【医学ppt课件】胆胰疾病

胆 胰 疾 病,第一节 胆囊炎 胆石症,一、概述 1、发病率 常见病:在普外急症中,仅次于阑尾炎肠梗阻; 胆囊结石:男女比1:1.93; 女性45岁达高峰,(有所 谓4F征)(Female,Forty,Fat ,Fetation);男性55岁逐 达高峰,中年多见,儿童少见,其中90%以上为结石性 的,余为非结石性者;尚存在静止性结石; 原发性结石者2040岁、青壮年多见，无性别差异； 发病有其地域性，欧美，我国北方以胆囊结石 多见，日本，东南亚及或国南方以原发性胆管结 石（尤肝内胆管结石）多见。,2、我国胆道疾病的特点：原发性胆管结石，肝内 胆管结石，胆道感染，胆道寄虫较多见，尤以 我国南方为多见。 3、胆囊炎，胆石症的相互关系：可谓二者并系密 切，炎症有利胆结石的形成，反之结石梗阻与 机械刺激，可诱发胆道感染，两者互相促进。 此外，可致胆源性胰腺炎。 4、胆道的解剖生理概要。,（1）肝内胆管系统：毛细胆管 赫令管 小叶间 胆管 区域胆管 段间胆管 叶间胆管 左右肝管 （2）肝外胆管系统： 左右肝管（肝外部分）：在肝门下0.3cm汇合，左 肝管长1.7cm，右1.0cm，直径均0.3cm。 肝总管：长35cm，直径0.40.6cm。 胆总管：长79cm，直径0.60.8cm。,图解胆道系统,胆（肝）总管外观呈天蓝色，行径在肝十二指肠韧带右缘、门V右前、肝A右侧，经十二指肠球后、胰头后，斜行进入十二指肠第二段内侧壁，开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm。约70%与主胰管汇合，形成Vater壶腹，其周有oddi括约肌包绕，以节制胆、胰液进入肠内。 胆总管分4段： 十二指肠上段：第34cm，为手术重要部位； 十二指肠求后段：长12cm； 胰腺段：位于胰头背面胆总管沟内，长约3cm； 十二指肠壁内段：0.42.7cm。,胆囊：梨状，长79cm，宽2.53.5cm, 容积3550cm；分 底、体、颈三部：底部游离，表面投影在右锁骨中线和第9肋软骨交界处；体部附丽于胆囊窝内；颈部膨大呈囊状称哈特门袋（Hartmann袋） ，易藏石。胆囊管 长24cm，直径0.3cm，内有螺旋式 粘膜皱襞，称海士特瓣（Heister瓣），以调节胆汁出入；胆囊A来自右肝A，其V直接回流至肝内门V；其神经来自腹腔N 丛的交感N 与迷走N ，其中有膈N纤维 胆囊三角（Calot 三角）：为胆囊管，肝总管及肝下缘所形的三角。其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉、副肝管（96%） ，为胆囊切除时重要的解剖区。,胆道的生理,1、胆囊的生理功能： 浓缩功能：浓缩胆汁417倍。 收缩功能：CCK、迷走神经 收缩 分泌粘液：20ml/d 调节胆道压力：胆囊切除后如胆管梗阻6h即出现 黄疸。,2、胆管生理功能 （1）输送胆汁：胆管有蠕动作用 4次/min （2）贮存与浓缩胆汁：易渗透Na+、K+、H2O参与胆 汁的吸收，主动分泌水、电解质，25%（胆汁内） 的碳酸氢钠以中和胃酸 （3）易受利胆剂刺激（利胆），而非毛细胆管，尤在胆 囊切除后表现出更为明显的代偿作用。,胆 汁,（1）排泄肝脏代谢产物：灭活的激素、磷脂 和ALP。 胆汁量：600800ml/d （2）成分：水（97%），胆盐，胆色素，脂质（胆固醇、卵 碱酸、脂肪酸），蛋白质和电解质。PH 6.08.8 （3）胆汁的作用 乳化脂肪，脂溶性维生素 激活胰酶（脂肪酶、蛋白酶） 刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁 抑制胆道内细菌 中和胃酸 溶解脂肪和胆固醇,5、胰腺解剖与生理概要 （1）位置：腹膜后间隙，平12腰椎 （2）外观：呈黄色小结节状狭长质软的腺体 （3）体积与重量：12.51534 1.52.5cm;W=60100g （4）分4部,胰头：脊椎中线之右，为十二指肠套包绕，前有横结肠中A，后为胆总管、下腔V、右生殖腺V，上方为肝A右行，下为钩状突包绕肠系膜上血管。 胰颈：长22.5cm，中线之右，十二指肠球后下方，上为CBD，后为门V，无小V汇入。 胰体：中线之左，小网膜囊之后有腹主A、胸导管，上为腹腔A及腹腔N丛 胰尾：向左伸入脾肾韧带内达脾门数厘米，脾切除时勿伤及。,（5）血供：胰十二指肠上、下A及脾A；V汇入脾V 、肠系膜上V （6）主胰管（Wirsung导管）长贯胰全长，直径1.5- 4.5mm，副胰管（Santorini导管），在十二指 肠开口于主胰管上方2.5cm处 （7）内、外分泌部： 外分泌部，为复管泡腺，分泌胰液10002000ml/d，含多种酶及电解质，PH 7.88.4, 对消化起主导作用。,分泌调节： a、迷走N兴奋，分泌量 b、酸性食物小肠上段分泌分泌素 胰液量 （ 主要为碳酸氢盐以中和胃酸） c、食物中氨基酸、脂肪酸多时，CCK-促胰酶素 胰液 ，同时胆囊收缩，Oddi括约肌松弛，使 胰液、胆汁排出消化食物。 d. 药物：阿托品、普鲁本辛、颠茄，654-2、善得定 等抑制其分泌,内分泌部：100万个胰岛多在胰尾部 ：甲细胞 20% 分泌胰高糖素（glacagon） ：乙细胞 75% 分泌胰岛素（Insalin） ：丁细胞 5% 分泌促胃泌素（gastrin） ：丙细胞 染不出颜色，功能的不清 调节：如血糖：胰高糖素肝糖元分解， Insulin 血糖 ：Insulin 合成肝糖元,二、胆囊炎胆石症分类：尚无统一分类 （一）胆囊炎： 1、按缓急分 急性胆囊炎（含结石与非结石性者） 慢性胆囊炎（含结石与非结石性者） 2、按病因分 结石性胆囊 急性结石必胆囊炎 慢性结石性胆囊炎 静止性胆囊结石 非结石性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎 慢性非结石性胆囊炎 （二）胆石症：按结石部位分 1、胆囊结石 结石位于胆囊内,2、胆管结石 继发性胆管结石 急性胆管炎（含ACST、AOSC） 原发性胆管结石 慢性 （复发性）胆管炎 （三）按结石成因分类： a 胆固醇性结石：以胆固醇为主，圆形或椭圆形，表面有结节，剖面呈放射状，X线平片上不显影 b 胆色素性结石：胆色素为主，呈泥沙状、松脆，棕黑或棕红色，X平片上不显影 c 混合性结石： 上二种成份和钙盐间隔而成，多面、光滑，边钝圆，X平片上显影 三、病因 （一）胆囊炎的病因 1、梗阻因素：结石机械制激与梗阻，胆囊管过长、扭曲，粘连、压迫；纤维化 ；蛔虫梗阻；胆道运动功能失调。 2、感染因素：全身感染扩散或局部蔓延，寄生虫窜入胆道，主要为 肠道细菌感染。,3、化学因素：胆囊胆汁滞留，胰液返流，严重脱水 4、其他因素：血管痉挛（外伤、大手术、烧伤、休克等）；全身过敏、糖尿病、结节性A周围炎，恶性贫血，系统性硬皮病等。 （二）胆管炎病因，同胆囊炎病因，以前2种因素为主 （三）胆石成因（未明确） 胆囊结石成因： （1）代谢因素胆固醇合成，胆盐、卵磷脂，如孕妇、老年人、肝功受损者。正常胆固醇胆盐的比为1：20-30， 如1：13则胆固醇析出； 先天性溶血性贫血，胆色素；胆囊中脱落细胞、代谢产物和粘液块等，成为胆固醇沉淀的核心。 （2）感染因素：,结石核心中分离出伤寒杆菌； 细菌菌落，脱落上皮、坏死组织等结石核心； 炎性渗出物蛋白质成分 结石支架。 （3）其他，胆汁淤滞，PH，VitA缺乏。 2、胆管结石成因 （1）继发性胆总管结石 （2）原发性胆管结石： -葡萄糖醛酸苷酶 葡萄糖醛酸 DBL 水解 I-BIL+Ca+胆红素钙,四、病理 （一）胆囊的病理改变 1、急性胆囊炎的病理改变：充血、水肿、细胞浸润、粘膜上皮脱落等 （1）急性单纯性胆囊炎 （2）急性化脓性胆囊炎：胆囊肿大，壁厚附有脓苔，粘膜发生 溃疡，胆囊腔内积脓，血管痉挛、胆囊周围炎 （3）坏疽性胆囊炎：血运障碍，小脓肿形成，壁坏死。 （4）胆囊穿孔：多在发病3d后，发病率为6%-12%，可引起腹膜炎，胆内、外瘘或胆囊肝间脓肿、或肝脓肿。,2、慢性胆囊炎病理变化 A、（1）粘膜破坏息肉样变；（2）壁厚纤维化及炎细胞浸润；（3）肌纤维萎缩；胆囊功能减退、丧失；胆囊腔变小、充满结石（萎缩性胆囊炎）常与周围组织发生粘连 B、胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收白胆汁并胆囊胀大胆囊积液,（二）胆管炎的病理改变 1、急性胆管炎的病理变化： 结石、狭窄胆管梗阻急性胆管炎，胆汁滞留、内压胆管扩张脓性胆汁自毛细胆管破裂处溢出返流入血，形成黄疸。 胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓粘膜坏死脱落管壁多处溃疡胆道出血.胆囊可显著肿大呈急性炎症改变(如有慢性炎症可不肿大) 大量脓性胆汁返流,使大量细菌、内毒素经肝血窦进入血循环致全身中毒症状、休克、败血症、多器官脏器功能衰竭(MOF),2、慢性胆管炎的病理变化 急性期后，胆管壁溃疡为瘢痕修复，纤维组织增生胆管瘢痕性环状狭窄近端胆管进一步扩张，管壁增厚，管腔内充满结石。由于管壁缺乏平滑肌纤维，扩张后难以恢复至正常的管径。 肝内胆管亦呈类似改变，其相应引流的肝脏也受到破坏、萎缩，成为病灶。 长期梗阻黄疸肠道缺乏胆盐影响脂溶性维生素的吸收凝血酶原合成减少凝血功能障碍。,3、肝脏的病理变化： 急性化脓性胆管炎时，因脓性胆汁逆流，大量细菌、内毒素滞留于肝内，造成肝脏感染、充血、肿大，不同程度肝坏死多发性肝脓肿（肝原性），严重者可致肝衰。 慢性期胆管炎，炎性狭窄，结石梗阻，尤两侧主要肝管或其共同通道同时受阻，由于反复的急性发作后肝坏死，最终发生肝纤维化，出现胆汁性肝硬化门脉高压上消化道出血，肝昏迷等。如为一例肝管梗阻，可致病侧肝叶萎缩，对侧代偿增生肝脏呈不对称性肿大。,五、几种胆胰疾病临床表现,六、诊 断 （一）典型反复发作的病史： 胆绞痛特点：具有Charcot征+与Reynolds征+，（波动性黄疸、梗阻性），消化不良症误为“胃、肝病”。 查体：上腹压痛、肌紧、肝、胆囊大且触痛，Murphy. 化验：wbc、N%，肝肾功损害，梗黄指标，尿三胆。,（二）影像学检查： 1、B-us：胆囊结石诊断92-98%准确率，胆管结石 64%，肝内石64-68% 2、X线检查： 腹部平片：10%可见阳性结石；肿大胆囊与炎性块；胆囊下方反射性肠淤积征；右胸积液，盘状不张，右膈抬高；胆囊周及本身积气。,口服法胆囊造影：正确诊断达95%，不显影、浅淡负影、形态异常，多次检查结果相同更有意义。 V法胆道造影：可了解胆管扩张、狭窄、结石阴影（2060分钟片）；如120180分钟片更清楚即是“滞留密度增加征”示胆总管下端梗阻；如胆管显影、胆囊不显影示胆囊炎症（急慢性）。,PTC：适于不明原因的梗阻黄疸，拟诊结石，狭窄与其他胆管疾病鉴别。对梗阻黄疸、肝内胆管扩张成功率达9298%，否则仅为24.6%。并发症：胆汁腹膜炎、出血、激发胆道感染等，发生率1.43.4%,必要时可PTCD。 ERCP：经十二指肠乳头插管于胆总管内注入造影剂，可示胆石、胆管扩张，狭窄，有诊断意义。对梗阻近端显示不清，亦可传播肝炎及致胆系感染。,术中胆道造影：术中通过胆囊管向胆管注入造影剂，显示胆管，了解残余石及其他胆系病变。可减少残石及再手术率。 胆道逆行造影：通过瘘管及T管、窦道造影。 CT：可显示胆管扩张，梗阻部位及结石，胆囊大小、结石，对胆管结石诊断准确率为51.7%。,（三）其他检查： 十二指肠引流、胆道核素检查，MRCP、腹腔镜、胆道镜检查等，对胆系感染、结石、梗阻部位提供诊断线索。,七、鉴别诊断： 急性期应与溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性阑尾炎（高位）、胆道蛔虫病、右肾绞痛、冠心病等鉴别。,八、治疗： 宜先非手术治疗，缓解后检查确诊以便确定性手术，如病情严重，非手术治疗无效，再手术。,（一）非手术疗法 1、适应证 急性结石性胆囊炎：初发青年；非手术治疗迅速缓解；临床不典型；已逾三天无急症手术征。 胆管结石与胆管炎：CBD结石d1.0cm；肝胆管泥沙样结石；肝内胆管广泛小结石，不易清除或残留；症状轻无明显并发症的较大结石；并发其他严重疾病，不适于手术者。,2、常用非手术治疗措施（急性期）： 卧床休息；胃肠减压 禁饮食或低脂饮食； 纠正水电解质酸碱平衡紊乱，输血、输液； 应用抗生素，尤对G-杆菌及抗厌O2者，宜依培养定；,解痉止痛，忌吗啡，阿托品+杜冷丁好；亚硝酸异 戊酯、硝酸甘油和33% MgSO4以松弛括约肌。 必要时应用激素； 抗休克；吸氧、维持血容量，升压药物应用； 加强营养支持治疗，各种Vit、白蛋白、氨基酸， 渡过急期4-6W，择期手术。,3、中医中药治疗：针刺、中，胆道排石汤（金钱草、广术香、枳壳、黄苓、大黄，加减）总攻疗法；可缓解症状、减轻痛苦、降低手术率。适于胆管结石，胆囊结石者不主张。,4、慢性期治疗： 中西药利胆： 去氧胆酸0.25，tid，胆酸钠0.2，tid，50% MgSO4 10ml tid,利胆素1.0，tid。消炎利胆片、胆石通、胆乐均46片tid , +饮食调节。伴有内科疾病，不能手术者，应与内科协助，有计划治疗，创造条件手术，且有8%恶变，更应手术治疗。,溶石治疗： UDCA：510.6mg/kg.d数年或0.5g/日，11.5y CDCA：2.49.1mg/kg.d 半年1.5年；1.5g/日，11.5y 甲状腺素：20mg，3/日，有效率3035% 复方桔油、肝素、甲基叔丁醚等，复方辛酸甘油单酯。,5、其他治疗 PTCD：急性期可引流胆道、控制感染，降低死亡率 Endoscopic papillotomy (EPT)：以便自然排石或器械取石，鼻胆引流。适应证：CBD结石3cm；肝内外结石；CBD末端狭窄。禁忌：CBD3cm；CBD末端狭窄长3cm；凝血障碍；急性胰腺炎。 体外震波碎石：对胆囊结石有效（billiary extracorporeal shock waves lithotripsy . ESWL）。,适应证：症状性结石；口服胆囊造影功能正常；胆囊阴性结石；525mm单颗或515mm的23颗结石； 禁忌证：胆囊不显影、畸形或胆囊位置过高致对结石定位困难；阳性结石；胆囊萎缩或壁增厚5mm以上；胆囊急性炎症期；凝血障碍；有心、肺、肝、肾损害及十二指肠溃疡，尤安起搏器者；孕期；已碎石三次以上无效者。 经皮胆镜：进入胆囊，以超声碎石后吸出碎片。,（二）手术治疗 1、适应证： 急性期者：全身中毒症状严重、恶化或非手术治疗24天无改善；腹膜刺激征；黄疸加深；老年人胆囊肿大、张力大，wbc2万；出现Reynold症者； 非急性期：胆囊、胆管各类结石；胆管狭窄（含Oddi括约肌狭窄）、扩张明显，待渡过急性期后行确定手术。,2、手术时机： (1)具备急症手术指征的结石性胆囊炎，在完成术前准备后，在 发病48小时内，行急症手术，发病48h亦可手术，但有分歧。 (2)确诊慢性结石性胆囊炎，如无禁忌均应手术。 (3)胆管结石、胆管炎：急性期一般应积极非手术治疗，作好术前准备。随时手术，在1224小时内仍无明显改善，甚至更严重（低BP及意识障碍）发展成ACST 应立即手术，挽救生命。如在间歇期：应作好良好的术前准备，择期手术。,3、术前准备：（若为急症，应同前非手术治疗中2，应在46小时作好此准备） 作好思想准备，询问：过敏史、激素应用情况。 与内科协作治疗严重内科性疾病（尤老年病人） 纠正营养不良（输血、血浆、白蛋白等），维持水电解质酸碱平衡。 测定凝血酶原时间，并予纠正。,新近胆道、呼吸道感染者，术前2天使用抗生素，经充分治疗后，再进行手术，术后继续使用抗菌素。 驱蛔。 测定肝、肾、肺、心功能，必要时钡餐、乙肝五项。 作碘、青链素及麻药过敏试验。 术晨禁饮食，必要时下胃管。,4、手术方法： 胆囊切除术 适用于急慢性胆囊炎、胆石症，非结石性胆囊炎，对手术应取慎重态度。正确的胆囊切除术对病人无害，仅脂肪消化稍减弱，其良好率95%，死亡率仅0.5%，方法有2种。见书中图（P225）。 对合适病例（非急性期，无黄疸史，单纯结石性胆囊炎，非结石性胆囊炎，胆总管无结石者）可行LC手术。,胆囊造瘘术：（已少采用）适于难度大，粘连严重，周围脓肿、坏疽、穿孔、危重、老年衰竭不能耐受手术者。方法：取出结石，放置引流，渡过急性期，挽救生命，术后3月再次手术，或造影（4-6周）未发现问题，即可拔管。,胆总管探查、引流术：是治疗胆管结石的基本方法。探查胆道的通畅情况，取出结石，引流胆道，消除感染。指征：黄疸；胆管炎（扩张1.0cm以上、壁厚）；胆总管内异物；感染，穿刺有脓性胆汁、残渣；胆囊小结石；肝胆管结石；肝表面粘连，有扩张的小胆管，肝不对称性肿大；慢性复发性胰腺炎；滞留密度增加征。应仔细探查，防止遗漏，必要时，术中造影、胆道镜检查，一般应切除胆囊。,胆肠吻合内引流术 A、胆总管十二指肠吻合术（适于老年者） 指征：缩窄性乳头炎，胆总管扩张2.0cm以上；原发性胆管结石，复发性胆管结石，慢性胆管炎，胆管扩张者；慢性胰腺炎，胆总管下端较长范围狭窄。 要求： a、吻合口近段不能有梗阻因素存在。 b、吻合口2.0cm，尽量低位，切除胆囊，良好率达86%，但常因选择不适当，有上行 性感染。,B、Oddi括约肌切开成形术：基本同A，但当胆总管直径在1.52.0cm以内时，下端结石嵌顿，其狭窄范围不长者，合并胰管开口狭窄时采用本术。 C、胆管空肠Roux-y吻合术：能较好转流食糜，失功空肠袢长，减少了逆行性感染。手术机动性大，吻合口无张力，吻合口大，能有效避免再狭窄。效果与并发症发生率比A优。,适应证：慢性化脓性胆管炎，胆管明显扩张者；复发性胆管结石，胆管明显扩张者；胆道残余结石，复发性胆管炎；肝内结石无法清除净或肝内广泛结石；其他内引流术失败者，本术在良好术前准备情况下施行。其方法有端侧，侧侧，端侧侧吻合，应放引流，保证吻合口愈合，免于膈下感染。,肝叶切除：适于结石局限在一侧肝叶（段），不能经其他手术取净，病肝萎缩者。 5 术后处理： 1、一般处理：半卧、禁饮食12天，胆肠吻合者，应持续胃肠减压至虚恭为止，禁食期应V补液25003000ml/日，+Vit，必要时给氨基酸、脂肪乳剂，血、血浆等。,2、拔引流管：术后48h 拔一根，第三天拔除另一根，如胆汁渗漏多，第三天拔一根，并随其道放入一软橡皮管，引流于消毒瓶内，或负压吸引，另一根引流于第五日拔除。待引流胆汁停止，即可拔除橡皮管。如胆汁量不少，应查明原因。 3、T管处理： 注意妥为固定，防扭、扯脱； 记录量与性状； 引流2W3W；如为支撑半年,拔管指征： a、2W； b、胆肠通畅（外引流量，粪色正常） c、血清胆红素趋正常 d、抬高夹闭T管，无反应 e、T管造影，胆肠畅、无残石 f、胆汁清亮，无WBC、RBC、虫卵,4、T管造影：无发热，胆管感染、出血，术后1014天进行。照片后再等15分钟再拍片一张，观察排空情况，如无残石，胆肠通，可拔管，否则，应酌情处理。,第二节 慢性胆囊炎,由急性胆囊炎转变而来的后遗症，或起病即是慢性过程。多系胆囊结石引起胆囊炎症反复发作所致，病程长者，90%含结石。病理为胆囊壁纤维组织增生、肥厚，慢性炎细胞浸润，肌纤维萎缩。,胆囊功能减退、丧失，严重者胆囊萎缩变小，如小指头大小，为萎缩性胆囊炎，与周围脏器紧密粘连，胆囊腔内充满结石。若胆囊颈、管为结石、炎性粘连或疤痕增生引起长期梗阻，胆汁滞留，胆色素、胆盐被吸收，为粘液代替是无色透明液体白胆汁，称胆囊积液或胆囊积水。,临床表现： 一系列消化不良症状，上腹不适、嗳气、打呃，病变波及至十二指肠，可有反酸、饥饿痛，或腹泄脂肪消化减弱。可为上腹右上腹闷胀痛，误为“胃病”或“肝炎”（ 消化不良、虚恭、恶心等）。很少有发冷、发烧、黄疸。体征少，仅右上腹轻度压痛或扪及肿大活动的胆囊。,诊 断： 1、上述症状体征； 2、B超：胆囊小、壁厚或光团声影； 3、胆囊造影：显影浅淡或不显影或收缩功能不 良或有负影； 4、十二指肠引流（正常胆汁为浓稠墨绿色、透明）如混浊，絮状物