的细胞因子增多（如PDGF），加重动脉硬化的病变。,3. 吸烟与动脉粥样硬化的关系 吸烟使血管内皮细胞损伤和血中CO浓度升高。 吸烟促使LDL易于氧化修饰，HDL水平降低。 促进血管内皮细胞释放细胞因子（如PDGF）。 诱导平滑肌细胞（SMC）向内膜移行、增生，参与AS形成。,4. 引起继发性高脂血症的疾病，常见有： 糖尿病, (LDL糖基化，高甘油三酯血症） 甲状腺功能减退症； 肾病综合征等。 肥胖：中国体重指数BMI28，欧美BMI30。 中心性肥胖危险性更大。男腰围90cm 女腰围85cm,新显现的危险因素： 1. 脂蛋白（a）升高 2. 高同型半胱氨酸血症 3. 凝血和纤溶功能异常 4. 感染和炎症反应 潜在的危险因素： 1. 年龄和性别 2. 遗传因素 3. 不健康的生活方式,Atherosclerosis: A Multifactorial Disease,Atherosclerosis Starts at a Young Age,0%,20%,40%,60%,80%,100%,25,25-35,35,Donor Age (yr),22%,47%,70%,Nissen S. Am J Cardiol. 2001:87(suppl):15A-20A.,Determined by coronary intravascular ultrasound,Prevalence of Atherosclerosis (%),(二) 发病机制,PHASE I: Initiation PHASE II: Progression PHASE III: Complication,Different stages of atherosclerotic plaque development,Native LDL,ox-LDL,Binding slow,Binding fast,Oxidate,Cu2+,Fe2+,EC,SMC,MC,LDL-R,SR-A,Down-regulation,Up-regulation,Macrophage,Daniel S, et al. Nature Medicine. 2002 Nov; 8(11):1211-7,Native-LDL and ox-LDL,LDL,LDL,Modified LDL Induces Macrophages to Release Cytokines That Stimulate Adhesion Molecule Expression in Endothelial Cells,Nathan CF. J Clin Invest 1987;79:319-326.,Endothelium,Vessel Lumen,Monocyte,Modified LDL,Macrophage,MCP-1,Adhesion Molecules,Cytokines,Intima,有关高密度脂蛋白 高密度脂蛋白主要是由肝脏合成。它是由载脂蛋白、磷脂、胆固醇和少量脂肪酸组成。高密度脂蛋白颗粒小，可以自由进出动脉管壁，可以摄取血管壁内膜底层沉浸下来的低密度脂蛋白、胆固醇、甘油三酯等有害物质，转运到肝脏进行分解排泄。 高密度脂蛋白运载周围组织中的胆固醇，再转化为胆汁酸或直接通过胆汁从肠道排出，动脉造影证明高密度脂蛋白胆固醇含量与动脉管腔狭窄程度呈显著的负相关。所以高密度脂蛋白是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。俗称“血管清道夫”。一个高密度脂蛋白分子可以“运输”56个低密度脂蛋白或甘油三酯分子到肝脏进行分解处理，最终排出体外。,LDL,LDL,Endothelium,Vessel Lumen,Monocyte,Modified LDL,Macrophage,MCP-1,Adhesion Molecules,Cytokines,Intima,HDL Inhibit Oxidation of LDL,HDL Inhibit Adhesion Molecule Expression,Foam Cell,HDL Promote Cholesterol Efflux,HDL抗动脉粥样硬化形成作用,Apo A-I protects against atherosclerosis,Apo A-II protects against atherosclerosis The human apo A-II transgenic mouse model,发病机制小结：（损伤应答学说） 动脉粥样硬化是动脉壁对内皮细胞损伤的一种慢性炎症反应。 慢性内皮细胞损伤及相应改变；如黏附分子的表达，通透性的变化。 含高胆固醇的LDL在血管壁蓄积； LDL的氧化修饰； 血液单核细胞粘附于内皮，迁入内膜，转化成巨噬细胞和泡沫细胞； 血小板黏附； 激活的血小板、巨噬细胞或由中膜迁入内膜的SMC等释放多种细胞因子； 内膜SMC增生，胶原和蛋白聚糖等细胞外基质蓄积； 细胞内外脂质蓄积增加。,1.脂质的主要作用： 直接损伤内皮细胞； 通过ox-LDL与巨噬细胞结合形成泡沫细胞； 对血液中的单核细胞有趋化作用； 增加内皮细胞黏附分子的表达； 刺激各种生长因子和细胞因子的形成； 细胞毒性作用。,2.内皮细胞损伤的作用： 增加内皮通透性； 增加白细胞和血小板的粘附和活化； 促进多种生长因子的形成； 促进平滑肌细胞的增生和基质分泌。,中膜SMC发生突变获得增生优势，形成一个单克隆。,VSMC,突变,VSMC,VSMC,VSMC,VSMC,VSMC,VSMC,VSMC,3.平滑肌细胞的变化和主要作用： 平滑肌细胞的增生、游走和表型转变； 肌内膜细胞（Myointimal cells)和肌源性泡沫细胞的形成。,TNF,平滑肌细胞的游走和肌源性泡沫细胞的形成,Phenotypic modulation of SMC,三、病理变化,(一)基本病变 1. 脂纹（Fatty streak） 脂纹是AS的早期病变，最早可出现于儿童期，是一种可逆性变化。,肉眼观：动脉内膜面出现黄色斑点状病灶（大头针帽大小）或条纹状病灶（12mm宽），长短不一（15cm），略微隆起内膜表面。常在动脉后壁，分支开口，血管弯曲的凸面处多见。 光镜下：病灶处内皮下有大量巨噬细胞源泡沫细胞（foam cell）、细胞外基质、合成型SMC、少量T淋巴细胞、中性粒细胞、单核细胞等。,2. 纤维斑块（fibrous plaque） 脂纹进一步发展则演变为纤维斑块，但并非所有脂纹都必然发展为纤维斑块。 肉眼观：内膜面散在不规则形隆起的斑块，初淡黄色，后成为瓷白色，斑块大小不等。 光镜下：病灶表层由大量胶原纤维、SMC、少数弹性纤维及蛋白聚糖形成纤维帽，胶原纤维逐渐融合玻璃样变。其下方可见不等量泡沫细胞、SMC、细胞外脂质及炎细胞。,3. 粥样斑块（Atheromatous plaque） 肉眼观：动脉内膜面见灰黄色斑块，隆起。切面：表面为一层厚薄不等的纤维帽，深层为多量黄色粥样物。 光镜下：表层为玻璃样变的胶原纤维，深层为无定形的粥样物，其中可见胆固醇结晶及钙化。底部可见肉芽组织，少量泡沫细胞，淋巴细胞浸润。,Atherosclerosis Frequently Goes Undetected for Years,Lumen size does not change significantly even in the presence of a large lipid core.,Media,Intima,Media,Intima,Lumen,Lumen,Size of lumen does not change dramatically,Vascular wall remodels to accommodate lipid core,Stable and Unstable Plaque,Unstable angina,Peripheral ischemia,Unstable Plaque Rupture Can Lead to Serious Complications Including MI, Unstable Angina, Stroke, and Peripheral Ischemia.,Myocardial infarction,Stable Plaque Growth Can Lead to Vascular Occlusion,STABLE PLAQUE,主动脉粥样硬化,光镜下：为无定形的粥样物，其中可见胆固醇结晶及钙化。,4. 复合病变（继发病变） 斑块内出血 斑块破裂形成粥样溃疡 血栓形成 钙化 动脉瘤形成 血管腔狭窄,真性动脉瘤 夹层动脉瘤 假性动脉瘤,夹层动脉瘤,(二)主要动脉的病变 1. 主动脉粥样硬化 部位：病变多位于动脉后壁和其分支开口处，以腹主动脉最重，胸主动脉次之，升主动脉最轻。 影响：形成主动脉瘤，破裂发生致命性大出血，以腹主动脉多见。 粥样硬化病变累及主动脉瓣形成主动脉瓣病变。,3. 颈动脉及脑动脉粥样硬化 部位：病变多见于颈内动脉起始部、基底动脉、 大脑中动脉和Willis环。 影响： 纤维斑块和粥样斑块易导致管腔狭窄，伴有复合病变形成可加重狭窄甚至形成闭塞。 Willis环处脑血管易形成动脉瘤。 脑动脉狭窄，供血减少 脑萎缩。 脑动脉闭塞，供血停止 脑软化（脑坏死）。 脑动脉瘤破裂 脑出血。,脑动脉瘤的分布,脑动脉瘤破裂出血,脑梗死与脑出血的鉴别要点,脑梗死,脑出血,4. 肾动脉粥样硬化 部位：80%发生于肾动脉开口处及主干近侧端，部分累及叶间动脉及弓形动脉。 影响： 粥样硬化斑块致肾动脉管腔狭窄引起顽固性肾血管性高血压。 粥样斑块合并血栓形成导致肾贫血性梗死，梗死灶机化形成AS性固缩肾。,动脉粥样硬化性固缩肾,5. 四肢动脉粥样硬化 部位：病变以下肢动脉 （腘动脉、胫动脉）为主。 影响： 动脉管腔狭窄，供血不足，引起疼痛，形成间歇性跛行。 下肢动脉管腔闭塞，侧枝循环不能代偿，导致足趾部细胞坏死或干性坏疽。,6. 肠系膜动脉粥样硬化 部位：肠系膜动脉主干及分支。 影响： 剧烈腹痛、腹胀。 肠梗死。 麻痹性肠梗阻及休克。,第二节 冠状动脉粥样硬化及冠状动脉性心脏病,一、冠状动脉粥样硬化症（Coronary artherosclerosis） 冠状动脉粥样硬化症是冠状动脉中最常见的疾病，约占95%99%，其余可为冠状动脉的炎症性疾病及畸形，称为冠状动脉病（Coronary artery disease，CAD）。,冠状动脉粥样硬化病变的特点： 部位：冠状动脉左前降支发病最多；其次为右主干；再次为左主干或左旋支，后降支。 病变：粥样硬化斑块多位于近侧段，分支开口处；早期斑块分散，呈节段性分布，随病变进展而融合；横切面斑块呈新月状，使管腔呈偏心性狭窄，一般按管腔狭窄程度为4级：级25%，级2650%，级5175%，76%。 冠状动脉粥样硬化虽然较主动脉粥样硬化发生较晚，检出率低，但冠状动脉粥样硬化更易造成心脏供血不足及相应的心脏病变。因此，冠状动脉粥样硬化成为对人类威胁最大的疾病。,(一)概述 概念：冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）是指因狭窄性冠状动脉疾病而引起的心肌缺氧（供血不足）所造成的缺血性心脏病，简称冠心病。,二、冠状动脉性心脏病,(二)冠心病的原因,1. 冠状动脉供血不足 包括： 冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉级以上（50） 的狭窄。 冠状动脉粥样硬化合并复合性病变，如血栓形成，斑块内出血等。 冠状动脉粥样硬化合并冠状动脉痉挛或单纯性冠状动脉痉挛。 低血压、心动过速、体内血液重新分配等因素使原已处于危险临界状态的冠状动脉供血下降。 炎症性冠状动脉狭窄，如结节性多动脉炎等。,2. 心肌耗氧量剧增而冠状动脉供血不能相应增加。 如: 血压骤升、体力劳累、情绪激动、心动过速、心肌肥大等各种原因导致的心肌负荷增加。,(三)冠心病的类型,1. 心绞痛（angina pectoris） 概念：心绞痛是冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量骤增致使心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合征。典型表现为阵发性胸骨后部位、压榨性或紧缩性疼痛感，疼痛常放射至心前区域、左上肢，持续数分钟，休息后或用硝酸酯制剂而缓解消失。,形成机理,心肌缺血缺氧心肌内代谢不全的酸性产物或多肽类物质堆积刺激心内交感神经末梢信号经15胸交感神经节和相应脊髓段传至大脑，产生痛觉。同时引起相应脊髓段脊神经分布的皮肤区域的压榨感和紧缩感。,类型： 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 变异型心绞痛,2.心肌梗死（myocardial infarction，MI）,(1) 概念：冠状动脉供血区持续性缺血而导致的较大范围的心肌坏死。 (2) 病因和发病机理： 冠状动脉粥样硬化使管腔高度狭窄，（75%）伴血 栓形成或斑块内出血。 冠状动脉痉挛导致严重的冠状动脉狭窄。 冠状动脉病变基础上，伴心肌耗氧量增加，心肌供 血持续不足。,(3) 好发的部位和范围 心肌梗死的部位与闭塞的冠状动脉供血区域一致。 左前降支供血区：左室前壁、心尖部、室间隔前2/3及前内乳头肌（占50%）。 右冠状动脉供血区：左室后壁、室间隔后1/3及右心室，窦房结区等（占25%30%）。 左旋支供血区：左室侧壁、膈面及左房，可累及房室结（占15%20%）。,根据梗死的范围和深度心肌梗死可分为, 心内膜下心肌梗死（1/3全层） 厚层梗死（2/3全层） 透壁性心肌梗死（2/3全层）,(4) 病理变化,肉眼：心肌梗死灶形状不规则，一般梗死6小时后，肉眼可辨认呈灰黄的坏死灶；第4天梗死灶外周出现充血出血带；第7天后，坏死灶边缘出现肉芽组织；第28周梗死灶机化及瘢痕形成。,光镜： 心肌细胞肿胀，胞浆红染或红染颗粒状，核碎裂或溶解消失（凝固性坏死改变）； 部分心肌细胞呈空泡变，肌原纤维及核溶解消失，肌纤维呈空管状（液化性肌溶解）； 心肌间质水肿，血管充血、出血，嗜中性粒细胞浸润。,(5)合并症 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 室壁瘤 附壁血栓形成 急性心包炎 心源性休克 心律失常 急性左心室衰竭,3. 心肌纤维化（myocardial fibrosis）,心肌纤维化是由于中重度的冠状动脉粥样硬化性狭窄引起心肌纤维持续性和（或）反复加重的缺血缺氧所产生的结果。是慢性缺血性心肌病心肌组织的病理性改变。,肉眼观：,心脏增大，心腔扩张，心壁内多发性灶性瘢痕，心内膜增厚。,光镜下：,广泛性、多灶性心肌纤维化，伴邻近心肌纤维萎缩和（或）肥大，部分心肌纤维肌浆空泡化。,4. 冠状动脉性猝死（sudden coronary death）,冠状动脉性猝死是冠心病病人急死的一种较为常见的类型多见于3949岁年龄组，男性多于女性，主要的发病原因为： 冠状动脉粥样硬化伴血栓形成，斑块内出血； 冠状动脉痉挛； 冠状动脉畸形； 冠状动脉炎及血栓栓塞。,第三节 原发性高血压,一、 概述 概念：原发性高血压（primary or essential hypertension）是一种原因未明的，以体循环动脉血压升高为主要表现的独立性全身性疾病，以全身细动脉硬化为基本病变，常引起心、脑、肾及眼底病变并有相应的临床表现，也称高血压病。,Classification of blood pressure in adults,类型：,缓进型高血压（良性高血压）95% 原发性高血压 高血压 急进型高血压（恶性高血压）5% 继发性高血压（症状性高血压）,二、类型和病理变化,(一)缓进型高血压（chronic hypertension） 病理变化 分三期 1. 机能紊乱期 此期为原发性高血压早期改变，主要表现为全身细小动脉痉挛，伴有高级神经功能失调，无血管及心、脑、肾、眼底等器质性病变。临床表现为有高血压，但血压水平常有波动，血压时而升高，时而正常。,2. 动脉系统病变期 (1) 细动脉硬化（arteriolosclerosis） 细动脉硬化表现为细动脉壁玻璃样变性，可累及全身细动脉，但病变明显具有诊断意义的是肾入球小动脉和视网膜动脉的硬化。 病变：细动脉壁增厚，管腔变窄。镜检：细动脉壁内皮下间隙区甚至整个管壁呈均质状，伊红染，使细动脉硬化，弹性下降。,细动脉痉挛内皮细胞损伤，内皮间隙扩大大量血浆蛋白在内皮下间隙沉积，同时内皮细胞和中膜SMC分泌细胞外基质（胶原、蛋白多糖），SMC凋亡管壁玻璃样变病变形成。,细动脉壁玻璃样变性形成,(2) 肌型小动脉硬化 肌型小动脉硬化表现为冠状动脉、脑动脉、肾动脉（弓形及小叶间动脉）内膜胶原纤维和弹力纤维增生，中膜平滑肌细胞增生、肥大，伴胶原纤维和弹力纤维增生，使动脉管壁增厚，管腔狭窄。 (3) 弹力肌型及弹力型动脉，伴发粥样硬化病变。,3. 内脏病变期,(1) 心脏病变高血压性心脏病 （Hypertensive heart disease） 病理变化：病变以左心室为主，表现为代偿期 和失代偿期改变。 代偿期： 表现为左心室向心性肥厚 （Concentric hypertrophy）,肉眼：心脏肥大，重量增加，达400克。左心室壁增厚，达1.52cm，乳头肌和肉柱增粗，但心腔不扩大，甚至略缩小。 光镜：心肌细胞变粗、变长，分支增多，细胞核大而深染。,失代偿期： 表现为左心室的离心性肥大（eccentric hypertrophy），心腔扩张（肌原性扩张），心肌收缩力降低，心力衰竭。 高血压心脏病失代偿形成的原因： 不断肥大的心肌细胞与间质毛细血管供养的不相适应； 持续性的高血压、心肌负荷增加； 伴发冠状动脉粥样硬化，心肌供血不足。,(2)肾脏病变原发性颗粒性固缩肾,病理变化 肉眼：双侧对称性肾体积缩小，重量减轻，质地变硬，表面凸凹不平，呈均匀细颗粒状，灰红色。切面：皮质变薄，髓质变化不明显，肾盂周围脂肪填充性增生。,光镜： 广泛的肾入球小动脉玻璃样变性和肌型小动脉（小叶间动脉、弓形动脉）硬化。病变严重区域肾单位缺血，肾小球纤维化及玻璃样变，相应肾小管萎缩、消失，间质结缔组织增生及淋巴细胞浸润。而病变较轻区域健在的肾小球代偿性肥大，肾小管扩张甚至呈囊状。,Primary granular atrophic of the kidney,Primary granular atrophic of the kidney (LM),(3)脑的病变脑水肿、脑软化和脑出血,高血压脑病：高血压患者由于血压急剧升高，血管强烈痉挛，使脑组织供血不足；脑血管病变使毛细血管通透性增加，引起急性脑水肿、颅内压升高，临床表现为头痛、呕吐、视力障碍及意识模糊。 脑软化：脑细、小动脉硬化、痉挛致局部供血区缺血坏死，常为多发性、小灶性、筛状软化灶。 脑出血：高血压病最常见、最严重的并发症，也称中风。,Cerebral hemorrhage of hypertension,好发部位： 常发生在基底节、内囊，其次大脑白质、脑干、小脑等。 大脑中动脉的豆纹动脉 基底节、内囊区出血 基底动脉的旁正中动脉 脑干出血 小脑的齿状核动脉 小脑出血 病变：出血区脑组织坏死并形成凝血块。当出血范围大时，可破入侧脑室。,形成原因： A. 细小动脉壁玻璃样变性，质脆，易破裂； B. 小动脉瘤或微小动脉瘤的破裂； C. 豆纹动脉从大脑中动脉的直角分支处，易受血流的直接冲击作用，加之本身血管肌层SMC少，外膜结缔组织不发达，无外弹力纤维等因素，故易破裂。 临床：临床表现与出血量的多少，发生的部位等有关。,(4) 视网膜病变,期：视网膜中央动脉痉挛； 期：视网膜中央动脉硬化，血管迂曲， 使之增强，动静脉交叉处静脉受压； 期：视乳头水肿，视网膜渗出、出血。,(二) 急进型高血压（accelerated hypertension）,1. 概述：多见于中青年，血压升高显著，尤以舒张压明显，常130mmHg，病变进展迅速，较早出现肾衰竭。 2. 病变：特征性病变为增生性小动脉硬化和坏死性细动脉炎，主要累及肾。, 增生性小动脉硬化突出的改变是内膜显著增厚，内弹力膜分裂，平滑肌细胞增生肥大，胶原纤维增多，血管壁增厚呈洋葱皮状，管腔狭窄。, 坏死性细动脉炎的改变主要是细动脉内膜和中膜发生纤维素样坏死，纤维蛋白、免疫球蛋白、补体成分沉积和不等量炎细胞浸润。可并发微血栓形成，出血和微梗死。 肾入球小动脉最常受累，病变可波及肾小球，使肾小球毛细血管丛发生节段性坏死。,3. 结局： 患者常在一年内因尿毒症死亡或因脑出血、心力衰竭致死。 三、病因和发病机理（略）。,第四节 风湿病（Rheumatism）,风湿病是一种与A组乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应-自身免疫性疾病。主要累及全身结缔组织，以形成风湿肉芽肿即Aschoff小体为其病理特征。最常累及心脏、关节，其次为皮肤、皮下组织、脑和血管等，其中以心脏病变最严重。病变常反复发作。,一、病因与发病机制 1. 致病因素 咽喉部A组乙型溶血性链球菌感染； 受寒、受潮湿及病毒感染； 机体抵抗力与机体的反应性变化。,2. 发病机理 风湿病的发病机理目前多数倾向于抗原、抗体交叉反应学说。 C抗原(糖蛋白) 链球菌细胞壁上抗原成分 抗体与 M抗原(蛋白质) 结缔组织(如心脏瓣膜及关节等) 抗原、抗体交叉反应 心肌及血管平滑肌 引起相应的病变。,二、基本病理变化,风湿病主要是结缔组织发生的炎症，可表现为非特异性炎和肉芽肿性炎。 1. 非特异性炎 部位：浆膜、皮肤、脑、肺等。 病变：充血、水肿、浆液和浆液纤维素性渗出，受累的结缔组织发生粘液样变性和纤维素样坏死，淋巴细胞浸润。,2. 肉芽肿性炎 部位：心脏、动脉和皮下组织多见。 病变：典型病变分为三期 (1) 变质渗出期：病变部位结缔组织发生粘液样变性和纤维素样坏死。同时有充血、浆液、纤维素及少量淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润。病变局部有免疫球蛋白沉积。,(2) 增生期或肉芽肿期 病变特点：风湿小体（Aschoff小体）形成。 风湿细胞或阿少夫细胞（Aschoff cell）形成。 病灶部位的巨噬细胞聚集、增生，吞噬纤维素样坏死物和沉积的免疫球蛋白后，转变成风湿细胞。, 风湿细胞的形态特点： 细胞体积大，圆形、多边形边界清楚而不整。胞浆丰富，核大，圆形或卵圆形，核膜清楚，染色质集中于中央，横切面呈枭眼状，纵切片呈毛虫状，除单核外，亦可见双核或多核的Aschoff巨细胞。,中央：纤维素样坏死灶 风湿小体的结构和组成 周围：成团的风湿细胞 外周：淋巴细胞、浆细胞,(3) 纤维化期和愈合期 纤维素坏死物和渗出成分被溶解吸收，风湿细胞减少，成纤维细胞增多，形成大量胶原纤维，风湿小体纤维化，形成梭形小瘢痕。,三、风湿病的各器官病变,(一) 风湿性心脏病 1. 风湿性心内膜炎（rheumatic endocarditis） 部位：心瓣膜以二尖瓣、主动脉瓣受累较常见，也可累及邻近的内膜和腱索。 病变：急性期，瓣膜肿胀，间质有粘液样变性和纤维素样坏死，偶有风湿小体形成。由于瓣膜损伤导致血小板沉积和纤维素凝集，形成白色血栓，呈疣状赘生物，故称疣状心内膜炎（verrucous endocarditis）。,疣状赘生物的形态特点： 肉眼：赘生物常成串珠状单行排列于瓣膜闭锁缘，大小如粟粒，灰白色，与瓣膜连接紧密，不易脱落。 镜下：瓣膜内膜损伤，赘生物由血小板和纤维素构成。病变后期，赘生物发生机化，病变的瓣膜本身发生纤维化及瘢痕形成。病变反复发作导致慢性瓣膜病。 当炎症病变累及房、室内膜时，可引起内膜灶性增厚及附壁血栓形成。 Mccallum斑：左心房后壁内膜灶性增厚。,2. 风湿性心肌炎(Rheumatic myocarditis) 成人：常表现为灶性间质性心肌炎，以心肌间质内小血管附近出现风湿小体为特征。此外可见间质水肿、淋巴细胞浸润。反复发作可致心肌间质小瘢痕形成。 儿童：常表现为弥漫性间质性心肌炎，心肌间质明显水肿，较多的淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润，心肌细胞水肿及脂肪变性。,3. 风湿性心包炎（Rheumatic pericarditis） 病变：心包间皮细胞脱落或增生，间皮下血管充血，炎细胞浸润，表面有多少不一的纤维素和浆液渗出形成绒毛心或心包积液。 结局： 溶解吸收； 部分纤维素机化粘连形成缩窄性心肌炎。,(二)风湿性关节炎 成人多见； 主要累及大关节，如：膝、肩、腕、肘、髋关节； 以游走性，多关节炎为临床特征； 病变关节的滑膜充血、肿胀，关节腔内有大量浆液渗出，关节周围软组织中可见不典型的风湿肉芽肿； 预后好，不遗留关节变形。,(三) 皮肤病变 渗出性病变：环形红斑 增生性病变：皮下结节,具有临床诊断意义,(四) 风湿性动脉炎 1. 易受累的动脉：冠状动脉、肾动脉、肠系膜动脉、脑动脉、肺动脉等，并以小动脉受累常见。 2. 主要病变：急性期为血管壁纤维素样坏死和淋巴细胞、单核细胞浸润，有风湿小体形成。后期，血管壁纤维化，管壁增厚，管腔狭窄或闭塞。,(五) 风湿性脑病 1. 多见于512岁儿童，女孩多见； 2. 主要病变为风湿性脑动脉炎和皮质下脑炎，后者表现为神经细胞变性及胶质细胞增生，胶质结节形成； 3. 累及基底节，黑质等锥体外系，肢体出现不自主运动称小舞蹈症（chorea minor）。,第五节 感染性心内膜炎,感染性心内膜炎（Infective endocarditis，IE）由病原微生物引起的心内膜炎； 细菌性心内膜炎（Bacterial endocarditis，BE）由细菌引起的心内膜炎。,一、急性感染性心内膜炎 病因：致病力强的化脓菌（如：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌等）引起的脓毒败血症。 主要病变： 急性化脓性心瓣膜炎。主要侵犯二尖瓣和/或主动脉瓣，受累的瓣膜溃烂，穿孔或破裂。,赘生物形成。 赘生物的特点：体积大，灰黄色，质松脆易脱落，含菌。赘生物脱落引起远处器官的含菌性栓塞，感染性梗死和继发性脓肿。 炎症可累及瓣膜根部心肌，形成环形脓肿。 结局：起病急，发展快，50%病人于数日或数周内死亡。,二、亚急性感染性心内膜炎 病因：致病力相对较弱的病原微生物引起，最常见为草绿色链球菌，其他可由肠球菌，革兰氏阴性杆菌，或真菌引起。 病原菌 局部感染灶或医源性操作感染入血形成菌血症累及有病变的瓣膜（如先心病或风湿性心脏病）导致瓣膜感染。,心脏病变 急性期心瓣膜在原有病变的基础上，由于并发感染，瓣膜溃疡形成，穿孔或腱索断裂。病变瓣膜表面形成赘生物。 赘生物形态特点： 肉眼：单个或多个，体积大，息肉状，灰黄色，质松脆，易脱落。 光镜：由纤维素、血小板、嗜中性粒细胞、坏死组织组成，深部可见细菌团，底部有肉芽组织及淋巴细胞、单核细胞浸润。 后期：瓣膜未脱落的赘生物机化，瓣膜纤维化变形，导致慢性心瓣膜病。,第六节 心瓣膜病,心瓣膜病（Valvular vitium of the heart）是指心瓣膜因先天性发育异常或后天性疾病造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭窄和（或）关闭不全，进一步引起血流动力学改变，造成全身血液循环障碍。,(1) 瓣膜关闭不全（Valvular insufficiency） 由于瓣膜增厚、变硬、卷曲、缩短或瓣膜破裂和穿孔，或腱索增粗、缩短、粘连，致瓣膜口不能完全闭合，使部分血液返流。 (2) 瓣膜口狭窄（Valvular stenosis） 由于瓣膜叶之间相互粘连，瓣膜纤维化弹性减弱，瓣膜环硬化、缩窄，致瓣膜口开放时不能充分张开，使血流通过障碍。,(3) 瓣膜双病变：瓣膜口狭窄和关闭不全合并存在。 (4) 联合瓣膜病：两个或两个以上瓣膜同时或先后受累。 (5) 血流动力学和心脏的改变 代偿期：心肌代偿肥大，收缩力增强，不出现血循环障碍症状。 失代偿期：心脏肌原性扩张，心腔扩大，收缩力降低，出现肺循环和（或）体循环障碍的症状和体征。,(6) 几种常见心瓣膜病 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全,左房代偿性扩张肥大,左房舒张期血液滞留,肺淤血 水肿,右心 代偿肥大,体循环 淤血水肿,二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄,血液动力学改变,狭窄（心缩期）,关闭不全（心舒期）,主动脉瓣,左心室血液排出受阻,左室血量，负荷,肺淤血,肺动脉高压,右心衰竭,全身静脉淤血,主动脉部分血液返入左室,左室代偿肥大,左室失代偿,主动脉病变血流改变小结,第七节 心肌病（Cardiomyopathy）,概念：心肌病是指合并有心脏功能障碍的原发性心肌病（或特发性心肌病）。 分类：1995年WHO将原发性心肌病分为扩张型心肌病、肥厚性心肌病、限制性心肌病、致心律失常性右室心肌病、未分类的心肌病、特发性心肌病（克山病）。,一、扩张性心肌病 1.概念：扩张性心肌病（Dilated cardiomyopathy，DCM）是以进行性的心脏肥大、心腔扩张和收缩能力下降为特征的一型心肌病，也称充血性心肌病（Congestive cardiomyopathy）。 DCM是最常见的心肌病类型，约占心肌病的90，以2050岁好发，男性多于女性，多数患者因心力衰竭进行性加重而死于心衰或心律失常。,2. 病理变化 肉眼观：各心腔明显扩张，两侧心室肥大，心尖钝圆呈离心性肥大。心室壁略增厚或正常，心内膜可增厚，常见附壁血栓形成。,光镜下： 心肌细胞不均匀性肥大和不同程度的伸长，肥大和萎缩的心肌细胞交错排列。心肌细胞的胞浆发生空泡变性，小灶性液化性肌溶解，失去收缩成分。 心肌细胞核大而深染，出现沟裂，纡曲或皱褶，核型不整。 内膜下、心肌间质纤维化，可见小的坏死灶和瘢痕灶。,二、肥厚性心肌病 概念：肥厚性心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）以室间隔不均称肥厚，心肌细胞异常肥大，排列方向紊