课件：传染病结核病学时.ppt

传 染 病 （一）,结核病 伤寒 细菌性痢疾,2019,-,1,由病原微生物（传染源）通过一定的传播途径进入易感人群个体引起所的一组疾病，并能在人群中引起流行。,传 染 病 （infectious disease）,2019,-,2,传染病的特点：,1、具有特异的病原体。 2、具有传染性。 3、有一定季节性。 4、有一定的侵入门户，具有一 定的嗜器官性和嗜组织性。,2019,-,3,5、基本病变是炎症变化。 6、具有一定的免疫性。 7、临床经过具有一定的阶段性 （潜伏期、前驱期、发病期、 愈复期）。,2019,-,4,第一节 结 核 病 (tuberculosis T.B.),一、概述 由结核杆菌引起的一种慢性传染病。其特征是形成慢性肉芽肿性病变结核结节。全身各器官均可发生，但以肺结核最为多见。,2019,-,5,结核病曾严重危害人类的身体健康。 1950年代以后，随着生活条件、卫生状况的改善和有效治疗药物的问世，结核病的发病率和死亡率均明显下降。,2019,-,6,但是，近30多年来，结核病的发病率又呈回升趋势。,？,2019,-,7,主要原因： 1、与耐药菌株的出现有关。 （缺乏细胞壁、不能有效激活免疫系统、不易被识别和吞噬、不能形成典型结核结节） 2、和AIDS流行有关。,2019,-,8,全球约有三分之一的人感染结核。 我国的感染人数超过4亿，其中活动性肺结核病人有500万，居世界第二位。 每年约13万人死于结核病。 结核病已成为单一病原菌造成死亡人数最多的传染病。,2019,-,9,病因及发病机制,病因：结核杆菌（人型、牛型）,传播途径：,1、呼吸道：飞沫、尘埃 2、消化道：吞痰、污染的食物 3、皮肤伤口：少见,2019,-,10,结核杆菌,2019,-,11,结核病发病取决于两方面因素：,1、结核杆菌的致病性,2、机体对结核杆菌的反应,2019,-,12,1、结核杆菌的致病性：,结核杆菌：一种抗酸性分枝杆菌，细长而弯曲，两端钝圆，严格需氧。 结核杆菌不能运动，无内毒素和外毒素，也不产生侵袭性酶。,2019,-,13,结核杆菌的致病性主要与其菌体结构中的大量脂质和蛋白质有关。,2019,-,14,其所含的主要脂质包括： 磷脂：可刺激单核细胞增生，与结核结节和干酪样坏死形成有关。 索状因子（糖脂）：可破坏细胞线粒体膜，与慢性肉芽肿形成有关。,2019,-,15,硫酸脑苷酯：抑制吞噬溶酶体形成，具有抗吞噬作用。 蜡质D，可刺激机体的迟发型变态反应。,2019,-,16,2、机体对结核杆菌的反应,结核杆菌主要引起机体的细胞免疫反应，属于传染性免疫，即体内有结核杆菌存在时才有特异性免疫。 包括免疫反应与变态反应。,2019,-,17,结核杆菌,致敏T淋巴细胞,杀死结核杆菌,免疫反应,组织损伤,变态反应,2019,-,18,免疫反应：为机体的抗结核反应。 T细胞受抗原刺激致敏T细胞再次刺激效应T细胞增殖与释放多种淋巴因子巨噬细胞向结核杆菌所在处移动、聚集并活化吞噬结核杆菌，在细菌磷脂作用下转变为上皮样细胞上皮样细胞融合成Langhans巨细胞。,2019,-,19,变态反应：免疫反应发生的同时，尚存在变态反应，为引起组织坏死的因素。,结核菌素蛋白蜡质D迟发型变态反应巨噬细胞溶解及组织坏死。,通常情况下，这两种反应同时存在。,2019,-,20,基本病变,结核病是一种以肉芽肿形成为特征的慢性炎症。 由于机体的免疫力和变态反应、菌量和毒力、组织特性不同，结核病可表现为以下几种病变类型：,以渗出为主的病变 以增生为主的病变 以坏死为主的病变,2019,-,21,结核病基本病变与机体免疫状态的关系,病变,病理特征,机体状态,结核杆菌,菌量 毒力,免疫力 变态反应,渗出为主 低 较强 多 强 浆液性,增生为主 较强 较弱 少 较低 结核结节,坏死为主 低 强 多 强 干酪样坏死,2019,-,22,1、渗出为主的病变 出现在病变的早期。 当侵入的菌量多、毒力强，机体免疫力低下或变态反应较强时，主要表现为浆液性或浆液纤维素性渗出， 早期病灶内有少量中性粒细胞浸润，但很快被巨噬细胞取代。,2019,-,23,在渗出液和巨噬细胞内易查见结核杆菌。 渗出性病变好发部位：肺、浆膜、滑膜、脑膜等处。,2019,-,24,渗出性病变的结局：,完全吸收不留痕迹； 转变为以增生为主的病变； 转变为以坏死为主的病变。,2019,-,25,2019,-,26,2、增生为主的病变 当侵入的菌量少、毒力较弱或机体的免疫反应较强时，则发生以增生为主的病变，形成有诊断意义的结核结节。 结核结节又称结核性肉芽肿，是在细胞免疫的基础上形成的。,2019,-,27,镜下：典型的结核结节包括：,结节中央的干酪样坏死（caseous necrosis） 周围较多的上皮样细胞（epithelioid cell） 少量Langhans巨细胞散在其中 外周多少不一的淋巴细胞及少量反应性增生的成纤维细胞,2019,-,28,2019,-,29,上皮样细胞主要来源于血中的单核细胞，呈梭形或多角形，胞浆丰富、淡染、境界不清，核圆形或卵圆形，染色质少，甚至呈空泡状，核内可有1-2个核仁。,Langhans细胞由多个上皮样细胞互相融合而成，为多核巨细胞，核同上皮样细胞，排列成镰刀状或花环状。,2019,-,30,2019,-,31,肉眼：单个结核结节非常小，肉眼不易见到。能见到的结核结节为多个结节融合而成，境界清楚，约粟粒大小，呈灰白透明状或略呈黄色，微隆起于器官表面。,2019,-,32,结核结节，对结核病具有诊断价值，体现了结核病以增生为主的变化。 结核结节内不易检见结核杆菌。,2019,-,33,2019,-,34,3、坏死为主的变化： 当侵入的菌量多、毒力强、机体免疫力低下或变态反应强时，则发生以干酪样坏死为主的病变。 病变一开始即为干酪样坏死的情况少见，多由渗出性或增生性病变发展而来。病灶内含有一定量的结核杆菌。,2019,-,35,肉眼：干酪样坏死组织富含脂质（来源于死亡的结核杆菌），呈淡黄色，均匀细腻，质地较实，状如奶酪。 镜下：红染无结构的颗粒状物。 干酪样坏死的形态特征，尤其是肉眼所见对结核病的诊断有一定意义。,2019,-,36,干酪样坏死病灶内含较多抑制酶活性的物质，所以凝固性坏死灶可长期保存，一般情况下不液化。,2019,-,37,但是，若继发感染，局部蛋白水解酶、脂酶产生过多及变态反应增强时，坏死物可液化。,后果严重,2019,-,38,液化灶内结核菌大量繁殖并排出，成为结核菌在体内蔓延扩散和造成传染的重要原因，也是结核病恶化进展的表现。,2019,-,39,干酪样坏死,2019,-,40,干酪样坏死,2019,-,41,三种变化（渗出、增生、坏死）往往同时存在而以某一种改变为主，并可互相转化。,渗出性病变,增生性病变,坏死性病变,2019,-,42,结核病转化规律,转向愈复 转向恶化,吸收消散：渗出性病变的主要愈复方式,纤维化、纤维包裹与钙化：增生及坏死病灶的主要愈复方式,浸润进展：原病灶扩大，出现病灶周围炎,溶解播散：经血道、淋巴道、自然管道播散至其它部位出现新的结核病灶,2019,-,43,二、肺结核病 （pulmonary tuberculosis）,是结核病中最常见的类型，约占全身各器官结核病的90%。 因初次和再次感染结核菌机体的反应性不同，肺部病变的发生、发展特点也不同，因此，肺结核又分为原发性和继发性两大类。,2019,-,44,特 点：,1、初次感染结核菌，以儿童多见。 2、病变以渗出、变质改变为主。 3、原发综合征（primary complex） 为原发性肺结核的病变特点。是肺的原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者的合称。,原发性肺结核病 （primary pulmonary tuberculosis）,2019,-,45,原发灶： 是结核菌进入肺内最先引起的病变，常为一个，多位于肺的上叶下部或下叶上部近肺膜处；圆形，直径约1-1.5cm，灰白色，病灶中央多有干酪样坏死。,2019,-,46,淋巴管炎： 是结核菌进入淋巴管所致，肉眼往往不易查见。,2019,-,47,肺门淋巴结结核： 为结核菌进入淋巴管后，随淋巴液回流到所属肺门淋巴结所致。多累及一个或数个淋巴结，表现为淋巴结肿大和干酪样坏死。,2019,-,48,原发综合征,2019,-,49,结局：,绝大多数患儿（约95%）可自然痊愈（完全吸收或纤维化、钙化）。 少数可发生病灶扩大及病变播散而致结局不良。,2019,-,50,原发性肺结核的播散方式以血道、淋巴道为主，支气管播散少见（可能与儿童支气管未充分发育，易受外周病变压迫、管径小而易阻塞有关）。,2019,-,51,原发综合征恶化进展,2019,-,52,血道播散,破入肺静脉急性全身性粟粒性结核病（肺，肝，脾等）,破入腔静脉或经胸导管入血急性肺粟粒性结核病,肺外器官结核病（肺原发病灶细菌少量入血至某器官潜伏）,血源性结核病,病程迁延，或反复少量入血,慢性全身粟粒性结核病,长期、间歇性入血,慢性肺粟粒性结核病,2019,-,53,肺粟粒性结核病,2019,-,54,粟粒性脾结核,2019,-,55,肺粟粒性结核,2019,-,56,肝粟粒性结核,2019,-,57,继发性肺结核病 (secondary pulmonary tuberculosis）,继发性肺结核可为外源性感染和内源性感染。多见于成人（成人型肺结核）。 继发性肺结核患者机体已产生了一定的细胞免疫，所以其病变特点与原发性肺结核有所不同。,2019,-,58,继发性肺结核主要类型：,局灶型肺结核（focal pulmonary tuberculosis） 浸润型肺结核（infiltrative pulmonary tuberculosis） 慢性纤维空洞型肺结核（chronic fibro-cavitative pulmonary tuberculosis） 干酪样肺炎（caseous pneumonia） 结核球（tuberculoma） 结核性胸膜炎（tuberculous pleuritis）,2019,-,59,1、局灶型肺结核 特点：多位于肺尖，右肺多见，病灶约0.5-1cm大小，以增生性病变为主， 临床上病人常无明显症状，多在体检时发现，属于非活动性肺结核。,2019,-,60,纤维化、钙化（痊愈） 结局 浸润型肺结核（进展）,2019,-,61,2、浸润型肺结核： 特点：最常见的一种临床类型，属活动性肺结核，大多源于局灶型肺结核。,2019,-,62,病变为变质、渗出性变化。临床上多有明显的中毒症状。 病灶常位于锁骨下区（锁骨下浸润）。 病理变化：病变中央的干酪样坏死（变质）+ 病灶周围炎（渗出）。,2019,-,63,吸收（渗出性病变） 纤维化、包裹、钙化（增生、坏死 性病变） 病灶扩大、液化 干酪样肺炎 急性空洞 自发性气胸 慢性纤维空洞,结局,2019,-,64,结核空洞（新鲜）,2019,-,65,3、慢性纤维空洞型肺结核,为成人慢性肺结核的常见类型，多在浸润型肺结核形成急性空洞的基础上发展而来。,2019,-,66,特点：,1、肺内有一个或多个厚壁空洞形成。这是本型肺结核中最重要、最基本的病变。空洞大小不等，多位于肺上叶，洞内常可见梁状物。,2019,-,67,镜下，洞壁分三层： 内层：干酪样坏死物（含结核菌） 中层：结核性肉芽组织 外层：增生的纤维组织,2019,-,68,2、空洞内坏死物质经气管扩散形成的病灶，新旧不一、大小不等、上旧下新、上重下轻。 3、空洞附近肺组织有显著纤维组织增生、胸膜增厚并与胸壁粘连。,2019,-,69,结核性肉芽组织：,上皮样细胞，郎罕氏巨细胞散在分布，弥漫排列，不聚集形成结节。 和一般肉芽组织不同，结核性肉芽组织中毛细血管很少。,2019,-,70,结核空洞（陈旧）,2019,-,71,结核空洞（镜下见）,2019,-,72,此型病变由于空洞壁厚且长期存在，空洞常与支气管相通，空洞内的结核菌随痰液和飞沫长期向外界排出，是结核病重要的传染源，故有开放性肺结核之称。,2019,-,73,开放性结核病 自发性气胸 咯血 喉结核 肠结核 肺心病,并发症,2019,-,74,结局,愈合,肺硬化,干酪样肺炎,疤痕愈合（小的） 开放性愈合（大的）,2019,-,75,4、干酪样肺炎 在机体免疫力低下，变态反应过高的情况下发生。 由浸润型肺结核和急性、慢性空洞内的细菌经支气管播散而致。,2019,-,76,分为小叶性和大叶性，以广泛的干酪样坏死为特点，周围肺泡腔内有浆液纤维素渗出。 可查见大量结核菌。 病人中毒症状明显，可迅速死亡。,2019,-,77,干酪样肺炎,2019,-,78,干酪样肺炎,2019,-,79,5、结核球（结核瘤） 是孤立的、有纤维包裹的、界限分明的干酪样坏死灶。 直径约2-5cm，多为一个，常位于肺上叶， 是一种相对静止的病变。,2019,-,80,浸润型肺结核 形成来源 结核空洞 多个结核病灶融合,2019,-,81,结核球,2019,-,82,如果X线发现肺上叶有一个3cm圆形阴影，需要考虑有几种可能？,？,2019,-,83,6、结核性胸膜炎 可由原发性和继发性肺结核累及胸膜所致，也可单独发生而不伴有肺部病变。 根据病变性质，结核性胸膜炎可分为干性和湿性两种。以湿性常见。,2019,-,84,湿性：渗出性病变，为浆液纤维素性炎。儿童、青少年多见；多发生于原发性肺结核。 干性：增生性变化，胸膜增厚、粘连。成人多见；易发生于继发性肺结核。,2019,-,85,原发性、继发性肺结核的比较,原发性 继发性 感染 初染 再染 发病人群 儿童 成人 免疫力 病程中发生 先有 病理特征 原发综合征 病变多样，新旧并存 病变局限于肺内 起始病变 上叶下部下叶 肺尖部 上部近肺膜处 病变性质 渗出坏死为主 肉芽肿形成与坏死为主 播散方式 淋巴道、血道 支气管播散为主 病程 短，大多自愈 长，波动性，需治疗,2019,-,86,肺外器官结核病 （extrapulmonary tuberculosis）,多为原发性肺结核病血源播散所形成的潜伏病灶进一步发展的结果，也可通过淋巴道、消化道、接触感染，多限于一个器官内，呈慢性经过。 另有少量为原发性肺外器官结核病。,2019,-,87,1、肠结核,原发性：少见，多发生于小儿。（饮用含结核菌的牛奶）,原发综合征,肠系膜淋巴结结核,肠的原发性结核性溃疡,结核性淋巴管炎,2019,-,88,继发性： 多数继发于活动性空洞型肺结核，好发于肠回盲部（85%）。 分两型：溃疡型；增生型。,2019,-,89,(1) 溃疡型： 肉眼：溃疡呈带状、其长径与肠轴垂直，边缘参差不齐。 镜下：干酪样坏死，结核性肉芽组织 溃疡愈合后纤维组织收缩引起肠腔狭窄，可致肠梗阻。,2019,-,90,(2) 增生型： 较少见。肠壁内大量结核性肉芽组织形成和纤维组织增生。,2019,-,91,肠结核,2019,-,92,2、结核性腹膜炎： 青少年多见，多继发于溃疡型肠结核，可分干、湿两型，但多为混合型。,2019,-,93,（1）湿 型： 结核结节密布在腹膜上，腹腔内有大量草黄色或血性腹水。一般无器官粘连。 （2）干 型： 腹膜有结核结节和纤维素性渗出，机化后器官广泛粘连，出现慢性肠梗阻症状。,2019,-,94,3、结核性脑膜炎 小儿多见，主要由血行播散，病变以脑底最明显。 镜下：蛛网膜下腔内出现以浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞组成的炎性渗出物，常有干酪样坏死，偶见典型结核结节形成。,2019,-,95,结核性脑膜炎,2019,-,96,结核性脑膜炎,2019,-,97,4、泌尿生殖系统结核病,肾结核： 为血源播散所至，多为单侧，表现为新旧不等的结核空洞形成。 结核菌可下行引起输尿管结核及膀胱结核。,2019,-,98,空洞性肾结核,2019,-,99,生殖系统结核病：,男性患者与泌尿系统结核有关，多表现为附睾结核。镜下：结核结节及干酪样坏死。 女性患者多由血道或淋巴道播散而来，以输卵管结核多见。 不育不孕的重要原因。,2019,-,100,5、骨与关节结核,骨结核： 一般由血道播散所致，儿童和青少年好发，以脊椎骨