高血压病诊断鉴别诊断防治原则ppt课件

高血压病诊断、鉴别诊断、防治原则 西安医学院医院心内科 刘东武,高血压定义,高血压是指在未用抗高血压药的情况下 收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg； 收缩压140mmHg舒张压90mmHg列为单纯収缩期高血压； 将120139/8089mmHg列为正常高值 目前正在应用抗高血压药，血压虽然低于14090mmHg，亦应诊断为高血压。,血压水平的定义和分类（1999）,分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压(轻度) 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压(中度) 160-179 100-109 3级高血压(重度) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界高血压 140-149 90,注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类,血压水平的定义和分类（2004年）,类 别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 140 90 1级高血压(轻度) 140-159 90-99 2级高血压(中度) 160-179 100-109 3级高血压(重度) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级 将120-139/80-89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。 血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血 压。,血压与心血管病危险,高血压的危险分层 一、血压水平 二、其他因素： （1）有无其它危险因素 （2）有无靶器官损害 （3）有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖 尿病 三、根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危 险分层和确定治疗方案,用于危险性分层的危险因素（2004）,心血管病的危险因素 收缩压和舒张压水平(1-3级) 男性55岁 女性65岁 吸烟 血脂异常 TC 5.7mmol/l(220mg/dl)或LDL-C3.6mmol/l(140mg/dl) 或HDL-C 1.0mmol/l(40mg/dl) 早发心血管病家族史 一级亲属，发病年龄50岁 腹型肥胖或肥胖：WC男性85cm；女性80cm 肥胖：BMI 28kg/m2 C反应蛋白10mg/L或高敏C反应蛋白3mg/L l缺乏体力活动 TC:总胆固醇 LDL-C:低密度脂蛋白 HDL-C:高密度脂蛋白 BMI:体重指数 WC:腰围,心血管危险水平分层,血压（mmHg） 其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危 注：此表仍用1999年指南，量化后估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危病人30%，作为中国人的标准，将估计我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的低、中、高危标准,高血压诊断模式,高血压分级 危险分层 靶器官损害及临床情况,诊所血压测量规范,至少安静休息5分钟 取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；怀疑外周血管病，首次就诊时应测量四肢血压；必要时加测立位血压 使用标准的水银柱式血压计或符合国际标准（BHS和AAMI）的电子血压计和大小合适的袖带,诊所血压测量规范,测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg /秒） 收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相（消失音） 血压单位用毫米汞柱（mmHg） 相隔1-2分钟重复测量，取2次血压读数的平均值记录,高血压病的诊断,非同日休息15分钟后测血压3次，均达到或超过成人高血压标准，且能排除继发性高血压者，可诊断为原发性高血压。,高血压病的鉴别诊断,肾性高血压 （1）肾实质性高血压，见于 急慢性肾小球肾炎； 慢性肾盂肾炎； 糖尿病肾病。 （2）肾血管性高血压 单侧或双侧肾动脉狭窄 肾素分泌 血管紧张素 血压 查体：上腹部或背部可闻及血管杂音，肾动脉造影可明确。,高血压病的鉴别诊断,大动脉炎 常见为腹主动脉缩窄，腹部可闻及血管杂音，双下肢血压 血管造影可确诊。 测量四肢血压,高血压病的鉴别诊断,内分泌代谢病高血压 （1）原发性醛固酮增高症 基本病理改变为肾上腺皮质球状带增生或腺瘤，分泌醛固酮 肾超常潴钠排钾 血压升高。 特点：高血压伴低血钾，重者为重度高血压伴周期性肌无力或麻痹。肾上腺B超，CT可明确诊断。,高血压病的鉴别诊断,（2）皮质醇增多症（库兴氏综合症） 基本病理改变为肾上腺皮质束状带增生或腺瘤，糖皮质激素分泌 水钠潴留 血压升高。 特点：血糖 向心性肥胖，满月脸，皮肤细薄，中等度高血压。肾上腺B超，CT可明确诊断。,高血压病的鉴别诊断,（3）嗜铬细胞瘤： 基本病理多为肾上腺髓质肿瘤，少数可位于交感神经节。瘤体为为成熟的嗜铬细胞，可持续或间断地释放大量儿茶酚胺 持续性或阵发性高血压。 特点：多为阵发性血压骤升，伴头痛，面色苍白，出汗，心动过速等儿茶酚胺增多的表现，严重可有心绞痛，心律失常甚至急性左心衰或脑血管意外。血中儿茶酚胺增高，B超或CT可发现肾上腺肿瘤，结合临床可明确诊断。,高血压的治疗,远期治疗目标： 最大限度地降低心血管病的死亡和病 残的总危险 血压目标： 收缩压、舒张压140/90mmHg; 老年患者的收缩压150mmHg； 糖尿病或肾病血压130/80mmHg,降压治疗的策略,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危） 所有患者都应采用非药物治疗措施 制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值 很高危、高危患者：开始药物治疗 中危：观察数周，如果血压仍然升高开始药物治疗 低危：观察数月，如果血压仍然升高开始药物治疗 治疗随访，调整治疗方案,治疗策略 启动高血压的治疗条件,2004年高血压指南,检查病人、危险评估，进行临床判断,低危,观察3-12月，再决定治疗,中危,如病情允许，先观察血压及危险因素3-6个月 由医生决定何时开始药物治疗,高危、很高危,立即药物治疗,所有患者均全程进行生活方式治疗,非药物治疗措施,减轻体重，BMI24 采用合理膳食 限制钠盐 每人每日6克 减少脂肪 占总热量的30%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒 每日酒精量20克 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟,高血压的药物治疗,治疗目标: 通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期最大限度降低心血管发病和死亡的总危险。,降压药物治疗原则,从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 为了有效防止靶器官损害，最好使用长效降压药，每日给药一次 可以采用两种或两种以上合理的联合治疗方案。2级以上高血压为达到目标血压常需要降压药联合治疗,降压药物的种类,利尿剂 适应症：轻中度高血压 老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭 禁用： 痛风 限制： 血脂异常，糖尿病，妊娠 小剂量可避免低血钾,糖耐量降低和心律失常等不良反应。,中国高血压防治指南编写专家组,降压药物的种类,阻滞剂 适应症： 轻中度高血压 劳力性心绞痛，心肌梗死后， 快速心律失常，心力衰竭 禁用： 哮喘，慢阻肺，周围血管病 II-III度心脏传导障碍 限制： 型糖尿病，重体力劳动者,中国高血压防治指南编写专家组,降压药物的种类,钙拮抗剂 (CCB) 适应症： 各种程度的高血压， 老年高血压，收缩期高血压， 稳定型心绞痛，周围血管病， 禁用： 妊娠 限制： 非二氢吡啶类心脏传导阻滞，心力衰竭 短效二氢吡啶类不稳定心绞痛，AMI (以上不适用于长效二氢吡啶类）,中国高血压防治指南编写专家组,降压药物的种类,a阻滞剂 适应症：各种程度的高血压， 前列腺肥大， 限制： 体位性低血压,中国高血压防治指南编写专家组,降压药物的种类,血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 适应症：心力衰竭，心肌梗死后， 糖尿病微量白蛋白尿，LVH 禁用： 妊娠, 双侧肾动脉狭窄 血肌酐 3mg/dl, 高血钾,中国高血压防治指南编写专家组,降压药物的种类,血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB) 适应及禁忌与ACEI相同，尤其可用于ACEI治疗后发生干咳的患者。,中国高血压防治指南编写专家组,抗高血压药物的发展,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素受体拮抗剂 ARB,降压药物,抗高血压药物的联合治疗,ARB (或ACE I) -阻滞剂 ARB (或ACE I) 钙拮抗剂 ARB (或ACE I) 利尿剂 二氢吡啶类钙拮抗剂 -阻滞剂 a阻滞剂 -阻滞剂 利尿剂 -阻滞剂 利尿剂 钙拮抗剂,中国高血压防治指南编写专家组,特殊人群的降压治疗,老年人 降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其是体质较弱者； 冠心病 稳定性心绞痛时首选长效钙拮抗剂或阻滞剂 急性冠脉综合征时用阻滞剂和ACEI，心梗后用阻滞剂和ACEI和醛固酮拮抗剂； 心衰 症状轻者用ACEI和阻滞剂； 症状重的可将ACEI、 阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。,特殊人群的降压治疗,糖尿病高血压 要求降至13080mmHg以下，因此常须联合用药。利尿剂、 阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益； ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。 慢性肾病 ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重病人须合用袢利尿剂。 脑卒中 有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否增高均应进行降压治疗,高血压危象,高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症 高血压急症：BP180/120mmHg并发进行性靶器官功能不全，包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定心绞痛、主动脉夹层动脉瘤 高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。,高血压危象处理,降压目标是尽快静注降压药，1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在以后2-6小时内血压降至约160/100-110mmHg，若病情允许在以后24-4