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慢性肾脏病 Chronic Renal Failure,复旦大学附属中山医院青浦分院 肾脏科,1,内容,概论 定义 病因 疾病分期 发病机理 主要发病学说 临床表现 诊断 治疗,2,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾球囊,近端小管,细段,远端小管,肾单位结构及功能,滤过功能,重吸收：2/3 水 电解质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液浓缩 重吸收：少量水、钠 调节体液和酸碱平衡,集合管,3,正常肾脏功能与CRF临床表现,正常肾脏功能 清除废物 重吸收有用物质 水电解质平衡 酸碱平衡 内分泌 肾素 促红细胞生成素 1，25-二羟维生素D3 前列腺素 激肽,CRF临床表现 废物潴留（氮质血症） 肾性糖尿、氨基酸尿、蛋白尿 钾、钙、磷、钠代谢紊乱 肾小管性酸中毒、碱中毒 内分泌功能紊乱 肾性高血压 肾性贫血 肾性骨病 肾性水肿与高血压,4,慢性肾脏病（CKD） 定义（K/DOQI）:,1.肾脏损伤3个月，伴或不伴GFR 肾损害指肾脏结构或功能异常（表现肾脏病理形态学异常，具备肾损伤指标如血尿异常或影像学异常） 2.GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据 慢性肾衰竭（CRF）指各种肾脏病导致肾功能进行性不可逆减退，直至功能丧失所表现一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征。,6,慢性肾衰竭流行病学,慢性肾衰竭流行病学 CRF患病率 1970s: 300-500/106 (0.3-0.5/ 103 ) 1990s: 美国，日本 1100-1300+/ 106 欧洲，加拿大：500-900 +/ 106 在人类死亡原因中的位置：第59位,7,慢性肾衰竭的主要病因,1970s: 1.慢性肾小球肾炎(CGN) 2.慢性间质性肾炎(CIN) 3.糖尿病肾病 (DN) 4.高血压肾小动脉硬化(HT-RAS) 5.遗传性肾疾病：Alport Syndrome 6.其它,8,慢性肾衰竭的主要病因,1990s（发达国家）: 1.糖尿病肾病(USA:40%) 2.高血压肾损害(USA:33%) 3.慢性肾炎(USA:约10%)， 4.慢性间质性肾炎 5.囊性肾病变(如PKD) 6.其它: 缺血性肾病 1990s （发展中国家）: 1.慢性肾炎 2.糖尿病肾病或高血压肾损害 3.间质性肾炎 4.其它 ,9,概 论,病因分类： 原发性：肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性 肾炎、多囊肾等。 继发性：SLE、糖尿病、高血压、高尿酸性 肾病、多发性骨髓瘤等。,10,发病机制,各种病因性肾脏病特异性病理生理改变 大量肾单位丧失共同机制 肾小球血流动力学改变 尿蛋白加重肾脏损伤 RAAS系统作用 高血压 脂质代谢紊乱 小管间质损伤 饮食蛋白负荷,即使原发病已停止活动，共同的损伤机制仍持续进行，致肾单位进一步减少。,11,为什么CRF会进行性发展？ 共同机制,肾小球血流动力学改变 健存肾单位学说 1960年 Brick等提出 有效肾单位不断减少，健存肾单位代偿性 肥大，最终功能逐渐丧失。,12,肾单位破坏 残余肾单位代谢废物排泄负荷 代偿性高灌注、高压力、高滤过 残余肾单位代偿性肥大 肾小球硬化 肾功能进一步恶化,肾小球高滤过学说,由Brenner于八十年代初提出,13,为什么CRF会进行性发展？ 肾小球高滤过学说, 系膜细胞增殖 滤过膜损伤 微血栓形成 系膜外基质增多 ,肾单位破坏 CRF加重,肾 小 球 硬 化,肾 小 球 内 高 血 压,14,肾小管高代谢学说,肾小管萎缩 间质纤维化 肾单位 进行性损坏,间质单个核 细胞侵润 释放某些细胞因子 和生长因子 刺激成纤维细胞 细胞外基质增多,小管内液 Fe+的生成 氧自由基增多 ATP合成增加 补体旁路激活 (C3途经) 膜攻击复合物形成 (C5b-9),肾小管 氧耗增加,慢性肾衰,高血糖，高血压,15,蛋白尿肾毒性,小管液内过多的白蛋白、转铁蛋白肾小管中产生有害物质（氧自由基、补体、趋化因子等） 肾小球和肾小管损伤 刺激肾内生长因子、细胞因子、黏附因子（如TGF-）分泌小球系膜细胞增殖，细胞外基质（ECM）增多肾小球硬化，间质纤维化 近端小管重吸收蛋白过多单核细胞向肾间质浸润间质炎症,启动炎症反应，小管间质进一步损害及纤维化，促进肾单位功能受损。,16,肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用,肾脏Ang含量较血循环高1000倍 Ang升高可上调多种细胞因子的表达 转化生长因子、肿瘤坏死因子、血管细胞黏附分子-1、核转录因子 B 、血小板源性生长因子、成纤维细胞生长因子、胰岛素样生长因子等 进一步促进氧化应激反应 刺激内皮细胞纤溶酶抑制因子的释放 最终促使细胞增值、细胞外基质积聚和组织纤维化,17,血压升高,血压升高 钠水潴留、RAAS激活、交感兴奋 小球内毛细血管压、促使小球硬化 肾血管病变，导致肾缺血损伤，加快肾组织纤维化,18,脂质代谢紊乱,巨噬细胞、系膜细胞、小管细胞产生反应性氧自由基，氧化脂蛋白 氧化的低密度脂蛋白刺激炎症、致纤维化细胞因子的表达、诱导细胞凋亡 氧化脂蛋白的自我催化作用 最终引起巨噬细胞大量侵入、细胞凋亡、细胞外基质积聚,19,肾小管间质损伤促进肾功能恶化,肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球，致肾小球萎缩 间质血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，导致肾小球硬化 浸润的炎症细胞、小管上皮细胞分泌的细胞、生长因子，加重肾组织炎症及纤维化 引发小管重吸收、分泌、排泄障碍管球失衡、GFR降低,20,饮食中蛋白质负荷,肾功能正常时，蛋白质负荷使GFR20%-30% 加重肾小球高滤过状态，促使小球硬化 增加尿蛋白排泄，加重尿蛋白损伤作用,21,慢性肾衰肾病理表现,肾 小 球 硬 化 肾 间 质 纤 维 化 肾 血 管 损 伤： 肾小动脉硬化 肾 动 脉硬化 肾 动 脉狭窄/血栓栓塞,22,尿毒症毒素,高浓度尿素 可使患者出现嗜睡、搔痒、头痛、呕吐、出血倾向 大剂量肌酐 可造成溶血、血小板黏附下降、脑组织对氧的摄取抑制 各种中、大分子物质 可增加红细胞渗透脆性、抑制葡萄糖的利用、抑制免疫、淀粉样变、周围神经病变、心血管并发症、肾性骨病 PTH升高可产生各系统的临床症状和体征 神经毒性作用、导致贫血、抑制血小板聚集、抑制免疫、造成心脏损害、影响脂代谢,24,尿毒症症状发生机制,营养不良 原因：摄入减少、合成减少、分解增加 低蛋白血症致多种物质转运障碍 与贫血、心血管并发症密切相关 免疫球蛋白低下致使易于感染,25,尿毒症症状发生机制,内分泌失调 促红细胞生成素减少 肾性贫血 25-维生素D3羟化障碍、小管对PTH反应低下 钙、磷代谢失调和肾性骨病 RAAS活化 肾性高血压 胰岛素、胰高血糖素代谢异常 糖耐量异常,26,尿毒症症状发生机制,矫枉失衡学说 1970年 Brick GFR 、 VitD3的25-羟化障碍低钙、高磷 PTH 健存肾单位代偿性排P 继发性甲状旁腺功能亢进保持血P正常 纤维性骨炎 转移性钙化 神经系统损害,27,慢性肾脏病分期和治疗计划,分期 特征 GFR 防治目标措施 (ml/min.1.73m2 ) 1期 已有肾损害 90 CKD病因诊断和治疗，治疗合 GFR正常 并症，延缓疾病进展 2期 GFR轻度降低 6089 估计疾病是否会进展和进展速度 3期 GFR中度降低 3059 评价和治疗并发症 4期 GFR重度降低 1529 准备肾脏替代治疗 5期 ESRD肾衰竭 15 肾脏替代治疗 美国肾脏病基金会K/DOQI分期标准,28,临床表现,临床表现根据肾功能不全的程度，症状有轻有重 主要分成两大类： 1）毒素对各器官、系统的影响 2）水、电解质、酸碱平衡失调,31,临床表现,（一）毒素影响 1. 消化系统（最早、最常见） 纳差恶心呕吐腹泻尿臭味（氨味） 上消化道出血、溃疡病 具体发生机理不明,32,临床表现,2.血液系统 （1）贫血：正色素正细胞性贫血 促红细胞生成素（EPO）减少 红细胞生成受抑制 造血原料缺乏 溶血、毒素（PTHRBC脆性增加）,33,临床表现,（2）出血倾向 血小板功能异常 血小板减少 出血时间延长 （3）白细胞异常 生成及功能障碍 （4）其它： ESR上升 低补体血症,34,临床表现,3. 循环系统 （1）尿毒症性心包炎 18%-51%，多为血性 主要表现为心前区疼痛、胸骨后压迫感 （2）心力衰竭 水钠潴留/高血压、尿毒症性心肌病 冠状动脉硬化 酸中毒、电解质紊乱 高流量状态 贫血、A-V痿 （3）高血压 发生率 83% 水钠潴留/肾素增高 （4）动脉粥样硬化/冠心病 高脂血症、高血压,35,CRF高血压,互为因果 发生率高（83%） 病理生理机制复杂 外周血管阻力增高 早期功能性改变 后期器质性变化 血容量增多 心搏出量增加（贫血） 心率加快 大动脉弹性下降,36,临床表现,4. 肾性骨营养不良症（肾性骨病） 有症状者 10% 骨X光片 40% 骨活检 90% 病因：1，25（OH）2D3 不足 继发性甲旁亢 营养不良 铝中毒 铁负荷过重,37,临床表现,（1）高转化骨病 临床表现：纤维囊性骨炎，可伴有骨质疏松、骨硬化 骨活检： 破骨细胞体积、数目 、骨吸收腔数目和深度、胶原沉积不规则、骨转化率明显 特点： 合并继发性甲旁亢PTH,38,临床表现,（2）低转化骨病 临床表现：早期为骨软化症，逐渐发展为无力型骨病 骨软化症时： 矿化率低于胶原合成率未骨化的类骨质沉积、类骨质间隙增宽 骨无力症时： 矿化率低和胶原合成率同等程度减少类骨质间隙正常 骨软化症的原因： VitD缺乏、铝中毒,39,临床表现,肾性骨病早期多无症状 有时可表现为以下症状： 搔痒 自发性跟腱断裂 骨病和骨折 骨骼变形 生长发育停滞 皮肤溃疡和组织坏死 软组织钙化,40,临床表现,5. 神经、肌肉系统 （1）中枢神经系统 乏力、记忆力 失眠幻觉、谵妄、昏迷 （2）周围神经病变 75% 缓慢进展、远端对称的感觉一运动神经病变 “袜套样感觉”“不安腿”“烧灼足” （3）尿毒症肌病 易于疲劳、肌无力、肌肉萎缩、肌痛,41,临床表现,6.呼吸系统 尿毒症肺：肺部充血、水肿（无容量负荷时也可发生，因肺泡毛细血管膜通透性、肺间质水肿所致） 肺部感染 尿毒症性胸膜炎 7.皮肤症状 搔痒： 钙盐沉积/甲旁亢 尿毒症病容,42,临床表现,8.内分泌系统 原因：肾脏对多肽的降解、受体功能缺陷、蛋白结合能力改变、反馈调控异常 （1）甲状腺功能低下 （2） 肾素分泌增加 （3） 1,25（OH）2D3 相对、绝对不足 （4） EPO生成减少 （5） 胰岛素、PTH等降解减慢 （6） 性腺的激素抵抗、下丘脑垂体功能紊乱,43,CRF继发性甲旁亢,继发性甲旁亢启动因子 低钙血症 低活性维生素D3血症 继发性甲旁亢的不良后果 高PTH血症的毒性作用 顽固性高血压 尿毒症神经病变 尿毒心脏损害 尿毒症贫血 高磷血症,44,临床表现,9. 代谢失调 （1）体温过低 基础代谢率 （2）碳水化合物代谢障碍 血糖 称“尿毒症性假糖尿病” （3）脂质代谢异常 VLDL、LDL、HDL （4）蛋白质、氨基酸代谢失调 低蛋白血症、负氮平衡 （5）代谢产物潴留 尿素霜：尿素在皮肤表面析出 尿毒症性口臭：唾液中尿素分解成氨 高尿酸血症：GRF20ml/min时,45,临床表现,10. 感染 为尿毒症主要死亡原因之一 淋巴组织萎缩、淋巴细胞减少、白细胞功能障碍 对急性感染反应低下、免疫功能紊乱 常见的感染部位： 呼吸系统 泌尿系统 皮肤 还易发生肝炎病毒感染 体温升高不明显,46,临床表现,（二）水、电解质和酸碱平衡失调 （1）水代谢失调 （2）钠代谢失调 （3）钾代谢失调 （4）钙磷代谢失调 （5）代谢性酸中毒,47,临床表现,（二）水、电解质和酸碱平衡失调 （1）水代谢失调 失水/水过多 既易失水又易水过多是尿毒症的特征 水肿 GFR510ml/min，24小时尿量600ml 常提示CRF已至晚期 饮水过多、输液过多亦会加重水肿 严重时可有高血压、心衰、肺水肿、脑水肿 脱水 原因：肾小管重吸收功能减退，常出现多尿，夜尿增多，低比重、等比重尿 呕吐、腹泻增加体液的丢失 临床表现：乏力、口渴、皮肤弹性差、血压低、甚至出现精神症状 血压过低可进一步影响肾脏的灌注，加重肾功能损害,48,临床表现,（二）水、电解质和酸碱平衡失调 （2）钠代谢失调 低钠血症 原因：长期低钠饮食、肾小管对钠的重吸收减少、呕吐和慢性腹泻常致钠的丢失、排钠利尿剂的使用、稀释性低钠性血症 临床表现： 头晕、乏力、表情淡漠、 脉细速、 体位性低血压等。 高钠血症 原因： GFR 、摄入过多、血容量不足时补水不足,49,临床表现,（二）水、电解质和酸碱平衡失调 （3）钾代谢失调 高钾血症 常于CRF的晚期出现 原因：尿量减少致钾的排出减少 摄入含钾的食物、药物 ACEI、保钾利尿剂、输入库存血 代谢性酸中毒使血清钾升高 心电图是监测高钾血症快速而准确的方法。高钾时P波减低，QRS增宽，T波高尖,50,临床表现,（二）水、电解质和酸碱平衡失调 （4）钙磷代谢失调 低钙血症 原因： Vit D3的25羟化障碍、 Vit D3的合成不足、小肠钙吸收减少、 小管排磷 PO34 磷酸钙沉积于软组织 早期：低钙刺激甲状旁腺增生、PTH分泌 钙、磷、VitD3正常 晚期：小管对PTH的反应性 钙 、磷 、VitD3 低钙高磷可致体内转移性钙化，骨营养不良，低钙抽搐 高磷血症 GFR低于20ml/min时出现 造成继发性甲旁亢的主要原因,51,临床表现,（二）水、电解质和酸碱平衡失调 （5）酸中毒 代谢性酸中毒 原因： 酸性代谢产物潴留 肾小管重吸收碳酸氢盐能力 肾小管泌氢功能受损 肾小管生成氨的能力 临床表现： 食欲不振、恶心、呕吐、呼吸深长、疲乏无力、头疼、躁动不安、严重可致昏迷、心肌收缩力减弱、血压下降，心衰 后果： 加重营养不良、肾性骨病、心血管并发症 导致呼吸中枢和血管 中枢麻痹，是尿毒症最常见的死因之一,52,慢性肾衰的主要实验室检查,血常规，尿常规 肾功能(Scr,BUN,Ccr,GFR) 电解质测定、血气分析 肾小管功能(浓缩，酸化，.) 营养状况（Alb, pro-A,.),有关血生化 影像学检查：B超，X线，CT等 核医学：肾图，肾血流图 其它,53,诊断,（1）肾衰是否存在 （2）急、慢性肾衰的判断 （3）是否有可逆因素 （4）慢性肾衰的程度判断 （5）有无合并症 （6）病因诊断,54,肾衰竭 支持ARF 支持CRF 正常或增大 肾脏体积 缩小* 正常 PTH 升高 无 宽大管型 有 可见 既往史：肾病、 有 高血压、尿检异常 少见* 贫血 多见 少见# 低钙高磷 多见 常有明显 肾功能恢复 偶尔小幅 *DN、淀粉样变、多囊肾时无明显缩小 *排除肾性贫血、溶血、严重感染 、慢性贫血 #ARF48小时后即可出现,急、慢性肾衰的判断,55,GFR计算公式,MDRD公式： GFR170(SCr)-0.999(年龄)-0.176(BUN)-0.176ALb0.318(0.762女性) MDRD简化公式： GFR186(SCr)-1.154(年龄)-0.203(0.742女性) Cockcroft-Gault公式： Ccr(140-年龄)体重(kg)(0.85女性)/SCr72 注：SCr、BUN、Alb单位为mg/dl C-G公式对老年人、儿童、过度肥胖者不适用,慢性肾衰的程度判断,56,尿毒症的可逆因素,肾前性因素 血容量不足、心衰、NSAIDs、ACEI 肾实质性因素 严重高血压、急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎、造影剂、高钙血症、肾毒性药物等 肾后性因素 尿路梗阻（结石、肿瘤、前列腺肥大等） 血管性因素 单侧或双侧肾动脉狭窄、肾静脉血栓形成、动脉栓塞 混合性因素 肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退、感染、创伤、严重胃肠道出血等,是否有可逆因素,57,慢性肾衰竭的主要并发症,急性并发症 急性左心衰竭；其它心脑血管病变 高钾血症、代酸； 尿毒症脑病 急性感染； 大出血； 慢性并发症 肾性贫血 肾性骨病，肌病 周围神经炎 内分泌紊乱 其它（免疫、皮肤等）,58,诊断中需注意的问题,1不明原因出现的消化道症状 2多尿或少尿，伴皮肤苍白、搔痒 3不明原因腹痛、腹泻 4嗜睡、呼吸深长 5高血压 6抽搐、昏迷 鉴别：高血压脑病 糖尿病酮症酸中毒 再障,59,慢性肾衰主要临床表现,各系统表现 可能的误诊 消化系统：厌食，恶心，. 肝炎，胃癌. 血液系统: 贫血，出血， “再障”,“贫血待查” 心血管系统：高血压，心慌，心衰， “心肌病” 呼吸系统: 气短，“尿毒症肺” 间质性肺炎 神经系统： 尿毒症脑病，周围神经炎 癫痫，中风 ， 骨骼系统：肾性骨病 “风湿病”,关节炎 内分泌系统： PTH增高，. 其它系统：免疫，生殖，皮肤，肌肉,60,治 疗,1原发病的治疗和纠正可逆因素 2针对肾功能不全的治疗措施 保守治疗 肾脏替代治疗 3. 并发症的治疗,61,慢性肾衰的一体化治疗,62,问题的提出,慢性肾衰（CRF）是严重危害健康和生命的常见病。 治疗费用十分昂贵（美国：每年70亿） 因此，受许多国家的重视 有学者提出了CRF三级预防的慨念 近年来又提出“一体化治疗”,63,三级预防,一级预防（Primary Prevention):对已有的肾脏疾患或可能引起肾脏损害的疾患如糖尿病、高血压等进行及时有效的治疗，防止CRF的发生 二级预防（Secondary Prevention):对已有轻、中度CRF的病人及时进行治疗，延缓CRF的进展，防止尿毒症的发生 三级预防（Tertiary Prevention):对早期尿毒症的病人及早采取治疗措施，防止尿毒症的某些严重并发症的发生,64,一体化治疗,尽早发现进展的肾脏病变 干预治疗延缓CRF发生和进展 防治尿毒症并发症，减少合并症的发生 完善肾脏替代治疗前的准备工作 一体化治疗,65,一体化治疗 尽早发现进展的肾脏病变,CRF是由多病因引起，早期发现（普查？）肾脏损害并进行有效治疗任务艰巨、繁杂。 一旦发现，及时转诊，专科治疗 避免或去除加重肾损害的因素：高（低）血压、心衰、脱水、大出血、肾毒性药物、严重感染、泌尿道梗阻、高凝-高粘状态、高钙、高蛋白饮食等。,66,消除促使肾功能恶化的诱发因素,血容量不足 尿路梗阻 慢性心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物的应用,感染 急性应急状态 高钙血症，高磷血症和转移性钙化 高血压,67,一体化治疗 干预治疗延缓CRF发生和进展,原有肾脏病的治疗 饮食 控制血压 控制血糖 其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 中医中药,69,一体化治疗 干预治疗延缓CRF发生和进展 原有肾脏病的治疗,及时诊断和治疗CRF的原发病是关键 有些原发病有治疗价值，治疗后肾功能可望有一定程度的好转，少数可恢复到代偿状态，至少也能延缓肾功能恶化 如：镇痛药肾病（停药）、狼疮性肾炎、慢性间质性肾炎、糖尿病肾病、高血压,70,一体化治疗 干预治疗延缓CRF发生和进展 饮食,延缓CRF的机制 降低肾小球高滤过、肾单位高代谢 减轻蛋白尿 减轻甲旁亢 直接或间接调节某些激素、生长因子、细胞因子和某些血管活性物质作用,72,一体化治疗 干预治疗延缓CRF发生和进展 饮食,主要措施 适当的蛋白摄入量： 非DN：1-2期0.8g/kgd，3期0.6g/kgd，4期0.4g/kgd DN：临床肾病期：0.8g/kgd，GFR下降后：0.6g/kgd 如有可能，应加用EAA或-KA。 适当的蛋白比例 足够的优质蛋白（主要是动物蛋白质）：5060% 植物蛋白（尤其豆类）可能具有减轻肾小球高滤过和抗氧自由基的作用,73,一体化治疗 干预治疗延缓CRF发生和进展 饮食,应用必需氨基酸 低蛋白、高热量饮食是应用EAA治疗的前提 作用：改善症状 减轻氮质血症 改善营养状况 用量：0.10.2g/kg/d 应用-酮酸替代EAA 优点在于：减轻氮质血症更明显 降磷及PTH、疗效更显著 较少产生酸中毒 无明显致肾小球高滤过作用,74,一体化治疗 干预治疗延缓CRF发生和进展 饮食,主要措施 各种营养素摄入的综合平衡： 热卡（126-147kJ/kgd）、脂肪摄入量总热量的30%、不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸应2:1、胆固醇摄入量300mg/d、磷500-800mg/d 注意补充水溶性维生素、微量元素、L-肉碱、矿物质等 改善营养代谢的体内环境 纠酸、纠内分泌失调,75,降压治疗,如何选药？ 要能有效降压 常需多种降压药联合 尽量少影响糖、脂及嘌呤代谢 能最有效地保护肾脏,78,5,10,15,GFR ml/min,80,60,40,20,Bp 165/110,Bp 135/85,ACEI,非ACEI,时间（年）,控制血压对肾损害进展速度的影响,0,79,常用降压药对尿微量白蛋白 的降低作用比较*,0.40 0.20 0.00 -0.20 -0.40 -0.60,ACE抑制剂 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 对照,蛋白尿 白蛋白尿,与基线比的对数改变,相比钙通道阻滞剂，p0.05 相比对照组，p0.05,*,*,* 汇总100项、涉及2494例2型糖尿病病人的临床研究,80,降压治疗药物选择,ACEI与ARB 降压作用机理： 减少AngII合成或抑制其生物学效应 降低交感神经兴奋性及去甲肾上腺素释放 抑制激肽酶对缓激肽的降解，增加前列腺素合成 肾脏保护机制： 改善肾血流动力学，降低肾小球内压，减少尿蛋白 抑制系膜细胞增值，减少ECM蓄积，延缓肾小球硬化 维持肾脏调节水盐平衡的功能 增加胰岛素敏感性，改善CRF时胰岛素抵抗及糖代谢异常 改善脂代谢内,81,ACEI的作用： 1. 改善肾小球滤过膜选择通透性 A能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性。 ACEI 阻断了A生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白 滤过 2. 减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积 A刺激肾小球系膜细胞增生 ECM产生过多 A刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成 纤溶酶原激活剂tPA被抑制 纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少 ECM降解减少 ACEI阻断了A的上述作用，减少ECM蓄积,82,Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.,主要扩张出球小动脉,肾小球,肾小球囊,入球小动脉,出球小动脉,肾小球囊内压 白蛋白排出率,ACEI对肾小球出、入球小动脉的扩张,83,84,降压治疗药物选择,ACEI 如何选择？ 对肾组织渗透力强，抑制肾局部RAS作用强 双通道排泄，肾功能不全时不易蓄积,85,降压治疗药物选择,ARB 优点： 无刺激咳嗽副作用 疗效不受ACE基因多态性影响 不受ACE逃逸的影响,86,降压治疗药物选择,钙拮抗剂（CCB）的肾保护作用 增加肾血流量，但不明显增加小球高滤过及毛细血管内压 抑制系膜细胞增值，减少ECM产生 调整系膜的大分子转运 减少自由基产生 改善入球小动脉的血管重塑 减少组织钙化,87,一体化治疗 干预治疗延缓CRF发生和进展,原有肾脏病的治疗 饮食 控制血压 控制血糖 其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 中医中药,88,控制血糖,胰岛素强化治疗糖尿病,89,一体化治疗 干预治疗延缓CRF发生和进展,原有肾脏病的治疗 饮食 控制血压 控制血糖 其他：调脂、纠酸、降血磷、抗凝等 中医中药,90,一体化治疗 干预治疗延缓CRF发生和进展 其他措施,降脂 降血磷 纠正酸中毒 抗凝 中医中药,91,一体化治疗,尽早发现进展的肾脏病变 干预治疗延缓CRF发生和进展 防治尿毒症并发症，减少合并症的发生 完善肾脏替代治疗前的准备工作 一体化治疗,92,一体化治疗 防治尿毒症并发症，降低合并症的发生,心脑血管合并症 严重贫血 肾性骨病 糖尿病视网膜病变 营养不良 感染,93,一体化治疗 防治尿毒症并发症，降低合并症的发生 心力衰竭的治疗,限制水、钠摄入 利尿剂的使用 使用血管扩张剂（硝普钠、苄胺唑啉） 洋地黄类药物的使用 血液净化疗法 纠正电解质和酸硷失衡 纠正贫血,94,一体化治疗 防治尿毒症并发症，降低合并症的发生 肾性贫血的治疗,重组人促红细胞生成素（rHuEPO） 初始剂量：50U/kg，tiw，皮下注射 Hb目标值：110-120g/L（Hct33%-36%） 铁剂 静脉补铁是最佳的补铁途径 蔗糖铁是最安全的静脉补铁形式 叶酸,95,一体化治疗 防治尿毒症并发症，降低合并症的发生 肾性骨病的治疗,高转化骨病的治疗 控制血磷 可减少PTH分泌，控制骨病的进展，减少转移性钙化、降低心血管并发症 减少磷的摄入（600-800mg/d） 使用磷结合剂 维持正常血钙水平 血钙增高、钙磷乘积增加可致转移性钙化、抑制PTH细胞致低转运骨病 合理使用维生素D3 以最小的活性维生素D3剂量，维持PTH、Ca、P在合适的范围,96,一体化治疗 防治尿毒症并发症，降低合并症的发生 肾性骨病的治疗,低转化骨病的治疗以预防为主 预防与治疗铝中毒 合理使用活性维生素D3，避免过分抑制PTH分泌 合理使用钙剂，避免高血钙 严格掌握甲状旁腺手术适应症，全切后要加前臂甲状旁腺种植,98,一体化治疗 防治尿毒症并发症，降低合并症的发生 感染的治疗,根据药物选药 避免肾毒性药物 根据GFR调整用药剂量 注意透析对药物的影响,99,高钾血症的处理 当血钾5.5mmol/L或EKG有高钾表现或有神经、肌肉症状时需紧急处理。 停用钾：停用一切含钾的药物、食物 对抗钾：10%葡萄糖酸钙静推（1-3分钟起效，持续30-60秒） 转移钾：伴代酸者，5%NaHCO3250ml静滴 （5-10分钟起效，持续至滴完2小时） 葡萄糖：胰岛素3-4：1（10%GW500ml+RI10U ivgtt,1小时滴完，血钾可下降0.5-1.2mmol/L，30秒起效，持续4-6小时） 清除钾：离子交换树脂（口服1-2小时起效，灌肠4-6小时起效，每50g降钾树脂使血钾下降0.5-10mmol/L ） 利尿剂 急症透析最有效（腹透2L/h，可交换5mmolK+,血透最有效）,100,一体化治疗,尽早发现进展的肾脏病变 干预治疗延缓CRF发生和进展 防治尿毒症并发症，减少合并症的发生 完善肾脏替代治疗前的准备工作 一体化治疗,101,一体化治疗 完善肾脏替代治疗前的准备工作,宣传教育：通过有系统、有计划、有组织的教育活动，促使人们自愿地采用有利于健康的措施，以消除或降低危险因素，降低伤残率和死亡率，提高生活质量 建立通路：腹膜透析置管 血液透析造瘘,102,一体化治疗 完善肾脏替代治疗前的准备工作,适时透析(timely dialysis) 是在病人出现明显尿毒症症状前即开始肾脏替代治疗，目的是提高患者的健康状况。 美国的NKF-DOQI（The national kidney foundation dialysis outcomes quality initiative)的建议是：当残肾每周的尿素清除指数（KT/V）低于2.0时，即肌酐清除率9-14ml/min/1.73m2体表面积时，应考虑开始透析。,103,适时透析,下列情况可暂缓透析 病人体重稳定或逐渐增加，但没有水肿 无尿毒症症状或体征 营养状况良好时（标化的蛋白质相当的总氮呈现率，nPNA)0.8g/kgd 注：糖尿病患者宜早期开始透析。,104,一体化治疗,尽早发现进展的肾脏病变 干预治疗延缓CRF发生和进展 防治尿毒症并发症，合并症的发生 完善肾脏替代治疗前的准备工作 一体化治疗,105,一体化治疗 一体化治疗,常用替代治疗方法 腹膜透析（PD） ：腹膜半透膜 血液透析（HD）：人工合成高分子半透膜 肾移植（RT） ：尸体肾，活体肾 其它血液净化疗法： 连续肾替代治疗(CRRT)： 连续动静脉血液滤过(CAVH) ，CAVHD ， 连续静脉血液滤过(CVVH)，CVVHD,106,一体化治疗 一体化治疗,让患者了解不同透析方式及其优缺点后自由选择 根据患者情况的变化在不同阶段可改变肾脏替代治疗方法以提高患者存活率和生活质量。 最好将PD作第一选择，因为其对残余肾功能（RRF）保护较好，且易于调节透析量，随着透析时间的延长，可根据病人情况调节。PDHD RT；RT HD,107,血透与腹透比较,108,一体化治疗 一体化治疗,透析治疗的指征： 维持性透析 SCr707umol/L Ccr60岁 有明显周围神经病变,109,一体化治疗 一体化治疗,需要紧急透析的指征： 高钾血症 6.5 mmol/L 难于控制的水钠储留或心功能衰竭 难以纠正的代谢性酸中毒 严重的尿毒症并发症 心包炎、消化道出血、中枢神经症状,110,谢 谢 ！,110,膜生物相容性的概念,即透析过程中血液与生物材料之间发生的特异或非特异反应。 广义的讲膜生物相容性不仅包括血/膜间的生物相容性，还包括透析液成分及透析方式对生物相容性的影响。 狭义的讲，膜生物相容性是指血液和透析膜间的相互作用,膜生物相容性的影响因素,决定生物相容性最重要的因素：血膜反应 其它影响生物相容性的因素： 透析膜性状、通透性 血液管路 透析液温度、种类 抗凝剂种类 透析方式 其它,透析膜的作用,除了弥散和对流作用之外，透析膜还有其它复杂的效应 激活血浆蛋白、血小板、白细胞 激活凝血、补体系统的酶联反应 PAN、PMMA等合成膜还可吸附大量的血浆蛋白,透析膜的材料,再生纤维素膜 包括铜仿膜、铜氨纤维 纤维素表面有游离羟基团，可与血液成分反应，生物相容性差 醋酸纤维素膜血仿膜表面 纤维素先乙酰化再成膜，生物相容性有所改善 替代纤维素膜 血仿膜表面游离羟基团被第三级氨化合物覆盖，生物相容性较好 合成纤维膜 PAN、PMMA、PS、聚碳酸酯膜等 生物相容性较好,聚砜膜（PS）,材料中加入聚乙烯吡咯烷酮，使之成为泡沫样聚合物，对中分子溶质清除率高 与纤维素膜相比，不易引起补体活化，较少引起白细胞减少 采用PS膜透析时 血浆粒细胞弹性蛋白酶维持在较低水平，故几乎不激活中性粒细胞 血浆中无缓激肽产生，故PS膜与ACEI间无相互作用 PS膜能吸附血浆蛋白，但吸附作用弱于PAN及PMMA,聚酰胺膜（PA）,一种不对称高通透性膜，材料中加入聚乙烯吡咯烷酮，以减少与血浆蛋白的相互作用 采用PA透析时： 几乎没有补体化活及白细胞减少 没有接触活化 对血浆蛋白的吸附作用弱 血栓形成作用弱生物相容性良好 生物相容性良好,聚甲基丙烯酸甲酯膜（PMMA）,一种疏水不对称结构膜 虽然可观察到中性粒细胞的脱颗粒，但几乎不引起补体的活化，故生物相容性良好 可吸附2-MG,聚乙烯乙烯醇共聚物（EVAL）,由乙烯和醋酸乙烯共聚，再通过酯交换脱醋酸而制得 具有良好的生物相容性 EVAL可以通过减少因子、高分子量激肽释放酶、激肽释放酶原的活化，降低血液凝血系统的接触活化 可以不用或少用肝素，避免长期使用肝素所致的并发症,再生纤维素膜,血膜反应,血膜反应包括几个方面： 补体活化 膜的生物相容性通常指激活补体的能力 也可指单核细胞的活化或细胞因子的形成程度 凝血系统激活致透析器血栓形成 激活舒缓素激肽系统 除体液介导外，细胞系统也被活化,补体激活,激活补体原因 透析膜表面化学残基与补体蛋白的直接反应 纤维素膜的多糖结构与细菌、酵母菌的脂多糖结构类似 激活补体途径