课件：甲状腺的生理及甲亢.ppt

甲状腺的生理及甲亢、甲减的病理,主讲人：徐松华 2015-08-13,本次课程我们主要讲的是甲状腺的生理作用和甲亢甲减的病理。,甲状腺是人体内最大的内分泌腺体，平均重量约20-30克。甲状腺由许多甲状腺腺泡组成，腺泡腔内充满均匀的胶体物质，其主要成分是含有甲状腺激素的甲状腺球蛋白。腺泡壁的上皮细胞合成和释放甲状腺激素。甲状腺激素是体内唯一的细胞外贮存的内分泌激素。 甲状腺的疾病主要包括甲状腺炎、甲状腺肿和甲状腺肿瘤。甲状腺炎科分为急性、亚急性和慢性急性甲状腺炎是由细菌感染引起的化脓性炎症，较少见；亚急性甲状腺炎多为病毒感染或感染后的变态反应所致；而慢性甲状腺炎最常见，包括淋巴细胞性甲状腺炎和纤维性甲状腺炎。甲状腺肿根据有无甲状腺功能亢进，分为非毒性甲状腺肿和毒性甲状腺肿。甲状腺肿瘤分为甲状腺肿瘤和甲状腺癌。,甲状腺的生理学功能,人体最大的内分泌腺，主要功能是合成、储存和分泌甲状腺激素。这些激素影响人体的生长发育和新陈代谢。甲状腺疾病主要表现为甲状腺激素分泌异常和/或甲状腺局部改变。,甲状腺激素的合成与分泌,一、碘化物的摄取 二、甲状腺激素的合成 碘化物 活性碘 MIT、DIT DIT DIT T4 MIT DIT T3 三、甲状腺激素的储存和释放,甲状腺球蛋白,甲状腺过氧化物酶,甲状腺激素的转运,甲状腺激素通过与血浆蛋白结合而被转运 70%80%与甲状腺结合球蛋白（TBG） FT3、FT4 + TGB TT3、TT4 ： FT3、FT4： 直接起生理作用，其高低与其功能直接相关。 甲亢时FT3和FT4升高；甲减时FT3和FT4降低。 TT3、TT4 ： 易受TBG (甲状腺结合球蛋白) 浓度的影响 FT30.3TT3; FT40.03TT4,甲状腺激素的代谢,T4：T3=20：1 甲状腺是内源性T4的唯一来源。 甲状腺分泌T3的两仅占全部T3的20%，其余80%则在外周组织中经脱碘酶的作用，由T4转化而来。 型脱碘酶将T4转化为无活性的反T3,将T3灭火为3,3-二碘甲状腺原氨酸。,甲状腺功能的调节,一、下丘脑-垂体-甲状腺轴 二、甲状腺的自身调节 三、其他调节因素,下丘脑（TRH）,腺垂体（TSH）,甲状腺,神经中枢,靶腺激素(T3、T4),促进,抑制,激素分泌调节,1、下丘脑-腺垂体对甲状腺的调节: TRH TSH T3、T4 2、甲状腺激素的反馈性调节: T3、T4 （H） TSH（合成、释放；对TRH的反应性） 3、甲状腺的自身调节: 血I过量 碘的摄取 T3、T4 血I不足 碘的摄取 T3、T4 4、自主神经对活动的影响: 交感神经 T3、T4 胆碱能神经 T3、T4,甲亢与甲减,甲状腺功能亢进,简称甲亢，是由多种病因导致甲状腺激素合成、分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。 典型表现为甲状腺激素分泌过多症候群、弥漫性甲状腺肿大和眼征。,甲状腺的病因分类,六大类 甲状腺性甲亢 垂体性甲亢 伴瘤综合征和/或HCG相关性甲亢 卵巢甲状腺肿伴甲亢 医源性甲亢 暂时性甲亢：1.亚急性甲状腺炎 2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎,精神、神经,消化系统,运动系统,生殖系统,造血系统,心血管系统,神经过敏、易怒、失眠 手、舌细震颤,心悸、心律失常 SBP DBP 脉压,多食、易饥 大便次数增多,肢带肌群无力 低钾型周期性麻痹,月经减少或闭经 男性阳痿、乳房发育,白细胞总数 淋巴、单核细胞,甲状腺肿大,特点：弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。,眼症,分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。单纯性突眼：多为双侧对称性 眼球前突（18mm） 眼裂增宽，少瞬和凝视(Darymple征) 眼球内聚欠佳（Mobius征） 下看时上眼睑不能随眼球下落（Von Crsefe征） 上看时前额皮不能皱起（Joffroy征）,单纯性（良性）突眼,单纯性突眼,甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩,浸润性突眼,浸润性突眼,眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀,甲亢的化验检查,1、TT3、TT4、FT3、FT4 2、TSH：诊断甲亢最主要的指标。 3、甲状腺摄碘率：甲亢时3小时、24小时明显升高，高峰提前 4、T3抑制试验 5、TRH兴奋试验 6、甲状腺抗体：对早期诊断、停药、复发有意义。,诊断,病史 家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳 累等诱因 临床表现 高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征 实验室检查 血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb阳性。,治疗,一般治疗： 休息、营养饮食、情绪安定 避免含碘丰富的食物 药物治疗： 抗甲状腺药物及辅助药物 放射性131I 手术治疗,抗甲状腺药物治疗,常用药物：常用药：硫脲类 咪唑类 甲硫氧嘧啶（MTU） 丙硫氧嘧啶（PTU） 甲硫咪唑（他巴唑 MM） 卡比马唑（甲亢平 CMZ） 其他药物 复方碘液：仅用于甲亢危象及术前准备 受体阻滞剂：辅助治疗，治疗早期用于改善心血管症状、抑制T4转化为T3,甲状腺功能减退,甲减的定义,甲状腺功能减退症 （hypothyroidism，简称甲减） 指各种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的一种临床综合征。 病理特征是粘多糖在皮肤和组织堆积，表现为粘液性水肿（myxedema）。,甲减的分型,按起病年龄可分为三型 始于胎儿或新生儿者，称为呆小病（cretinism） 起病与青春期发育期前儿童者及青春期发病者，称幼年型甲减 起病于成年者，称为成年型甲减 病情严重时个性均可表现为黏液性水肿昏迷（myxedema coma） 根据病变部位分型 原发性甲减(甲状腺性) 继发性甲减（垂体性） 三发性甲减(下丘脑性) 受体性甲减（外周性）,甲减的病因,现代医学认为甲状腺功能减退症可以由甲状腺、垂体、下丘脑的功能异常引起。地方性甲状腺肿是因为饮食中碘不足引起的甲状腺功能减退。甲状腺肿是甲状腺的增生肥大。因为碘缺乏，甲状腺细胞过度激活增生以便从血液中吸取更多的碘，最后导致甲状腺增大。母体在妊娠期患自身免疫性甲状腺疾病，致甲腺发育不良或甲状腺激素合成障碍也都可导致新生儿甲减的发生。成人甲减最常见原发于甲状腺本身的损害，主要是由自身免疫性甲状腺炎（又称桥本氏病）的后期发展结果所致，是40岁以上女性较多患成人甲减病因。其次因甲亢进行甲状腺手术或放射性核素治疗引起的甲减，偶尔见于甲状腺痛颈部放射性治疗后，急性甲状腺炎等，除甲状腺本身疾病外，少数可因垂体或下丘脑病变引起甲状腺激素合成分泌障碍而发生甲减。,临床表现,甲减的表现轻重不等 症状缺乏特异性,甲减的临床表现,表情淡漠，面色苍白，声哑，讲话慢 毛发稀疏,粗糙，皮肤干燥，鳞状剥落和增厚 健忘和显示智能损害伴渐进性人格改变，多表现为忧郁 胡萝卜素血症，皮肤呈姜黄色,甲减的临床表现,低代谢症状 易疲劳、怕冷、体重增加、便秘、肌肉痉挛 精神神经系统 记忆力、注意力、理解力、计算力减退，反应迟钝、嗜睡，精神抑郁。重者痴呆、昏睡 心血管系统 心动过缓.心脏增大,心室扩张和心包积液,甲减的临床表现,肌肉与关节 肌肉乏力、进行性肌萎缩、关节病变、关节腔积液 消化系统 厌食、腹胀、便秘、麻痹性肠梗阻 内分泌系统 性欲减退，男性阳痿。女性常有月经过多（与甲亢月经过少相反）、有时功能性子宫出血、溢乳,实验室诊断,血清促甲状腺激素TSH和TT4、FT4是甲减的一线指标 原发性甲减血清TSH增高，TT4和FT4均降低 TSH增高， TT4和FT4降低的水平与病情程度相关 亚临床甲减仅有TSH增高,TT4和FT4正常 血清FT3和TT3早期正常，晚期减低 因为T3主要源于外周组织T4的转换，所以比作为诊断原发性甲减的必备指标,实验室诊断,TPO-Ab(甲状腺过氧化物酶抗体) TG-Ab（甲状腺球蛋白抗体） 是确定原发性甲减病因的重要诊断指标 也是诊断自身免疫性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）的主要指标 TPO-Ab阳性者，甲状腺多有淋巴细胞浸润,实验室诊断 TSH受体抗体（TRAb）,TRAb提示存在针对TSH受体的自身抗体，但不能说明该抗体具有什么功能 TRAb分为TSAb（甲状腺刺激抗体）和TSBAb（甲状腺刺激阻断抗体） TSAb具有刺激TSH受体，引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体 TSBAb具有占据TSH受体，阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫性甲状腺炎发生甲减的致病性抗体,实验室诊断 其它检查,轻、中度贫血（正常细胞-正色素性贫血） 131I摄取率减低 部分病例血清泌乳素（PRL ）升高，垂体增大，需与垂体PRL瘤鉴别 血清总胆固醇升高 心肌酶谱可以升高 X线：心脏向两侧增大 心脏彩超：心包积液,甲减，心包积液,甲减的治疗,一般治疗：补充铁剂、维生素B12、叶酸（维生素B9）等，食欲不振，适当补充稀盐酸。 2.替代治疗：TH替代治疗。 左甲状腺素（L-T4、优甲乐）25-50ug/d（天）一次顿服，23月M（月）后根据甲状腺功能测定调整用量以长期维持。 干甲状腺：2040mg/d（天）一次顿服，23m（月）后根据甲功测定调整用量以长期维持。 3.粘液水肿性昏迷治疗：静脉注射L-T3.40120ug，以后每6h 515ug，患者清醒后改为口服。无注射剂者给予T4片2550ug（微克）/次或干甲状腺3060mg（毫克）/次，经胃管给药，每46h（小时）一次，清醒后改为常规替代治疗。适当补充体液及病因治疗,甲