临床营养 全套课件270

第一章 营养评价,营养评价指标 （一 ) 膳食调查 （二）人体测量 （三）临床体征检查 （四）临床生化检测 （五）综合评价指标,概念营养评价,是通过临床检查，人体组成测定，人体测量，生化检查及多项综合营养评价等手段，判定机体营养状况，确定营养不良的类型和程度，估计营养不良所致的危险性，并监测营养支持的疗效。,目的： 是帮助患者改善营养状况。 临床意义： 是对病人营养状况的客观反应 可区分营养不良的类型和发生原因 可对病人发生并发症危险性进行预测 为临床营养支持提供依据，评估营养治疗效果。,（一 ) 膳食调查 被调查者每日摄入食物的品种、数量 分析其摄入营养素的数量、比例是否合理 能量是否合适 , 供能营养素占能量的比例 饮食模式和餐次分配是否合理。,营养评价指标,1. 调查方法 (1) 称重法 : 又称量法 , 是对某一膳食单位或个人所消耗的全部食物分别称重的方法。此方法 较为准确 , 但费时费力 , 不适合大规模的人群调查。 (2) 查账法 : 主要是查出该单位每天消耗食物的品种、数量和用餐人数 , 计算每人每日各种食物的消耗量 , 按照食物成分表计算每人每日各种营养素摄入量。查账法较为简便 , 可对各种集体食堂进行大规模调查。 (3) 询问法 : 询问被调查者每日所摄入食物的种类、数量、饮食习惯等情况。,询问法可分为三种方式。 1) 饮食24h回顾法: 询问调查对象 24 小时内的膳食摄人情况 , 据此进行评价 , 此法常用于门诊或住院病人的膳食调查。 2) 饮食史法: 询问饮食史, 查阅调查对象连续 3 天的进食记录 , 据此计算、 了解调查对象饮食构成或饮食模式。 3) 化学分析法 : 将调查对象的一日份全部食物收集齐全 , 在实验室进行化学分析。,2. 调查结果评价 (1) 能量及营养素摄入量: 根据食物成分表计算调查对象膳食中能量及营养素含量，然后与中国居民膳食营养素参考摄入量（ DRIs）相比较，评价个体摄入量满足生理需要的程度。 (2) 三大供能营养素能量分配：计算蛋白质、脂肪、碳水化合物产生能量占膳食总能量的百分比，与DRIs相比较进行评定。,(3) 了解膳食中优质蛋白质的数量及其所占总蛋白质的百分比，评价蛋白质质量以及蛋白质互补作用的发挥情况。 (4) 膳食模式分析：根据中国居民膳食膳食宝塔推荐的理想膳食模式，评价人群膳食结构是否合理。,是应用最广泛的方法，通过无创性检查了解机体的脂肪，肌肉储备情况，用于判断营养不良，监测治疗及提示预后。包括：体重，身高，皮褶厚度，臀围等 1. 生长发育测量：体重、身高 2. 机体结构测量： 脂肪存贮量测定（肱三头肌、肩胛下、腹部 皮褶厚度） 骨骼肌含量测定（上臂围、上臂肌围、上臂肌面积） 肌酐-身高指数。,（二）人体测量,1.体重、身高： （1）年龄比体重与年龄比身高：即以年龄为组别，将被调查者体重、身高与同一年龄人群的均值进行比较和评价 （2）理想体重(kg) = 身高（cm）105 理想体重(kg) =身高（cm）1000.9 实测体重占理想体重的10%为正常; 10%-20%为过重或消瘦; 20%以上为肥胖或严重消瘦。,（3）Kaup指数 = 体重(kg)/ (身高cm）2104 用于衡量婴幼儿的体格营养状况。 1518为正常，18为肥胖，15为消瘦。 （4）体质指数(BMI）=体重(kg)/ (身高 m）2 BMI在18.5- 22.9属正常； BMI 18.5为体 BMI 23为超重； BMI 23-24.9为肥胖前期； BMI 25-29.9为中度肥胖； BMI 30为重度肥胖。,2. 脂肪存贮量测定（肱三头肌、肩胛下、腹部皮褶厚度）： TSF测量：被测者上肢自然下垂，测量者在其肩峰至尺骨鹰嘴中点上2cm处做标记，左手拇指和食指将该处皮肤连同皮下组织捏起，右手拿皮褶厚度仪在拇指下1cm 处测量皮褶厚度。其评定标准见课本。,3.骨骼肌含量测定:上臂围、上臂肌围、上臂肌面 反映肌蛋白消耗程度。 首先测量上臂围（上臂中点周长），然后 根据下列公式计算： 上臂肌围（cm）=上臂围(cm）-3.14TSF 上臂肌面积= 上臂肌围2/43.14 4. 肌酐-身高指数(CHI):指受试者尿肌酐含量与其身高标准体重的尿肌酐含量的百分比值。,（三) 临床体征检查 根据临床体征与营养素缺乏之间的关系进行评定。 体征包括： 自觉症状：疲劳、头晕、易怒、烦 躁失眠等 皮肤 ：颜色、光泽弹性、皮疹、水肿等 食欲：不良、亢进、异食癖等 视力：下降、暗适应、复视等 疼痛：位置、性质、发生规律 四肢：感觉、运动,目的是根据症状和体征检查营养不足症和缺乏症，是一种营养失调的临床检查。,营养不足或缺乏的临床检查,营养缺乏的体征,营养不良 的类型,任何一种营养素的失衡都可以 称作营养不良，包括营养过剩和营养不足 1.消瘦型或单纯饥饿型营养不良 2.水肿型营养不良（低蛋白血症型或急性内脏消耗型） 3.混合型或蛋白质热量缺乏性营养不良,（四) 临床生化检测（实验室检查） 临床生化检查可以测定蛋白质，脂肪，维生素，微量元素等含量及免疫功能。 包括的内容：营养成分的血液浓度测定，营养代谢产物的血液及尿液浓度的测定，与营养素吸收和代谢有关的各种酶活性的测定，头发指甲中营养素的测定等,蛋白质营养状况评价的指标,1.血浆蛋白 血清总蛋白 血清白蛋白 前白蛋白 运铁蛋白 视黄醇结合蛋白,2.氮平衡与净氮利用率 3.肌酐身高指数（CHI） 4.免疫功能：总淋巴细胞 计数，迟发性超敏皮肤试验,临床意义：P33,1. BCA营养评价法：即身体组成评定法（body composition assessment, BCA）,其包括人体测量法、临床生化检测和膳食营养评价三部分。用 BCA 评价的最大优点是可筛检出表面上营养良好甚至肥胖的患者存在的内脏蛋白质缺乏。,（五)营养评价的综合指标,2. SOAP 营养评价法： 指主观询问(subjective) 、客观检查 ( objective) 、评价 ( assessment) 和营养治疗计划 (plan) 英文字头的缩写 。此法方便、简单、易行 , 包括了咨询的主要内容。如包括了采集饮食史、既往病史、营养状况检查、营养状况判定、制定膳食计划 。,3. SGA 营养评价法：指主观全面评定法 (subjective global assessment, SGA) 是为提供预示营养相关并发症而建立的营养评价模式，称为 SGA。包括病史、症状和体检参数。该方法能确定营养不良患者内科合并症的危险性 ,以及由营养治疗获得的益处。 SGA是基于确定患者食物摄入的减少及消化、吸收不良是否导致营养同化作用受限; 营养不良是否对脏器功能和身体成分产生影响;患者病程的发展是否影响营养素需求。,第二章 医院基本膳食,普食 软食 半流食 流食,医院膳食,基本膳食,治疗膳食,试验膳食,按其质地及烹调原则分为普食、软食、半流质及流质膳食四种。 (一 ) 普 食 (general diet) 特点即普通膳食，基本与健康人膳食相似。膳食中总能量、三大产热营养素、维生素、微量元素、食物纤维、水分等均应充分均匀地供给，达到平衡膳食的要求。 适用对象病情较轻，无发热和消化道疾患，疾病恢复期患者，产妇等，应用范围广，是医院膳食的基础，几乎占医院膳食的 5060。,一 、 基本膳食,膳食原则 1.供给平衡膳食，即膳食中能量要充足，各种营养素种类齐全，数量充足，营养素相互间比例适宜，膳食酸碱平衡，并符合中国居民膳食指南的要求。 2.一日三餐，一般早餐占30%能量，中餐占40%，晚餐占 30%。 3.每日膳食供能在 1800 2200 kcal， 其中蛋白质供能占1214% (7090g/d)，脂肪占2025% (6070g/d)，碳水化合物占 5560% (350450g/d) 。给充足的维生素，适宜的矿物质，水的供给量：2500ml.,食物选择 1.可选用谷类（300500 g/d），蔬菜和水果（400500 g/d），鱼、禽、肉、蛋等动物性食品（125200 g/d），奶类和豆类（100 g/d、50 g/d），油脂类（25 g/d）。 2.膳食应清淡，少用油煎、油炸、过于坚硬及产气过多的食物和强烈刺激性调味品。,(二 ) 软 食 (soft diet) 特点质软、易咀嚼、易消化的膳食。 适用对象轻度发热、消化不良、咀嚼不便及老幼患者、术后恢复期患者,膳 食 原 则 1.供给平衡膳食，膳食总能量、三大产热营养素供量同普食。 2.食物以细、软、烂为主，含有植物纤维及动物肌纤维食物须切碎煮烂，同时为防止维生素矿物质缺乏，应补充菜汁、果汁、番茄水等饮料。 3.选用蒸、煮、炖、拌、汆等烹调方法，禁用煎、炸、熏、烤、生食、冷食等食物。食物应清淡、少盐，禁用坚硬食品，如糙米、硬大米、整粒的豆类及刺激性调味品。,（三）半流质膳食 (semi-liquid diet) 特点又称半流食，是介于软食与流质饮食之间，外观呈半流体状态，细软，更易于咀嚼和消化的膳食。 适用对象发热、体弱者，消化道疾患，口腔、咽喉疾病患者及施行手术后，刚分娩后的产妇及有消化道疾患的患者等。,膳食原则 1. 营养素适量，膳食总能量 15001800 kcal/ d，蛋白质供能占总能量 1214%，脂肪占2025%，碳水化合物占 5065%。 2. 采用限量、多餐次的进餐形式，每日56餐，早、午、晚三餐供能占25%、35%和30%，正餐间加两餐各占5%，每餐食物总容量为300ml左右，全天主食不超过300g。,3.食物必须呈半流体状态，应干稀搭配、甜咸间隔。可选用少粗纤维、无刺激性的半固体食物。 4.儿科、妇产科的半流食应按其普食特点配置，其原则为平衡膳食，能量和营养素供给同普食。腹部术后禁食胀气食物，如牛奶、豆浆、过甜食品。,食物选择 宜用食物 ： 主食：大米粥、小米粥、皮蛋粥、挂面汤、面片汤、馄饨、面包、蛋糕等。 副食：牛奶、蒸蛋羹，豆类宜制成豆浆、豆腐脑、豆腐等食用，肉类可制成肉泥、肉丸，鸡肉可制成鸡丝、鸡肉泥以及虾仁、软烧鱼块等。水果及蔬菜须制成果汁，菜汁等食用，也可选用少量的碎嫩菜叶加入汤面和粥中。 忌用食物：含粗纤维多的食物、粗粮、大块肉类、油炸食品、刺激性调味品。,（四）流质饮食 ( liquid diet ) 特点是极易消化、含渣很少，呈流体状态或在口腔内能融化为液体的饮食。因流食供给能量低，必需营养素不足，是一种不平衡膳食，不宜长期食用。临床上一般采用五种形式的流食，如普通流食、浓流食、清流食、冷流食和不胀气流食。 适用对象极度衰弱、无力咀嚼食物者，高热患者，急性消化道疾病患者，术后1-2天患者及肠道术前准备者,(包括妇产科）和重危病人等。,膳食原则 1.流食总能量800900 kcal/d，蛋白质约2030g，脂肪 30g，碳水化合物 130g，维生素和矿物质不足，只能短期食用。如果患者需要长期食用这种膳食，应考虑辅以肠外营养，用以补充能量和营养素不足。 2.少量多餐，每日67餐，并甜咸间隔，每餐液体量应 200250ml。 3.根据病情需要，选用五种不同的流食，如腹部术后采用不胀气流食，口腔术后用浓流食，咽喉部术后用冷流食，胰腺炎患者及衰弱患者最初开始进食时用清流食。,食物选择 宜用食物 普通流食：各种肉汤、牛奶、米汤、豆浆、豆腐脑、蛋花汤、藕粉、蔬菜汁、水果汁 清流食：过箩肉汤、过箩米汤、蔬菜汤、过箩果汁、稀藕粉 浓流食：即无渣较稠食物，稠藕粉、牛奶冲奶粉、牛奶冲豆粉、肉汤面糊、鸡蛋薄面糊,冷流食：冷牛奶、冷米汤、冷豆浆、冷藕粉、冰激凌、冰棍、冷果汁等。 不胀气流食：除不采用蔗糖、牛奶、豆浆、萝卜汤等产气食品外，其它同普通流食。 忌用食物：一切非流质的固体食物、富含膳食纤维食物以及过于油腻、厚味的食物。,二、治 疗 膳 食 根据患者不同病理状况，调整膳食的营养成分和质地，以满足人体对营养素的需要，达到治疗疾病和促进健康目的的膳食。 治疗膳食的基本原则是以平衡膳食为基础，除必需限制或补充的营养素外，其它营养素均应供给齐全，配比合理。,(一) 高蛋白膳食(high protein diet) 特点指蛋白质供量高于正常人、达到1.22 g/kg的膳食，蛋白质供能应占总能量的1520%。感染、创伤或其它原因引起机体蛋白质消耗增加，或机体处于康复期需要更多的蛋白质用于组织的再生、修复时，需在原有膳食基础上而额外增加蛋白质供量。,适用对象 1. 明显消瘦、营养不良、贫血及低蛋白血症。 2.慢性消耗性疾病，如结核病、恶性肿瘤、烧伤、甲亢等。 3.重度感染性疾病，如肺炎、伤寒、重度创伤等。 4.大手术前后、孕妇、乳母。,膳食原则 1. 蛋白质摄入量为100-120 g / d ，其中优质蛋白占1/2-2/3。同时要增加碳水化合物供量（400-500 g / d），以保证膳食能量充足，进而保证蛋白质的充分利用。但对于食欲较差的患者，应采用含蛋白质40-90%的高蛋白配方制剂，如蛋白粉、乳清蛋白、大豆分离蛋白等。,2.增加蛋白质摄入量应循序渐进，并根据病情及时调整。长期处于饥饿或半饥饿状态，不宜立即供给高蛋白膳食，应从低蛋白流质开始，过渡到半流质，再到软食，最后到高蛋白饮食。而对于老年人、胃肠功能差和营养不良病程较长的患者，增加蛋白质应多次少量，并注意观察患者接受程度和肝、肾功能的情况。 3.增加含钙丰富的食品，如奶类、豆类及海产品食物。因高蛋白膳食会增加尿钙的排出，若长期摄入易出现负钙平衡。,4.增加VA、VB1、 VB2 、VPP等维生素的摄入。因长期高蛋白膳食，VA的需要量也随之增加，且营养不良者一般肝脏中VA 贮存量下降。而VB1、 VB2 、VPP参与能量代谢，要供给充分。此外，贫血患者在给予高蛋白膳食的同时，还应补充VC、VK、VB12、叶酸、铁、铜等营养素。 5.肝昏迷或肝昏迷前期、急性肾炎、肾功能不全、尿毒症患者不宜采用高蛋白膳食。,食物选择 多选用含蛋白质高的食物，如瘦肉、动物内脏、蛋类、乳类、鱼类、豆类，以及含碳水化合物高的食物，如谷类、薯类、根茎类蔬菜等。,(二) 低蛋白膳食 (low protein diet) 特点是指蛋白质供量较正常人低的膳食,蛋白质供量为 2040g/d。控制膳食中蛋白量，以减少含氮的代谢产物形成，减轻肝肾负担。 适用对象 1. 肾脏疾病：急性肾炎、肾功能衰竭、肾病综合征、尿毒症 2. 肝脏疾病：肝昏迷或肝昏迷前期患者,膳食原则 以低水平蛋白质摄入量维持机体接近正常生理功能的需要，其它营养素供给尽量满足机体的需要。即在控制蛋白质摄入总量的前提下，提供充足的能量、优质蛋白质和其它营养素，以改善患者的营养状况。 1.蛋白质供量40g/d，并尽量选用优质蛋白质食物，如蛋、奶、瘦肉类等，以增加必需氨基酸的含量，并应根据病情随时调整蛋白质的供量，以防出现负氮平衡，这对于生长发育期的患儿尤为重要,2.供给充足能量，以节省蛋白质的消耗，减少机体组织的分解。碳水化合物供能应不低于55%，为减少植物性蛋白质的来源，可选用麦淀粉、薯类作为碳水化合物来源。 3.供给充足的蔬菜和水果，以满足机体对维生素和矿物质的需要。但急性肾炎患者应限制钠盐的供给，以防水钠潴留，加重水肿。,食物选择 宜用蔬菜、水果、食用糖、植物油以及麦淀粉、藕粉、马铃薯等低蛋白质的淀粉类食物。在蛋白质限量范围内，适量选用蛋、奶、瘦肉类等。,(三)限钠膳食 (sodium restricted diet) 特点是指限制膳食中钠盐的含量，以减轻由于水、电解质代谢紊乱而出现的水钠潴留，维持机体水、电解质的平衡。包括低盐膳食、无盐膳食、低钠膳食三种。 适用对象高血压、心功能不全、急慢性肾炎、肝硬化腹水、水肿及各种原因起的水钠潴留患者。, 膳 食 原 则 1. 根据病情轻重，限钠量如下： 低盐膳食：全日供钠2000mg左右。每日烹调用盐限制在 24g或酱油 1020ml。忌用一切咸食，如咸蛋、咸肉、咸菜、咸鱼、面酱、香肠；忌用一切食盐腌制食品。 无盐膳食：全日供钠1000mg左右，烹调时不用食盐或酱油，可用糖醋等调味，也可用钾盐酱油，忌用一切咸食。 低钠膳食：全日供钠500mg。除无盐膳食要求外，忌用含钠高的食物，如用碱的馒头、面条，用苏打粉做成的糕点以及芹菜、菜心、豆腐干。,2. 应根据病情变化及时调整钠盐限量，低钠、无盐膳食只能短期食用，并需密切观察血钠情况，注意防止低钠血症。如肝硬化腹水患者，开始时可用无盐或低钠膳食，随病情好转改为低盐膳食，待腹水消失后，可恢复正常饮食。,3. 改变烹调方法，以减少膳食含钠量，保证其他营养素的充足供给。食盐是重要的调味剂，限钠膳食比较乏味，应采用合理烹调以提高患者食欲。如用酵母代替食碱制作馒头，采用番茄汁、芝麻酱、糖醋等调味，也可选用市售的低钠盐或无盐酱油。,（四）限脂肪膳食（fat restricted diet） 特点脂肪的吸收、转运、水解、合成等代谢环节异常所引起的诸多疾病，或因病情需要而必需减少脂肪的摄入量的膳食，称为低脂膳食。分为轻度限制、中度限制、严格限制三种。 适用对象急慢型肝炎、肝硬化、脂肪肝；胆囊炎、胰腺炎；高脂血症；冠心病、高血压；肥胖等。,膳 食 原 则 1. 减少膳食中脂肪的含量 1）严格限制脂肪膳食：膳食中总脂肪量20g/d（包括烹调用油和食物所含脂肪），脂肪供能占总能量的10%以下，必要时采用完全不含脂肪的纯碳水化合物膳食。如急性胰腺炎、急性胆囊炎患者。,2）中度限制脂肪膳食：全日脂肪总量30 g/d，脂肪供能占总能量的20%以下，用于胆囊炎恢复期、急慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝患者。 3）轻度限制脂肪膳食：全日脂肪总量50 g/d，脂肪供能占总能量的25%以下，用于冠心病、高血压、肥胖患者。,2. 膳食中其它营养素供给量视病情而定，应力求平衡。可适量增加豆类、新鲜蔬菜和水果的摄入量。脂溶性维生素的吸收和运输有赖于脂肪的参与，严格限制膳食脂肪可造成脂溶性维生素缺乏，应注意膳食中及时补充，必要时需补充能溶于水的脂溶性维生素制剂。随病情变化，及时调整脂肪摄入量。如急性胰腺炎患者宜采用无脂肪富含碳水化合物的膳食，随病情好转，脂肪由每日10 g以下逐渐递增至40g。,3. 选择合适的烹调方法。为减少烹调用油，可选用蒸、煮、煲、熬、烩等方法，禁用油煎、油炸或爆炒食物。 食物选择 宜用食物：谷类、豆类、蔬菜水果、脱脂奶、海产品（鱼、虾、海蜇）。 忌用食物：肥肉、全脂奶、蛋黄、油煎、油炸食品、油酥点心、重油糕点等。,(五)低饱和脂肪酸低胆固醇膳食 (low saturated fat and cholesterol diet) 特点在低脂膳食的前提下，控制胆固醇在300mg以下的膳食，称低饱和脂肪酸低胆固醇膳食。此种膳食所含饱和脂肪酸和胆固醇均限制在较低水平，目的是降低血清胆固醇、甘油三脂和低密度脂蛋白的浓度。 适用对象冠心病、高血压、高脂血症、肥胖、胆石症患者 。,膳 食 原 则 1. 控制总能量的摄入(1000kcal)，使体重达到或维持理想体重，碳水化合物供能占总热能6070%，并以复合碳水化合物为主，即多选用粗杂粮等含膳食纤维多的食物，少用精制糖，因为精制糖会升高血甘油三脂浓度。,2. 限制脂肪总量，每日40g，其中饱和脂肪酸供能占总热能的 10%以下。因为饱和脂肪酸易引起血脂增高，增强血小板凝集和促进血栓形成，可从多种途径促进动脉粥样硬化的形成。,3. 限制膳食中胆固醇含量为每日300mg以下。因食物中的胆固醇全部来源于动物性食品，限制胆固醇摄入必然减少动物性蛋白质的供给。但为了保证优质蛋白质的供给，可选用生理价值高的植物性蛋白（豆类及其制品）代替动物性蛋白质。 4. 供给充足的维生素、矿物质和膳食纤维，应多选用粗杂粮、新鲜蔬菜和水果以及香菇、木耳、海带、芹菜、油菜、菠菜、葱头等食物。,食物选择 宜用食物：谷类、薯类、豆类、蔬菜、水果、低脂奶、海产品、鸡蛋白等。 忌用食物：蟹黄、蛋黄、动物内脏、全脂乳、油炸食品、填鸭、烧鹅、肥肉、鱼籽、尤鱼等。,(六) 少渣膳食 (low fiber diet ) 特点是一种膳食纤维和结缔组织含量极少，易于消化的膳食。少渣膳食可减少食物对胃肠道刺激和梗阻，减慢肠蠕动，减轻胃肠道负担。 适用对象消化道疾患及肠道手术前后患者。,膳 食 原 则 1. 限制膳食中纤维的含量，尽量少用富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮、整粒豆、硬果类以及含结缔组织多的动物跟腱、老的肌肉。选用食物应细软、渣少、便于咀嚼和吞咽，如肉类应选用嫩的瘦肉部分，蔬菜选用嫩叶并去粗纤维后制成泥状。主食宜用白米、白面等细粮。,2. 采用低脂饮食，以防患者对脂肪的消化吸收能力减弱，导致脂肪泻的产生。 3. 少量多餐，将食物切碎煮烂做成泥状，忌用油煎、油炸的烹调方法，禁用烈性刺激性调味品。同时注意营养素的平衡，及时补充维生素和矿物质，以防切碎煮烂的烹调方法所引起的营养素缺乏。,食物选择 宜用食物 精细米面制成的粥、汤饭、面包、软面条 切碎制成软烂的嫩肉、动物内脏、鸡、鱼 豆浆、豆腐脑 乳类、蛋类 菜水、菜汁、去皮制软的南瓜、冬瓜、土豆泥、萝卜泥等,忌用食物 各种粗粮、大块肉、油炸食物、整粒豆 富含膳食纤维的蔬菜、水果，如芹菜、韭菜、豆芽、菠萝、香蕉等 辣椒、胡椒、咖喱等浓烈刺激性调味品,(七 ) 高纤维膳食 (high fiber diet) 特点为刺激肠道蠕动，降低肠腔内压力，促进粪便中胆汁酸和肠道有害物质排除的富含膳食纤维的膳食，称高纤维膳食。 适用对象心血管疾病、糖尿病、肥胖症、高脂血症、胆石症及便秘者。,膳 食 原 则 1.增加膳食纤维供给量达每日40g以上，其它营养素要充足，达到平衡膳食要求。 2.可采用粗杂粮、全麦食品、富含膳食纤维的蔬菜、水果，如芹菜、韭菜、大白菜、萝卜、豆芽、笋、菠萝、香蕉、香菇、海带、琼脂、魔芋、果胶等刺激肠道蠕动和清理肠道作用的食物以及有润肠通便作用的蜂蜜、芝麻、核桃等。 3.少用辛辣食品和过于精细的食品。多饮水，2000ml/d以上。 4.必要时可采用膳食纤维制品。,（八）高能量膳食(high calorie diet） 特点为满足营养不良和高代谢疾病的营养需要，总能量供给在 2000kcal/d以上的膳食，称高能量膳食。常与高蛋白膳食同时使用。 适用对象体重过低、贫血、结核病、甲亢、烧伤恢复期患者。,膳 食 原 则 1.尽可能增加主食量和菜量供给。除三次正餐外，可分别在上午、下午和晚上加23餐点心。 2.增加膳食摄入量应循序渐进，并根据病情变化及时调整，一般以每日增加能量 300kcal左右为宜。 3.保证平衡膳食的供给。对食欲欠佳者，可用部分配方营养剂来增加总的能量和相关营养素的摄入量。,(九) 低能量膳食 (low energy diet) 特点膳食所供能量低于正常供给量，达15001800kal/d，目的是减少体脂储存，降低体重，或者减轻机体能量代谢负担，以控制病情。 适用对象单纯性肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病患者。,膳食原则 除了限制膳食能量供应外，必须满足机体对其他营养素的需要。能量供应要适当的逐步减少，以促进机体动用、消耗储存的体脂，并减少不良反应的发生。 1. 减少膳食总能量。成年患者能量摄入比平时减少5001000 kal/d，约为15001800kal/d，但总能量不宜低于8001000kal/d，以防体脂动员过快，引起酮症酸中毒。,2.蛋白质供量应充足，其供能应占总能量的1520%，不少于1g/kgd，优质蛋白应占总蛋白质的1/2以上。 3.碳水化合物和脂肪供量相应减少。碳水化合物供能应占总能量的50%，一般为100200g/d，尽量减少精制糖的供给。 限制脂肪的摄入，主要是减少动物脂肪和含饱和脂肪酸较高的油脂，如肥肉、动物内脏等，但要保证必需脂肪酸的供给。,4.适当减少食盐摄入量，因患者体重减轻后可能会出现水钠潴留，低盐清淡饮食可减轻水钠潴留、降低血压以及抑制食欲。 .供给充足的矿物质和维生素，必要时可用制剂补充。 .为减轻患者的饥饿感，膳食可多采用富含纤维的粗杂粮、蔬菜、低糖的水果以及琼脂类食品。减肥的患者应同时增加运动量，并注意饮食与心理平衡，防止出现神经性厌食症。,三、试验膳食 在短期试验阶段，通过限制和添加某种营养素，达到辅助临床诊断目的的膳食，称试验膳食。其是临床上用于诊断疾病、观察疗效或研究机体代谢反应而采用方法。,（一）潜血试验膳食 特点粪便中混有肉眼或显微镜下看不到的血，称潜血。潜血阳性可诊断消化道隐性出血。因食物中铁会干扰结果，故禁用富含铁的食品，以辅助诊断消化道出血的膳食，称潜血试验膳食。 适用对象各种原因引起的怀疑有消化道出血的患者。,膳食原则 试用期3天，前2天为预备期，第 3天检查粪便潜血。 13天内禁用含铁丰富的食物，如动物血、肉类、肝、蛋黄、绿叶蔬菜及含铁元素的药物。 2可选用含铁低的食物，如牛乳、蛋白、豆制品、去皮土豆、去皮藕、白菜、花菜、粉皮、粉丝及米、面、馒头等。,（二）肌酐试验膳食 特点为配合肾小球滤过功能检查而采用的低蛋白、低肌酐膳食。肌酐是体内蛋白质和含氮物质代谢的终产物，经肾脏排出体外。肾脏对其清除率是反映肾小球滤过功能十分灵敏的指标，也是检测早期肾损害的简便有效的方法。 适用对象 怀疑有肾功能损坏的患者。,膳食原则 1受试者采用低蛋白膳食3天，以清除体内外源性肌酐，然后测定24h尿中内生肌酐含量，计算内生肌酐清除率。膳食中蛋白质总量限制在40g内，避免用各种肉类。在蛋白限量范围内，可选用牛乳、鸡蛋和豆类食品。 2全日主食应低于350g，可用蔬菜、藕粉、果汁、甜点心等含碳水化合物的低蛋白质食物充饥。忌饮茶和咖啡。,（三）葡萄糖耐量试验膳食 特点人体服用葡萄糖后，血糖升高，一段时间后，将其合成糖原储存，血糖逐渐恢复至空腹水平。在服一定量葡萄糖后，间隔一定时间，测定血糖和尿糖，观察血糖的变化及有无糖尿，称葡萄糖耐量试验（OGTT）。 适用对象疑有糖尿病者，血糖受损患者，糖耐受异常患者。,膳食原则 1.试验前1日晚餐后禁食。 2.试验日清晨采空腹血和留尿标本后，进食葡萄糖（75g）水溶液300ml或100 g熟馒头。患者于5分钟内吃完，从开始进食计时，分别于30、60、90、120、180分各采血1次，并留尿标本，做血糖定量和尿糖定性测定。,肠内营养（enternal nutrition，EN） 肠外营养 （parenteral nutrition，PN）,第三章 营养途径,肠内营养,含义： 方式：,指患者经口服或管饲途径摄入不需要消化或只需化学性消化的营养制剂，从而获得能量和营养素的营养支持方法，多用于不能经口进食，经口摄食不足或者有消化吸收障碍的患者。,经口营养 经管营养,目前临床上遵循： 当胃肠道有功能时，应首先采用肠内营养的原则，以利于有效改善病人的营养状况和免疫功能。因为肠内营养支持能保持对消化道的适当刺激，维持消化道功能，与肠外营养相比，具有副作用小、更接近正常生理状态等特点。,（一）肠内营养制剂 临床上有非要素制剂（混合奶、匀浆膳）、要素制剂（水解蛋白、氨基酸要素制剂）、组件制剂（蛋白质、脂肪、碳水化合物等组件制剂）和特殊治疗制剂四类。 肠内营养制剂的能量应能满足基础能量消耗、活动消耗和疾病应激时的能量消耗。能量：氮为 150：1。成人每摄入 1kcal能量需供给 1ml水，儿童需1.5ml。,（二）肠内营养途径与输注方式 1. 途径：有口服、鼻胃、鼻十二指肠、空肠置管以及胃、空肠造瘘等。 2. 输注方式：有一次性输注、间歇重力滴注和连续滴注。 （三）肠内营养适应症 一般只要小肠具有一定的吸收功能，均可采用肠内营养。包括经口摄食障碍、胃肠道疾病、胃肠道外疾病（围手术期患者、放、化疗患者、烧伤、创伤、肝肾功能衰竭患者、及心血管疾病者等）。,（四 ) 肠内营养并发症 肠内营养的并发症有：胃肠道并发症、代谢并发症、感染并发症和置管并发症。 1.胃肠道并发症：腹泻、恶心、呕吐 2.代谢并发症：主要为脱水和高血糖症, 但发病率明显低于肠外营养, 预防及处理的关键是认真监测, 及时纠正。 3.感染并发症：营养液污染、输液系统污染、吸入性肺炎等可引起感染并发症, 严格规范操作、加强护理、认真监测可以预防, 一旦发生, 应加用抗生素即可。,4. 置管并发症 (1) 经鼻置管:长期经鼻置管可引起鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、声音嘶哑、鼻窦炎、中耳炎等并发症。对长期经鼻置管者,应加强局部护理; 预计需置管四周以上者,应选择胃或空肠造瘘。 (2) 胃造瘘: 常见的并发症是胃与腹前壁固定不严密,导致胃内容物漏出,引起腹腔内感染。一旦发生,应及时重新缝合。 (3) 空肠造瘘: 并发症主要是瘘口周围渗漏 和肠梗阻。,4. 胃内喂养开始阶段 ,每隔 3-4h 检查胃残留物 ,其量不应大于前 1 小时输注量的 2 倍。营养液成分恒定后 ,每日检查胃残留物 1 次 ,其量应小于 150 时 ,如残留物过多 ,应降低滴速或停止输注数小时。 5.每 24h更换输液管和输液袋。 6.每次间歇输注后或投给研碎药物后,应以 20ml 左右温水冲洗 ,保持喂养管通畅。 7.前 5日每日记录能量及蛋白质的摄入量 , 成分恒定后 ,每周记录 1 次。 8.每日上午 8 时收集 24h 尿 ,记录尿量并作尿素氮及肌酐排出量分析。,( 五 ) 肠内营养护理 对于肠内营养的病人 ,应建立一整套完善的护理制度,使并发症减少到最低限度,保证肠内营养的顺利实施。其护理要点是: 1. 严格记录肠内营养剂名称、体积、浓度、滴注速度。 2. 喂养前应先确定管端位置,胃内喂养以吸出胃内容物证实。 3. 胃内喂养时 ,床头要抬高 300或 450 , 以免反流误吸。,肠外营养,含义：是指通过静脉途径输注能量和各种营 养素，以达到纠正或预防营养不良，维持营养平衡目的的营养补充方式， 故称静脉营养，亦称为人工胃肠道。,方式：周围静脉营养 中心静脉营养,含义：周围静脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN）是指将营养物质由外周静脉输入的方法。,周围静脉营养,主要适用于短期、仅部分肠外营养的患者。,特点：PPN采用的时间不应超过2周，该方法操作简便，容易实施，对静脉损伤小。,中心静脉营养,含义：中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN）又称完全静脉营养 （total parenteral nutrition，TPN）， 是指将全部营养液通过大静脉输入的方法。,适用：长期无法由肠内营养途径提供机体 所需营养物质，且周边静脉营养无 法提供大量营养素的患者。,特点：技术要求高，质量要求严，风险大，医疗费昂贵，一般不使用。,（一）肠外营养制剂： 均为中小分子营养素，如葡萄糖溶液、脂肪乳剂、氨基酸溶液、电解质、维生素、水等。 （二）肠外营养适应症： 凡需要进行营养支持，又不能或不宜接受肠内营养的患者。如胃肠道功能严重障碍或衰竭患者、大面积烧伤、严重感染与败血症、围手术期、急性肾衰竭、妊娠剧吐与神经性厌食等。,（三）肠外营养并发症及处理 肠外营养并发症临床多见置管并发症、感染并发症、代谢并发症三大类。 1、置管并发症均与中心静脉导管的置入技术及护理有关。常见有气胸、血胸、血肿,损伤胸导管、动脉、神经以及空气栓塞等。此外, 护理不当也可造成导管脱出、折断等并发症。需严格按照操作规程和熟练掌握操作技术 ,预防这些并发症发生。,2、感染并发症：在导管置入、营养液配制及输入过程中极易发生感染 ,预防措施包括: 置管过程的严格无菌技术; 在超净工作台配制营养液; 采用全封闭式输液系统; 定期消毒穿刺点皮肤并更换敷料。 3、代谢并发症：多见有液体超负荷、代谢紊乱、肝脏损害、酸碱平衡失调、电解质紊乱、代谢性骨病等。,（四）肠外营养护理 对肠外营养病人进行护理时要注意观察病人的神志改变,有无水钠滞留或脱水,有无低钾、低钙、低磷症状,有无发热等,护理要点归纳如下。 1、周围静脉营养的静脉选择要点： (1)手背静脉, 如穿刺失败再改用前臂静脉。 (2)宜选择管径较粗的静脉。 (3)选择静脉分叉处穿刺, 以避免插管时血管移位。,(4)不宜选择紧靠动脉的静脉, 以防形成动静脉瘘。 (5)插管不要跨关节, 防止插管弯曲及移位。 (6)尽量避免选用下肢静脉, 以防活动减少而诱发血栓形成。,2、导管护理内容： 导管进皮处保持干燥, 每天更换敷料 ,如有污染应及时更换; 静脉导管与输液器接头应牢固, 并用无菌敷料包裹, 以防导管脱落与污染; 按无菌操作要求, 每天更换输液管; 防止管道扭曲、导管堵塞、输液瓶内气体进入输液管 ; 输液瓶进气管的前端应装有无菌棉过滤装置, 使进入输液瓶内的空气经过过滤;,不可通过肠外营养管道输血、抽血。测试中心静脉压及加压时, 应绝对细心 ,以防止污染输液管道; 必要时用肝素抗凝; 拔管时, 应按无菌技术进行操作,并剪下导管尖端做细菌培养 3、每天测体温、血压 , 脉搏、体重 , 记录 24h 液体出人量。同时进行血生化、肝肾功能监测、血气分析、氮平衡计算。 4、每周进行一次营养评价。,第四章 常见疾病的营养,呼吸系统疾病与营养 循环系统疾病与营养 消化系统疾病与营养 泌尿系统疾病与营养 内分泌和代谢疾病与营养 外科疾病与营养 其他疾病与营养,呼吸系统疾病与营养,第一节 概述 一、呼吸的概念 二、营养不良对呼吸肌的影响 1、 营养不良与呼吸肌结构 2、 营养不良与呼吸肌功能 三、营养物质对呼吸机能的影响 四、呼吸功能不全的营养治疗原则,第二节 慢性阻塞型肺疾病的营养治疗,临床表现 诊断 营养治疗的必要性 营养不良的原因 营养治疗,第三节 急性呼吸窘迫综合症的营养治疗,概念 病因 营养代谢的变化 临床表现 营养治疗,第四节 乳糜胸的营养治疗,概念：乳糜胸是由于胸导管堵塞或破裂引起乳糜液积聚于胸腔，可产生压迫症状，如气促、呼吸困难、纵隔移位等 营养治疗原则 中链甘油三酯膳食,病例分析,某男，退休教师，70岁，身高175cm，体重60kg。有长期大量吸烟史，临床诊断慢性阻塞性肺疾病5年。咳嗽、咳痰加重伴胸闷5天入院，诊断慢阻肺急性发作。 （1）.请对该患者进行简要的营养状况评价 （2）.请对该患者提出具体的营养治疗指导,循环系统疾病与营养,第一节 概述 一、发病率 二、死亡率 三、危险因素 四、膳食与心、脑血管疾病的关系 五、关于膳食中胆固醇的摄取问题 六、食物的降脂作用,第二节、高血压的营养治疗,一、概念、分型及诊断标准 二、高血压的病因 三、高血压的营养治疗原则 四、营养护理 五、食物选择,一、概念、分型及诊断标准,概念：高血压是一种常见的以体循环动脉血压增高为主的临床综合征。 分型：高血压可分为原发性和继发性两类 原发性高血压一般称为高血压病（约占高血压总数的95%），继发性高血压又称症状性高血压。 诊断标准：,二、高血压的病因,1.遗传因素:约60%-86%左右的高血压病人均有家族史，但遗传的方式未明。此外，焦虑性格也有遗传性，可能也与本病的发病有关 2.环境因素:包括饮食习惯、职业、噪音、吸烟、气候改变、微量元素和水质硬度等。 3.神经精神因素:缺少运动或体力活动、精神紧张或情绪创伤与本病的发生有一定的关系。 4.疾病的因素：肾脏疾病，糖尿病，高血脂代谢综合症等,高血压相关的营养素 1.钠：高血压的发病率与每日钠的摄入量呈正相关，如每日摄入10g食盐，高血压发病率为8.6%；每日摄入26g，其发病率高达39%。过多摄入钠引起血压升高的机制可能是：血钠增多，保留水分增多，血容量加大，心脏负担加重，高流量血液对血管壁的压力加大，血压上升。过多钠使血管内皮细胞内水分增加，引起血管壁肿胀，管腔变小，血流阻力加大，血压上升。,2. 钾：其具有降低血压的作用，因为钾有直接扩血管作用以及促进水与钠的排出，从而对防治高血压有一定的益处。 3. 钙：钙的摄入量与血压呈负相关。钙摄入不足时，细胞外的钙向细胞内流动，促使血管平滑肌细胞收缩，血管阻力增加进而血压上升。而当钙摄入增加时，促使钠的排泄可以降低血压。,（一） 适当限制钠盐的摄入量，采用低盐或少盐膳食。长期坚持每日摄入4g以下食盐。少吃或不吃食盐腌制品。 （二）控制热能摄入，使体重达到并维持 在理想体重范围。 （三）适量的蛋白质，供给量为1g/kg.d , 其中高生物价优质蛋白应占1/2以上。,三、营养治疗原则,（四）适当减少脂肪和胆固醇的摄入，脂肪的摄入量应在40-50g/d以下，胆固醇摄入量应小于300mg/d，同时应减少饱和脂肪酸的摄入，尽量选用植物油，少用动物油。 （五）应适当多吃鱼类、大豆及其制品。,(六) 有选择性地选用碳水化合物，减少简 单糖类的摄入，主张进食多糖类食品 (七) 适当增加钾、钙摄入： 钾钠之比为1.5：1，多摄入含钾丰富的 各类蔬菜和水果及含钙丰富的鱼虾类、贝壳类、奶类食品，补充足够的Vc；应饮茶、戒烟、最好忌酒,四、营养护理 1.主动开展营养健康教育 2.介绍防治高血压的重要性 3.加强饮食心理护理，减轻精神压力, 保持心理平衡 4.增加体力活动,(一）宜用食物 (二）禁忌食物 (三）餐次安排,五、食物选择,宜用食物 1.保护血管和降血压的食物，如芹菜、胡萝卜、蕃茄、黄瓜、木耳、海带、香蕉等；降血压的食物，如山楂、大蒜、葱头、菇类、黑木耳、银耳等。 2.含钾丰富的食物，如豆类、花生、紫菜、桂圆、柑橘、西红柿、柿子等。 3. 富含Vc的食物，如油菜、小白菜、柑橘、西红柿、大枣、猕猴桃、苹果等。 忌用食物 动物油脂、油炸食品、过咸腌制食品、烟酒、浓茶、咖啡以及辛辣刺激性食品。,第三节、冠心病的营养治疗,一、概念及易患因素 二、营养与冠心病 三、营养治疗原则 四、营养护理 五、食物选择,一、概念及易患因素 冠心病是冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。其危险因子有高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖症、膳食不平衡、吸烟、饮酒等。 冠心病的发生发展是一个缓慢渐进的过程，在周围环境多因素作用下，导致体内碳水化合物、脂肪、胆固醇和电解质代谢异常而发生一系列的病理变化，如血管壁内脂肪条纹形成、纤维斑块形成，导致管腔狭窄、变形，甚至完全闭塞。,二、营养与冠心病 1.能量：能量的摄入应根据患者的标准体重，活动强度而定，以维持理想体重为宜，对肥胖者应减少每日动物总能量摄入。 2.脂肪：长期的高脂肪膳食可导致高脂血症，其中血清LDL升高与发生冠心病的危险性呈正相关。LDL被认为是首要的致动脉粥样硬化的脂蛋白，其机制主要是血中的LDL滤过动脉内膜进入内膜下间隙，在此发生了变化并促进斑块形成。,3.胆固醇：胆固醇是一种固醇，可在体内合成，也可从动物性食物中摄入。人体血浆中的胆固醇浓度因年龄增长而逐步增高。高胆固醇血症是冠心病的主要原发性危险因子，因管壁内粥样斑块主要由胆固醇组成，降低血胆固醇浓度能降低冠心病的发生和发展。,4.碳水化合物：过多摄入碳水化合物，特别是能量密度高，缺乏纤维素的双糖或单糖类，通过糖异生作用，可使血清胆固醇、LDL-C、TG水平升高，同时使血清HDL-C下降，从而增加冠心病的危险性。 5.膳食纤维：可溶性膳食纤维的摄入量与冠心病发病率呈负相关，因其可降低血浆胆固醇水平，阻碍脂肪酸和胆固醇在肠道的吸收；并增加胆酸排出而间接增加胆固醇转变为胆酸，进而减少胆固醇的合成。,三、营养治疗原则,（一）合理控制热能，使体重达到并维持在理想体重范畴。体重超重者应根据患者具体情况确定能量供给量及控制体重方案。心肌梗死患者，每天供能1000kcal左右。 （二）限制脂肪，尤其是饱和脂肪酸的摄入，脂肪的摄入量应占总热能的25%以下，以植物油为主，P/S应为1-1.5:1。,(三）适当限制胆固醇的摄入，对于合并高 胆固醇血症的患者，胆固醇的摄入量 应300 mg/d 。 (四）适宜的碳水化合物，供给量应占总热 量的6070%，同时，宜多吃粗粮， 蔬菜及水果，以增加复合碳水化合物， 纤维素及维生素的摄取量。适当限制 简单糖类的摄入。,（五）蛋白质摄入应占总热能的15%，且植物蛋白应占50%以上。其来源应尽量多用大豆及其制品和鱼 类 （六）供给充足的维生素和矿物质：如VB6、VC、VE 。 VB6能降低血脂；VC可增强血管的弹性，保护血管壁的完整性，防止出血。VE是抗氧化剂，能防止脂质过氧化，改善冠状动脉血液供应，降低心肌的氧耗量，适当增加钾、钙的摄入。 （七） 限制钠盐摄入：冠心病患者尤其是伴有高血压者，食盐摄入量应控制在3-5g/d。 （八）应饮茶，戒烟，最好忌酒。,四、营养护理 1.积极开展健康教育，加强患者主动参与防治和提高自我保健意识，尤其是掌握合理的科学饮食。 2.纠正不良的生活习惯，避免暴饮暴食，保持稳定的情绪和良好的心态，主动适量参加体育锻炼。 3.大力宣传戒烟。,（一）可用食物 （二）禁忌食物,五、食物选择,宜 用 食 物 1. 富含优质植物蛋白质的豆类及其制品。 2. 富含膳食纤维的粗粮，如莜面、荞面、玉米、小米等。 3. 富含维生素、矿物质及膳食纤维的新鲜蔬菜、水果，如芹菜、胡萝卜、蕃茄、黄瓜、木耳、海带、西红柿、香菇、大蒜、葱头。 4. 富含优质蛋白质及不饱和脂肪酸的深海鱼类。,忌 用 食 物 1. 动物油脂、油炸食品。 2. 含胆固醇高的食品，如肥肉、动物内脏、鱼子、蟹黄、尤鱼等。 3. 过咸、过甜的食品，如咸菜、大酱、食用糖、蜂蜜。 4. 烟酒、浓茶、咖啡。,第四节 高脂血症的营养治疗 一、概念 二、高脂血症的诊断 三、高脂血症的分型 （一）A型：为单纯性甘油酯增高 （二）B型：为单纯性胆固醇增高 （三）C型：为胆固醇和甘油三酯均升高 （四）D型：为预防型,四、高脂蛋白血症与营养的关系,（一）能量 （二）脂肪 （三）蛋白质 （四）碳水化合物 （五）维生素 （六）膳食纤维 （七）矿物质 （八）胆固醇,五、营养治疗原则,（一）I型高脂蛋白血症的饮食治疗 1、严格限制脂肪摄入，每日供给脂肪2535g左右。 2、适量进食，如牛奶、鲜奶油等。 （二）II型高脂蛋白血症的饮食治疗,（二）II型高脂蛋白血症的饮食治疗 1、控制总能量的摄入，按84105kJ/(kgd) 2、限制胆固醇的摄入，每日200300mg 3、限制饱和脂肪酸的摄入，其所占热比应为6%10% 4、Iib型患者胆固醇及甘油三酯均升高，应给与低能量、低碳水化合物、低脂饮食 5、III、IV型高脂蛋白血症的饮食治疗,6、V型高脂蛋白血症的饮食治疗 （1）限制总能量的摄入105126kJ/(kgd) （2）肥胖者必须减肥，维持理想体重 （3）限制碳水化合物的摄入量，所占热比为50%左右，限制甜食及蔗糖 （4）供给丰富的蛋白质 （5）脂肪摄入量总能量的25%,六、食物选择,可用食