建德市新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险（简称“城乡居民医保.doc

建德市2009年度新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险（简称城乡居民医保）相关政策问答一、城乡居民医保参保的范围和对象是什么？新型农村合作医疗（以下简称新农合）的参保范围和对象:本市在册农业人口，未参加本地或异地城镇职工基本医疗保险的人员，按户口名册，以户为单位参加。城镇居民基本医疗保险（以下简称城居医保）的参保范围和对象：未参加本地或异地城镇职工基本医疗保险的建德市非农户籍城镇居民。包括超过法定退休年龄（男60周岁，女50周岁）的老年居民、未成年人（包括中小学生、职业高中、中专、技校学生）、以及其他城镇非从业人员。已参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民，不得重复参加城乡居民医保，如有重复参加，所产生的医疗费用在城镇职工医疗保险报销后，不再享受城乡居民医保的报销，其个人缴费部分不退还。二、2009年城乡居民医保筹资标准是多少？总筹集149元/人年，其中个人缴纳50元，乡镇（街道）财政补助22元，其它配套补助资金全部由市级及以上财政承担。三、城乡居民医保个人费用缴纳有些什么惠民政策？参加新农合人员中，属农业户籍的低保户、五保户及重点优抚对象的，免缴个人缴费部分；参加城居医保人员中，属低保户、五保户、重点优抚对象或持有二级及以上中华人民共和国残疾人证（限精神、肢体、视力、智力）的，免缴个人缴费部分。四、2009年城乡居民医保门诊医疗费如何报销？参保人员在市内定点社区卫生服务站、乡镇（街道）卫生院发生的普通门诊医疗费报销25%，在市内其它定点医疗机构发生的普通门诊医疗费报销20%，去市外医疗机构就诊门诊不予报销。五、2009年城乡居民医保住院医疗费如何报销？在一个自然结算年度内（即每年的1月1日至12月31日），参保人员发生的符合医保开支范围的医疗费可享受报销，每人每年住院、规定病种门诊及普通门诊医疗费报销实行累计封顶。其中，连续缴费3年以上的参保人员累计封顶5万元，其他参保人员累计封顶4万元。1、住院医疗费用 500（不含）5000元 报销45%；2、住院医疗费用 5000（不含）10000元 报销55%；3、住院医疗费用 10000元（不含）以上 报销60%；在本市乡镇卫生院住院诊治按上述标准报销。在本市市级医院住院诊治的，按上述标准的90%报销；因病情诊治需要经市级医疗机构证明及市社保中心核准，转市外特约定点医疗机构住院就诊的，按上述标准的70%报销；如果未经同意，擅自去市外非营利性医疗机构住院就诊的，按照上述标准的50%报销；去市外营利性医院就医不能报销。六、什么是“分段计算，累计报销”？2009年参加城乡居民医保的人员，其住院所发生的医疗费用要按分段的标准，一段一段的分开计算，加在一起结报。而不是按住院所发生的医疗费用合到哪一段就按哪一段比例报销。例如，有人在乡镇卫生院住院用去符合报销范围的医疗费10000元，报销时，首先从500.015000元按45%的比例报销为2025元；再是5000.01元10000元按55%的比例报销为2750元；两段相加共计可报销4775元。如果此人在本市市级医院住院按90%计算，则4775元90%为4297.5元；如果在市外定点医院住院要按70%计算，则4775元70%为3342.5元；如果擅自到市外医院住院按50%计算，则4775元50%为2387.5元。七、什么是规定病种？其审批手续如何办理？目前确定的规定病种有：各类恶性肿瘤的放、化疗；系统性红斑狼疮；慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血透；器官移植的抗排异治疗；白血病、再生障碍性贫血。符合规定病种条件的参保人员，可持市级及以上医院出具建德市城乡居民医疗保险规定病种门诊治疗建议书和病历及检查、化验报告等相关资料，赴市社保中心办理审批手续。针对规定病种治疗所产生的门诊医疗费与住院医疗费享受同等的报销政策，报销时必须提供已审批的规定病种门诊治疗建议书。八、合作医疗卡信息错误或遗失和损坏怎么办？凡参加城乡居民医保的城乡居民，都发给合作医疗卡，一人一卡，凭卡看病报销，长期使用。若看病时因自身原因不刷卡，作为自动放弃，不能享受该次报销。参加人员在拿到合作医疗卡后，要注意核对卡上基础资料与身份证（或户口本）是否一致，如果发现有错，要尽快带身份证（或户口本）到市社保中心纠正。一旦合作医疗卡遗失和磨损，要及时携带村委会出具的证明和身份证（或户口本）到市社保中心挂失补办。九、什么情况下要人工结报？结报时要带什么凭证？如遇孕妇剖宫产住院，或在建德市外看病（目前我市“城乡居民医保网络系统”没有和外地医院联网，到外地看病不能刷卡，需先现金支付）以及网络故障等情况下产生的医疗费用，就需要人工结算和报销。人工结报要提供原始医疗发票、费用汇总清单、病历、出院小结、合作医疗卡和转院审批单、本人身份证等有关凭证，到乡镇（街道）农医办经初审后，由乡镇（街道）农医办统一到市社保中心结报。转外地的急诊住院病人必须有医院的急诊证明，长期在外打工的参保人员必须有乡镇（街道）出具的长期在外打工证明。当年的医疗费用要在当年结清，最迟不能超过次年的六月三十日。十、城乡居民医保转院治疗有些什么规定？1、实行“逐级转院制”和“市外特约定点医院转院制”。因病情需要须转市外医院诊治的，必须先由本市市级医院开具转外地医院诊治审批单，经市社保中心核准后，方能去市外特约定点医院诊治。2、急诊转院必须在住院后30日内到市社保中心补办转院手续；长期在外打工的参保人员需住院，应选择