慢性心力衰竭诊断治疗指南ppt幻灯片课件

慢性心力衰竭诊断治疗指南,xxx,心力衰竭是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。 心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死，心肌病，血流动力学负荷过重，炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难，无力和液体潴留，心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床处于稳定阶段，仍可自身不断发展。,心衰发生发展的基本机制是心肌重构。它是由一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构，功能和表型的变化。其特征为：,1、伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短， 2、心肌细胞凋亡， 3、心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。临床上可见心肌重量和心室容量增加，心室形状改变，横径增加呈球形。在初始的心肌损伤以后，肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活，长期，慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子，形成恶性循环。故治疗心衰的关键就是阻断内分泌的过度激活，阻断心肌重构。,慢性心衰（CHF）的治疗在20世纪90年代以来已有了根本性的转变：从短期的血流动力学/药理学措施转变为长期的，修复性的策略。目的是改变衰竭心肌的生物学性质。,心衰发生发展的各阶段和主要防治措施,根据心衰发生发展过程，从心衰的高发危险人群发展成器质性心脏病，出现心衰症状直至难治性终末期心衰，可分成A.B.C.D四个阶段，从而提供了从“防”到“治”的全面概念。这四个阶段不同于纽约心脏学会（NYHA）的心功能分级，是两种不同的概念。,一阶段A：为“前心衰阶段”，包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状（或）体征。这一阶段应强调心衰是可以预防的，治疗应针对控制危险因素和积极治疗原发病。 二阶段B：属“前临床心衰阶段”，从无心衰症状和（或）体征，已发展成结构性心脏病，如左室肥厚，无症状瓣膜心脏病，以往有MI史等。治疗关键是阻断或延缓心肌重构。,治疗措施： 1、包括所有阶段A的措施，2、ACEI、受体阻滞剂可应于左室血分数（LVEF）低下的患者，不论有无MI史，3、MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB，4、冠心病合适病例应作冠脉 血运重建术，5、有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或返流者，可作瓣膜置换或修补，6埋藏式心脏除颤复律器，可应用于MI后，LVEF30者。,三阶段C：为临床心衰阶段。已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征，或目前虽无心衰的症状和体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHA、级和部分级心功能者。 治疗：包括所有阶段A的措施，并常规应用利尿剂，ACEI、受体阻滞剂。可加用地高辛。醛固硐受体剂，ARB硝酸酯类可用于某些选择性患者。CRT、ICD可选择合适病例。,四阶段D：为难治性终末期心衰阶段，需特殊干预治疗。 治疗：包括所有A,B,C的措施，并可应用以下手段：心脏移植，左室辅助装置，静脉滴注正性肌力药物以缓解症状，如果肾功能不全严重，有顽固性水肿，可用超滤法或血透。,药物治疗,一.利尿剂： 1.所有心衰患者有证据或原先有过液体潴留者均应利尿治疗，阶段B无水钠潴留，不需用利尿剂。 2.利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用，不能作为单一治疗。 3.必须最早使用 4.小剂量开始，如速尿20 mgqd,HCT25mgqd,逐渐增加剂量，一旦病情稳定，即以最小有效剂量长期维持。 5.制剂选择：首选襻利尿剂，噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留，伴肾功能正常患者，100 mg已达最大效应。,二.ACEI 1.心功能I级都必须使用,除非有禁忌症,且终身使用, 2.阶段A人群可用ACEI预防心衰 3.禁用和慎用:无尿性肾衰或妊娠妇女;双侧肾动脉狭窄,血肌酐显著升高.,4.应用方法： 起始剂量和递增方法 目前或以往有液体潴留的患者，ACEI必须与利尿剂合用 ACEI与受体阻滞剂合用，二者有协同作用 与阿司匹林合用问题：冠心病心衰者，二者联合，获益更多 不良反应：低血压，肾功能恶化，咳嗽，血管性水肿,三、受体阻滞 1.所有慢性收缩性心衰，NYHA、级病稳定患者，以及阶段B，无症状性心力衰竭或NYHAI级的患者（LVEF40%）均必需应用受体阻滞剂，终生使用，除非有禁忌症或不能耐受，级心衰需待病情稳定后，在严密监护下使用。 2.应尽早使用受体阻滞剂，用药3月后可改善心功能，LVEF增加，延缓心肌重构 3.一般应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂,4.禁忌症： 哮喘，心动过缓，度以上AVB 心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿剂后再用 5.制剂选择：美托洛尔，比索洛尔，或卡维地洛 6.剂量：必需从低剂量开始，倍他乐克6.25mg id，比索洛尔1.25mgqd,卡维地洛3.125mgbid,如能耐受，每隔24周剂量加倍。此期间出现液体潴留，加强利尿。,四、地高辛： 心衰患者使用地高辛能改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量，不论基础心律为窦性或AF，缺血或非缺血性心肌病合并或不合并使用ACEI，均能获益，停药可导致病情恶化。,1.应用方法：采用维持量疗法（0.1250.25mg Qd或Qod）地高辛浓度与疗效无关，建议地高辛浓度范围0.51ng/ml。 2.不良反应：心律失常胃肠道反应神经精神症状,五、醛固酮受体拮抗剂 醛固酮有引起心肌重构的不良作用，在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一步抑制醛固酮的有害作用，可有更大的获益。 1.临床应用：适用于中、中度心衰，AMI后并发心衰，且LVEF40的患者亦可应用。 2.禁忌症：高钾血症和肾功能异常禁用 3.剂量：螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d,六、血管紧张素受体抗剂（ARB） ARB可阻断所有经ACE途径或非ACE途径生成的Ang与AT1（Ang的型受体）结合，从而阻断或改善因AT1过度兴奋导致的诸多不良作用，如血管收缩，水钠潴留，组织增生，胶原沉积促进细胞坏死和凋亡。ARB还可通过加强Ang与AT2（型受体）结合来发挥有益的效应。ARB对缓激肽无影响，故不咳嗽。,1. 适应症： 对心衰高发危险人群（阶段A），ARB有助于预防心衰的发生 已有心脏结构异常，但从无心衰表现（阶段B） 已有心衰症状（阶段C）1.ARB可用于不能耐受ACEI的LVEF低下的患者，2.对轻中度心衰且LVEF低下者，ARB可代替ACEI作为一线治疗，3.常规治疗后心衰症状仍持续存在，且LVEF低下者可加用ARB 2. 应用方法：小剂量起用，逐步增加剂量至推荐剂量或可耐受的最大剂量 3. 注意事项同ACEI,七、其他药物 1、血管扩张剂：直接作用的血管扩张剂在CHF的治疗中无特殊作用，硝酸酯类治疗心衰缺乏证据 2、钙抗剂： 这类药物不宜用于慢性收缩性心衰的治疗 心衰患者并发高血压或心绞痛可选用较好安全性的氨氯地平和非洛地平 具有负性肌力作用的CCB对MI后伴LVEF下降，无症状的心衰患者，可能有害，不宜使用,3、正性肌力药物的静脉应用：环腺苷酸（CAMP）依赖性正性肌力药物，包括肾上腺能激动剂如多巴胺，多巴酚丁胺，米利农 应用建议：对心衰患者，不主张长期间歇静脉滴注正性肌力药物，对难治性终末期心衰（阶段D）患者，可作为姑息疗法应用。对心脏移植前终末期心衰，心脏手术后心肌抑制阶段的急性心衰，可短期应用35天。 多巴胺剂量为250500ug/min，多巴酚丁胺100250ug/min，米利家2.53mg，继以2040ug/min静滴.,非药物治疗,一、心脏再同步化治疗（CRT） 临床应用：凡