血管活性药和正性肌力药.ppt

血管活性药和正性肌力药,第四军医大学西京医院麻醉科 陈敏,血管活性药：改变血管平滑肌张力 调控血压 影响前后负荷,正性肌力药 加快心肌纤维缩短速度 增加心肌收缩力,血管活性药和正心肌力药,拟交感胺类 选择性磷酸二酯酶类 扩血管药 其它药物,拟交感胺类,内源性儿茶酚胺 合成的儿茶酚胺 非儿茶酚胺,拟交感胺类,作用机理 直接激动肾上腺素能受体 促使肾上腺素能神经释放介质 拟交感样效应,拟交感胺类,交感神经主要递质 去甲肾上腺素 肾上腺素 去甲肾上腺素 肾上腺素,交感神经分布 胸 1-腰2.3 副交感神经分布 部分起自脑干(动眼), 延髓(面神经,舌咽 ,迷 走) 骶24侧角,胆碱能神经释放乙酰胆碱 肾上腺素能神经释放去甲肾上腺素,全部副交感神经节后纤维 胆碱能神经 全部交感神经节前纤维 少数交感神经节后纤维 （支配汗腺分泌） 肾上腺素能神经 绝大部分交感神经节后纤维,交感神经,节前纤维,乙酰胆碱,神经节,节后纤维,去甲肾上腺素,乙酰胆碱,M受体毒蕈硷,1212,（N受体烟碱类）,副交感神经,节前纤维,乙酰胆碱,神经节,节后纤维,乙酰胆碱,M受体 N受体运动神经元和神经肌接头,（N受体）,受体的分布,受体和分布,交感神经和副交感神经的主要功能,拟交感胺,儿茶酚胺 半衰期很短(1-2min)大部分被再摄取进入节后交感神经末梢，小部分在肝肺内降解。 所有含有儿茶酚胺类药物迅速被单胺氧化酶(MAO)和儿茶酚胺氧 甲基转移酶(COMT)灭活 内源性的儿茶酚胺经过肺循环时即被消除,合成儿茶酚胺 COMT对其无作用，仅靠MAO代谢故作用时间延长,（一）肾上腺素,为肾上腺髓质主要激素，可兴奋肾上腺素受体1 2 1 23 兴奋1 受体能增强心肌收缩力，缩短心肌收缩时间 兴奋2使骨骼肌血管扩张 使支气管平滑肌松弛 激活Na+K+泵，使K+进入细胞内 兴奋1 受体皮肤粘膜，肝和肾血管收缩，抑制胰岛素释放 兴奋2 通过反馈机制调节去甲肾上腺素释放和ATP释放，存在于突触前，抑制神经兴奋时的去甲肾上腺素释放和胆碱能受体相似，继后血管扩张，抑制中枢兴奋镇静作用,内源性儿茶酚胺,内源性与外源性儿茶酚胺的区别,输注去甲肾上腺素能引起心动过缓 应激反应引起去甲肾上腺素释放时会导致心动过速 内源性儿茶酚胺具有受体和受体的激动剂的作用 去甲肾上腺素对2受体几乎不发挥作用,主要用途 1 充血性心力衰竭0.01ug-0.2ug/kg/min 2 心肺复苏 1mg iv 间隔3-5min 最大剂量0.2mg/kg 3 过敏反应,内源性儿茶酚胺,（二）去甲肾上腺素 主要激动受体，对受体激动作用很弱，有很强的血管收缩作用 使用指征(1) SVR下降；(2)心源性休克 0.01-0.2ug/kg/min,内源性儿茶酚胺,（三）多巴胺 是去甲肾上腺素的前体，是中枢和周围神经的一个重要神经递质可以兴奋1 1和DA1和DA2受体 DA1受体位于突触后，分布于内脏，肝肾冠状血管通过兴奋腺苷环化酶和增加CAmM浓度，扩张血管，调控钠的排出 DA2位于突触前其作用抑制去甲肾上腺素或还有乙酰胆碱的释放 中枢DA2受体可能介导恶心呕吐 小量多巴胺0.5-3ug/kg/min对DA1大，此时DA2也兴奋，抑制去甲肾上腺素释放血管扩大 中等剂量2-5ug/kg/min， 1 受体兴奋，正性肌力作用增强 从5ug/kg/min对1受体的作用增强释放去甲肾上腺素，使血管阻力升高,内源性儿茶酚胺,合成的儿茶酚胺,多巴酚丁胺 可以兴奋121受体，主要为1受体显著增强心肌收缩力，兴奋2受体的血管扩张作用几乎全部被1受体缩血管作用抵消，不释放去甲肾上腺素，不兴奋DA,异丙肾上腺素 仅能兴奋受体，是儿茶酚胺中最强的1 2 受体激动药，是儿茶酚胺中最易诱发心律失常的药物，不适合冠心病人心脏直视手术，加强心肌收缩力(1) 扩张绝大部分血管(2) 扩张支气管 (2) 0.01-0.05ug/kg/min,合成的儿茶酚胺,多培沙明 可以兴奋2 DA1受体 正常情况下左室1:为4:1，在严重心衰时为1:1，这时2 正性肌力作用具有重要性 0.5-4ug/kg/min(最大6ug/kg/min),合成的儿茶酚胺,合成的非儿茶酚胺,麻黄碱 可直接兴奋1 2和1受体，也可促使神经末梢释放去甲肾上腺素而产生间接作用对心血管作用与肾上腺素相似，但效能是后者1/250，而作用持续时间长近10倍 升压时不减少子宫动脉血流，适用于剖宫产时低血压，临床用量5-10mg静注，重复使用，作用减弱，产生快速耐药性,去氧肾上腺素 直接兴奋受体，小部分为间接作用（促使去甲肾上腺素释放） 临床用量和去甲肾上腺素相似但效能低且作用持续时间长 与麻黄碱不同，使子宫动脉血流减少，对体循环作用大于肺循环 法四病人升高血压，扭转右向左分流，单次静注40-100ug,10mg/支,合成的非儿茶酚胺,甲氧胺 选择性直接兴奋受体，可使子宫动脉血流量下降，5-10mg/次，静注维持60-90min ，10mg/支,合成的非儿茶酚胺,间羟胺 直接、间接兴奋受体，增加心排量作用小于麻黄碱，缩血管作用为去甲肾上腺素1/10，突然停用可导致血压显著下降，直至神经末梢去甲肾上腺素的贮备恢复，易产生快速耐药，单次静注0.2-0.5mg，静滴40-500ug/kg/min,合成的非儿茶酚胺,选择性酸二酯酶抑制药,选择性磷酸二酯酶（PDE）是1978年开始应用的新的强心药 正性肌力作用 肌动蛋白 肌球蛋白 心肌收缩力 原肌凝蛋白 细胞内钙增加心肌收缩力增强 环磷腺苷(cAMP)调节钙进入细胞内的量，cAMP增多 钙进入细胞和贮存库的释放增加 心肌收缩力增强 磷酸二酯酶水解 cAMP AMP,血管扩张作用 cAMP促进钙进入贮存库，使血管收缩时可利用钙减少，因而血管扩张 正性舒张作用 心肌舒张速度加快，过程缩短,氨力农 选择民生地抑制心肌细胞内磷酸二酯酶III 静注后10min血浆浓度达峰值，维持1h 肾功减低慎用，透析病人禁用 静注0.75mg/kg 5-10ug/kg/min 不良反应心律失常，理论上讲增加心肌细胞内cAMP的药物与引起心律失常的危险血小板减少，减少 用量或停用后5-10天可完全恢复,米力农 选择性磷酸二酯酶抑制药的第二代产品，是氨力农的衍生物，其正性肌力作用强，并且不良反应较少，不会引起血小板减少和肝功能异常 静注25-50ug/kg 0.5ug/kg/min，5min内血药浓度达峰值 不良反应 心动过速，用于儿童为血小板减少症,依诺苷酮 2个优点(1)可以口服(2)心律失常少,5-20ug/kg/min 匹罗苷酮 可以引起心律失常，可以口服,其他药物,洋地黄苷 对心脏 增强心肌收缩力，减慢心率，减慢房室传导，提高心肌自律性，对心电图影响，ST 呈钩状下垂,钙剂 对维持心脏工作非常重要 但极少作为正性肌力药 无症状的低钙血症不需治疗 只有ECG出现异常时才用钙剂,甲状腺素 甲状腺素T3是一种正性肌力药,血管扩张药,给药方便，效果确实可靠 起效迅速，恢复快，容易排除不蓄积 作用可以预见 能与麻醉药合用 无毒性作用，其代谢产物也无不良反应 不引起反射性心动过速 不易出现快速耐药性 停药后不引起高血压反跳,血管扩张药，降低后负荷和围术期高血压，可防止和减少出血，改善心肌收缩功能,心脏后负荷，包括三点,左室射血遇到的动脉阻力 左室射血的阻抗及外周阻力 右室射血的阻抗及肺血管阻力,体循环阻抗常用 SAP、MAP、SVR代表 SVR（全身血管阻力） =（MAP-RAP） 80/CO 正常值是9001500dyne/sec cm5,前负荷、后负荷和心肌收缩力关系,增加前负荷 维护心肌收缩力 降低后负荷,降低后负荷的禁忌,血容量不足 大出血 贫血 脑水肿 颅内压升高 ARDS,降低后负荷的危险,同时降低前负荷 舒张压下降，冠脉血流减少 反射性心动过速，心肌耗氧量不变或增加 掩盖麻醉深度不足（术中觉醒）,降压药分类,中枢性降压药：可乐定、甲基多巴 肾上腺素受体阻断药 阻断药：哌唑嗪 阻断药：拉贝洛尔 影响交感神经递质药物：利血平 神经节阻断药：美加明,钙拮抗药：硝苯地平 周围血管扩张药：肼屈嗪 血管紧张素转换酶抑制药及血管紧张素II受体阻断：卡托普利及洛沙坦 钾离子通道开放剂：吡那地尔 利尿降压药：氢氯噻嗪 其他：吲达帕胺、酮色林,中枢性降压药,中枢性2受体激动剂通过抑制血管运动中枢，使外周交感神经的功能降低，从而引起降压,影响交感神经递质的药物,一方面使交感神经末梢囊泡内神经递质（去甲肾上腺素）释放增加，另一方面阻止它再摄入囊泡，因此囊泡内神经递质逐渐减少或耗竭，使交感神经冲动的的传导受阻，因而表现出降压作用,神经节阻断药,其降压机理与阻断交感神经节，释放组胺和降低总外周阻力等作用有关,钾通道开放药,使平滑肌细胞的钾通道开放导致钾外流和静止膜电位负向转移，使静息时的细胞超极化，最后的效应是细胞内钙减少和平滑肌松弛，外周血管扩张阻力下降，可引起反射性心率增加,血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂,抑制血管紧张素转化酶活性，降低血管紧张素II水平，舒张小动脉,血管紧张素II受体AT1拮抗药,已知血管紧张素(Ang)II的作用是由Ang II受体介导的，有两种亚型AT1和AT2， AT1受体在体内分布广泛，主要分布于心脏，血管，肾上腺皮质，肾脏以及心血管运动中枢，口渴中枢，垂体等,常用血管扩张药,硝普钠 硝酸甘油 酚妥拉明 肼苯达嗪 腺苷和三磷酸腺苷 压宁定 尼卡地平,硝普钠 含2个H2O的亚硝基铁氰化钠，强效，速效，直接松弛血管平滑肌，扩张小动脉，优先降低后负荷为主，水溶液不稳定，光照，高温，放置时间过长，即分解产生有毒性氰化物。 主要缺点是易产生快速耐药和高血压反跳，易引起反射性心动过速和肺内分流增加,硝酸甘油 硝酸盐类药物 扩张全身动脉和静脉 扩张小静脉扩张小动脉 优先降低前负荷 不需避光，可被聚乙烯管道吸附,酚妥拉明 肾上腺素能阻滞药 副作用心率加快,肼苯达嗪直接作用于血管平滑肌，使血管扩张，因其起效时间、恢复时间都长不作为首选 优点：不抑制低氧时肺血管保护性收缩反应，不增加肺内分流，对ARDS可能有利,腺苷和三磷酸腺苷 也是体内自身合成的物质 起效迅速，不引起反射性心跳过速和高血压反跳 对容量血管无作用，对回心血量影响小，冠心病人可引起心脏“窃血”，麻醉中使用受限制，可使尿酸水平升高10-20，尿酸病人禁用,压宁定 脲嘧啶衍生物，具有外周和中枢双重作用机制 外周作用：阻断突触后膜 1受体 中枢作用：兴奋中枢 羟色胺A1受体降低交感张力,特点：不反射性心率增快，无反跳，在扩张肺血管同时，不抑制肺血管的缺氧性收缩，故不增加肺内分流 不易引起低血压,二氢吡啶类：硝苯地平、尼卡地平，作用于小动 脉，对静脉容量血管作用很小 地尔硫卓类：地尔硫卓 苯烷胺类：维拉帕米，选择作用于房室结,慎与 阻滞剂同用,钙通道阻滞药的药理作用比较,术中心律失常的处理,电生理学 静息电位：细胞静息状态的跨膜电位，心肌细胞的这种状态为极化状态，-8090mV 钾从细胞内进入细胞外，由于钾运转细胞内负电细胞外正电 动作电位：0位相（相当于心电图的QRS波），当除极开始，细胞膜的闸门机制，快通道开放，钠进入细胞内，细胞内呈正电位+20mV，而细胞外是负电位,1位相：闸门机制关闭，钠内流减慢复极开始 2位相：（相当于心电图的ST段），随后钙通过慢通道进入细胞内，大量钠不再进入细胞内，动作电位接近于等电位，细胞仍处于除极状态 3位相（相当于心电图的T波），快速复极钾从细胞内流出增加细胞内又呈负电，复极化在3位相完成，细胞内接近于-90mV，但细胞膜内外离子分布与除极化前不同，因为钠进入细胞内而钾从细胞内流出，细胞内钠浓度高，钾浓度较低 4位相：三磷酸腺苷泵的作用使钠从细胞内流出，并将钾带入细胞内，从而恢复细胞膜内外离子极化状态分布，以利于下次除极的开始,心律失常治疗,药物治疗 I 类a 抑制快通道钠内流；b加速钾通道离子外流 II类阻断肾上腺素受体 III类延长动作电位 IV类钙通道阻滞药 非药物治疗 电复律、中除颤、心脏起搏，导管消融,常见的心律失常,窦性心动过速 窦性心动过缓 室上性心动过速 室性早搏 室性心动过速 房扑与房颤 室颤 传导阻滞I度、II度、III度 术前有预激或病变的 术前已安装起搏器,抗心律失常的药物治疗,I型 抑制心肌和心脏传导系统的快钠内的电流膜稳定的特性 电生理学特征 降低0相除极速率，提高应激阈减慢传导速度，延长有效不应期， IA 延长支作电位的药物：奎尼丁、普鲁卡因酰胺、双异丙吡胺 IA 延长心房有效不应期，能使房颤和房扑转为窦性心律 IB缩短动作电位的药物：利多卡因、苯妥英钠、慢心律，对0相去极及复极的抑制作用均强 IB 不影响或不确切影响房性有效不应期 主要抑制室性心律失常 II型 心脏肾上腺素能兴奋药物，受体阻滞药，生理特性，抑制4相除极，应用，房室结内抑迈型室上型心律失常 III型：延长动作电位时间和不应期，主要延长复延时间胺典酮，广谱抗心律失常药物：溴苄胺、素它洛尔,IV型 钙通道阻滞剂，异搏定、硫氮卓酮 电生理特性：使1和2相除极速度减慢抑制4相除极，尤其抑制依赖慢中流除极的部分传导系统，延长房室结传导时间与有效不应期和相对不应期 应用：终止室上性心律失常；控制室上性快速心律失常的心室颤,抗心律失常电生理学机制 降低细胞自律性：心肌自律细胞可发生自激，具有自动发生节律性兴奋的能力，A使4相斜度减少或使最大舒张期电位增大的药物均能起此作用 这类药具有促进4相钾外流，抑制钠或钙内流作用 延长不应期：动作电位时程内不应期的延长，不仅可以减少其目前激动尚可阻断折返动作而终止折返型心律失常，普鲁卡因酰胺、胺碘酮、异搏定等具有这种作用 此外抗心律失常药对似导的影响：减慢传导速度，使单向阻滞变为双相阻滞，亦有于能消除折返,常用抗心律失常的药物治疗,腺苷 适应证：阵发性室上性心动过速(最有效) 预激综合征(wpw syndrome) 药动学：立即起效，持续3-7秒，T1/2 10秒 药效学：通过AV结阻滞减慢传导速度 用法：成人6mg 1-2min单次泵注，无效则12mg 小儿0.05-0.2mg/kg 禁忌：病窦、II-III AV传导阻滞,胺碘酮 适应证：室上性或室性心动过速 药动学：即刻-5min起效，持续20min-4h 药效学：classIII，延长心肌各组织动作电位不应期，抑制窦房结，延长A-V结正向逆向传导不应期，弱的和肾上腺受体拮抗作用 禁忌：伴明显心动过缓的窦房结功能异常，II-IIIA-V阻滞甲状腺功能障碍 用法：5-15min内静脉冲击量不超过5mg/kg，0.5-1mg/kg/min,利多卡因 适应证：室性心动过速 药动学： 45-90 T1/2 1-2h 药效学： 主要作用于浦氏纤维和心肌，促进K+外流因而缩短3相时程，抑制钠内流促进钾外流，缩短动作电位时间，相对延长有效不应期，抑制0相动作电位，抑制4相除极斜率，提高室颤阈 用法：冲击剂量50-100mg 1-5内于重复给药30min 内总量不超过200mg,溴苄胺 适应证：主要是室性心律失常 药动学：onset 1-3min T1/2 6-10h 2-3h达高峰 药效学：classIII (属于交感神经节阻滞药) 延长动作电位时间和有效不应期，提高室颤 ，并可改变折返途径，使折返心律失常消除，但对房性心律失常治疗效果不佳 用法：5-10mg/kg(10-20min内) 注意：嗜铬细胞瘤、主动脉缩窄、肺高压病人慎用,西地兰 适应证：充血性心衰，减慢房颤室率 药动学：T1/2 39h，5-30 药效学：抑制Na+-K+ATP泵，减慢动作电位期Ca+内流正性肌力作用加快，4相除极率增强自律性减慢。0相除极减慢AV传导 用法：0.4-0.6mg 禁与钙剂合用,普鲁卡因酰胺 Ia类抗心律失常药 药动学：降低房室的，但对心肌适用于 药效学：侧延长心房的不应期，传导性及心律的自律性，收缩力的抑制较奎尼丁弱，发性心动过速频发早搏（对室性疗效好）；心房颤动，心房扑动 用法：口服3-4次/d，0.5-0.75g/次 静注0.1-0.2g/次 肌注0.25-0.5g 延长Q-T间期 注意事项：有厌食、呕吐、恶心、腹泻等副作用，偶有幻视、幻听、精神抑郁等症状出现。严重心力衰竭、完全性房室传导阻滞， 传导阻滞或肝肾功能严重损害者忌用,艾司洛尔Esmolol 适应证：室上性心动过速 药动学：Onset 1min T1/2 8min 药效学：ClassII，选择性受体阻滞剂，抑制肾上腺刺激反应，减慢4相除极减慢窦性心率，抑制蒲氏纤维的自律性，延长AV结有效不应期，P-R间期延长，很少引起严重的房室传导阻滞 用法：0.5mg/kg静脉注入,0.050.2mg/kg/min静脉泵入 常见的不良反应为剂量依赖性低血压 禁忌：未控制的心衰，支气管痉挛性疾病，糖尿病和低血糖病人慎用,慢心律(Mexileline) 适应证：室性心动过速 药效学：Class Ib作用类似利多卡因，对心肌抑制作用较小 用法：2-3mg/kg冲击量缓慢静推(10-15min注完)，静推副作用较高，主要用于长期口服常不作首选 口服：50-200mg, 6-8h一次,心得安 适应证：室上性心律失常、房颤、房扑 药动学：T1/2 4h 药效学：Class II选择性阻断受体减慢室性心率、抑制蒲氏纤维自律性，延长房室结有效不应期，延长PR间期，阻断1 2受体，减少心排量 用法：1kg/min静注共1-3mg 禁忌：未控制的充血性心衰和支气管痉挛性疾病、糖尿病和低血糖慎用,异搏定(Verapami)(Isoptin) 适应证：AV结折折，异常诱发室上速的AV传