中毒型菌痢

临床情景,一天晚上一个焦急的母亲背着她7岁的儿子到儿科急症室，她说：刚放暑假2天她儿子一直都很好，可今天晚上发现精神很差，没有吃晚餐，就去睡觉了，洗完碗去看他，发现他发热39，手脚很凉，说想吐，全身无力，我立即送他上医院，途中他突然全身抽搐，呼之不应。你作为接诊的医生，你的诊断思路？,从中获得的资料,夏季 学龄期 发病急骤 高热、抽搐,中毒性菌痢 toxic bacillary dysentery,万朝敏 四川大学华西第二医院儿科,一、概 述,1、细菌性痢疾是痢疾杆菌引起的肠道传染病 2、中毒型菌痢是急性细菌性痢疾的危重型 3、起病急骤，严重，病死率高，多见小儿，必须积极抢救。,病 原,病原分型 痢疾杆菌，属肠杆菌科，志贺菌属（痢疾杆菌）。 按菌体抗原和生化反应分4群，47个血清型。 A群志贺氏痢疾杆菌 B群福氏痢疾杆菌 C群鲍氏痢疾杆菌 D群宋内氏痢疾杆菌,流行病学,Water,Food,Infected Animal,Infected Person,Susceptible person,传染源：,排菌者 病人 携带者,易感人群：,10-200个菌即可感染,传播途径：,粪口传播 Fecal-Oral Transmission,二、发病机制：毒素作用,内毒素各群痢疾杆菌均可产生 导致机体出现全身毒血症表现 外毒素 与局部侵袭力有关,外毒素的作用 细胞毒性肠黏膜细胞坏死 神经毒性神经系统表现 肠毒性肠液分泌增多 外毒素的产生 各群痢疾杆菌均可产生 A群菌产生外毒素能力最强,发病机理模型: Shigella 不能从顶面穿过细胞间,而采用通过与上皮细胞结合的囊泡的M细胞获得穿过细胞的通路 (1). 病原体通过淋巴滤泡的巨噬细胞的吞噬 (2), 逃避溶酶体的吞噬,通过凋亡杀灭细胞.凋亡的巨噬细胞释放 IL-1. 化学吸引中性粒细胞 (PMNs) (3) 移动穿过紧密连接,损害黏膜,并且最终清除Shigella. 感染时, Shigella 从顶外侧侵袭上皮细胞 (4), 吞噬小体消失,扩散细胞间和内.,菌痢发病过程,发病机制,尚未完全阐明 机体对细菌毒素产生异常强烈反应所致 病理基础：急性微循环障碍 特异性体质的儿童对内毒素的异常强烈反应，产生儿茶酚胺等多种血管活性物质，引起以急性微循环障碍 突出表现在某些器官，发生休克、脑水肿、心衰、ARDS等不同危象。,弥漫性纤维蛋白渗出性炎症-浅表溃疡 中毒性：肠腔局部充血水肿，溃疡少见，肠道粘膜病变轻微 全身中毒症状与肠道病变程度不一致,病理改变,特点,病变部位：以大脑、脑干和其他脏器 病理改变：弥漫性充血水肿，细胞变性、浸润和点状出血，肝脏脂肪变性，肾上腺充血和皮质萎缩,三、 临床表现,潜伏期：一般12日（2小时7日）,临床特点（1）,患病人群：多见27岁，健壮儿童 起病：大多发病急骤，病情发展快 早期消化道症状轻或无，痢疾症状多缺如 一般24小时内出现腹泻及痢疾样大便,常伴高热，中毒症状严重，反复惊厥 很快出现呼吸和/或循环衰竭,临床特点（2）,临床类型,休克型（周围循环衰竭型） 脑型（呼吸衰竭型） 混合型,1周围循环衰竭型,休克 意识障碍：烦躁不安，表情淡漠，昏迷 皮肤黏膜：面色苍白，口唇及肢端发绀，皮肤可见大理石样花纹 四肢：手足湿冷，毛细血管充盈时间延长 脉搏：细弱 血压：早期正常或略低，晚期明显下降 尿量：减少 呼吸：增快,大理石样花纹,广州市妇女儿童医疗中心儿童医院 杨思达提供,脑型（呼吸衰竭型）,颅内高压的表现 主要症状 呼吸改变：节律不整，时快时慢 血压：升高 瞳孔改变：不等大 前囟：紧张或隆起,次要症状 昏迷 惊厥 头痛 呕吐,体格检查,神经系统检查 脑膜刺激征 （-） 脑型患儿可有病理反射、肌张力增高、颅内高压表现。,四、实验检查,血象 常为感染性血象，白细胞总数和中性细胞增高，重症伴贫血,粪便检查,病初无腹泻：肛试子或生理盐水灌肛检查提示肠炎改变 出现腹泻时：初可为稀水便，以后为粘液脓血便。镜检：红、白细胞、脓球、巨噬细胞,3粪便培养,痢疾杆菌生长，是确诊依据 提高粪便培养阳性率，采集样本时注意： 病程早期、抗生素治疗前采便 新鲜、脓血粘液部分 不含尿液 标本不宜太少,4其 他,免疫荧光抗体： 快速、简便、经济，有助早期诊断 大便抗原成份复杂，易有假阳性。 核酸检查： 用于治疗后 查死菌DNA 培养阴性病人,五 、诊断与鉴别诊断,流行病学：夏秋季，不洁饮食、痢疾接触史。 年龄体质：多见2-7岁，体质较好。 排除其他疾病,中毒性菌痢鉴别诊断,其他感染性休克，如败血症、暴发性流脑 流行性乙型脑炎,中毒性菌痢同乙脑鉴别,相似点：夏季、突然高热、昏迷、抽搐,鉴别要点,中毒性菌痢与脓毒症鉴别,脓毒症：病原菌在血中大量繁殖并产生毒素引起一系列临床表现如高热、中毒症状、惊厥、休克等 鉴别点 原发感染灶 血培养阳性 大便检查阴性,六、 治 疗,原则： 1、隔离护理 2、抗休克、止惊 3、加强抗菌治疗 4、激素的应用。 5、保护重要器官,隔离、护理：,消化道隔离 卧室安静、空气流通 防止褥疮 保持呼吸道通畅 注意水电解质平衡，营养补充 酌情专人守护或心电监护，密切观察病情,抗