集束护理ppt课件

集束护理预防呼吸机相关肺炎 Bundle Care prevent Ventilator-Associated Pneumonia （VAP） 王静新 南方医院神经内科 2010年11月,主 要 内 容,2、Bundle care,拔管评估,HOB300,口腔护理,声门引流,1、VAP,VAP概念,呼吸机相关性肺炎（ Ventilator-Associated Pneumonia，VAP） 肺实质性感染 经气管插管或行气管切开 院内感染 机械通气48h后-撤机拔管48h内,Gen Bahrt. Current methods for combating VAPJ. Nursing Management, 2009,40(4):49-52.,鼻空气滤过 粘液纤毛的清洁作用 咳嗽反射,正 常 机 制,VAP,MV病人VAP发生率是非MV病人的6-20倍,MV,护理实践与研究2010年第7卷第15期(上半月版),VAP发生原因,CAP,VAP,HAP,社区获得性肺炎,医院获得性肺炎,肺 炎 种 类,呼吸机相关性肺炎,VAP是ICU HAP中最重要的类型之一,机械通气早期，VAP的危险性最高： 前5d内，VAP的发生率每天增加3， 第510d内 每天增加2， 10 d后每天增加1 %。 半数VAP发生在机械通气4天内 随着住院时间的延长VAP发生率呈升高趋势,Arabi Y, Al-Shirawi N, Memish Z, Anzueto A. Ventilator-associated pneumonia in adults in developing countries: a systematic review. Int J Infect Dis 2008;12:505-12.,VAP发生率,Kollef, M. H. et al. Chest 2005;128:3854-3862,CAP、HCAP、 HAP、 VAP死亡率比较,VAP危害,增加死亡率 增加机械通气时间 平均每个患者增加ICU住院时间6 天 平均每个患者增加住院时间7 - 9 天 增加费用$40,000,Jordi Rello, Jean Chastre, Giuseppe Cornaglia, et al. A European care bundle for management of ventilator-associated pneumoniaJ. Journal of Critical Care , 2010,26(6):1-8.,制定科学的预防措施,降低VAP 的发病率,是提高机械通气（MV）患者生存率、降低费用的重要保障。,Bundle Care,Bundle Care由美国健康研究所 ( the institute for healthcare improvement ,IHI) 首先提出, 中文译为集束化护理或捆绑式治疗,意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理各种临床疾患。,国内现状,集束护理并未得到广泛应用； 护理人员意识不够，未充分认识到对预防方案执行的重要性； 简单的操作步骤的相加，缺乏具体的、可操作的、循证支持的证据来构建集束护理。,Bundle Care在国外的发展：,Evidence-Based Strategies for VAP Elimination,IHI Getting Started Kit: VAP How-to Guide; CDC Guideline for Preventing Healthcare-Associated Pneumonia, 2002.,应用集束护理,临床应用Bundle Care，使VAP发生率下降,VAP Rates, MICU, 2001-2005,Near Zero!,机械通气集束护理主要包括： 1、每日评估是否能够拔管或脱机； 2、床头抬高30； 3、4/日应用洗必泰溶液进行口腔护理 (冲洗+刷洗+擦洗)； 4、声门下引流。,Institute for Healthcare Improvement. Getting Started Kit: Prevent Ventilator- Associated Pneumonia: How to Guide. Programs/campaign/VAP.htm.Pg6,Bundle Care的优点,1、与单独护理操作相比，机械通气集束护理措施能提高医疗护理质量和病人预后，它是有效实施“循证实践指南”的一种方法，更能提高治疗的效果。,2、可更有效的减少VAP的发生率 3、缩短患者住院时间 4、降低医疗费用 5、减少病死率,一、拔管评估,在医生的协助下， 每日评估患者是 否能够拔管或脱机 (机械通气时间越 长，VAP的发生率 越高),Chastre, J. et al. JAMA 2003;290:2588-2598.,VAP患者抗生素治疗8天和15天的生存概率,将患者的床头抬高30-45，清醒患者应做好解释工作； 当床头抬高后，患者身体可能会下滑而使背部皮肤受损。所以，当抬高床头后，还要把床尾稍微抬高，以作平衡。,二、床头高度,体位与VAP发病率 仰卧 23 半卧 5 为预防误吸，病人应该保持半卧位（3040），尤其是接受肠道喂养时。,Lancet 1999; 354:1851-58,对MV患者采取半卧位，是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法,常见抬高床头禁忌情况： 低血压/血压不稳定 休克患者 脊柱骨折患者（脊椎保持在同一轴线上 ） 腰穿后6小时内 硬膜外麻醉后6-8小时 腹部器官移植或大血管移植，吻合术后三天内 下肢手术后为促进回流，要求肢体高于心脏水平，常取平卧位。 骨盆骨折。,三、口腔护理,正常口腔包含约50-200种可识别菌群 牙齿：变形链球菌，血链球菌，放线菌和类杆 菌属等 背舌：唾液链球菌 颊/牙齿表面：轻链菌组群,Gibbons R. Bacterial adhesion to oral tissues: a model for infectious diseases. J Dent Res 1989;68(5):750-60.,(1)患者由于不能进食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔处于经常性开放状态，造成患者口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔内的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，大量细菌在口腔内繁殖。 (2)机械通气患者往往病情危重、病程长、机体免疫力低下，增加了口腔感染的机会。,口腔感染原因,26,Role of the Oral Environment in the Development of Pneumonia,引起肺炎的口腔环境,(3)危重患者经常使用的抗组胺药、解痉药、 抗抑郁药以及大剂量的抗生素均可以造成口腔黏膜干燥；紧张和焦虑状态也使危重患者的口腔黏膜干燥。,Xerostomia（口腔干燥） Common in ICU patients Risk factors include: fever diarrhea reduced intake medication side effects,Dennesen et al. Inadequate salivary flow and poor oral mucosal status in intubated intensive care unit patients. Crit Care Med 2003;31(3):781-786.,唾液分泌量与治疗时间关系,Beyond comfort: Oral hygiene as a critical nursing activity in the intensive care unit Berry, AM, June 23, 2006.,If the intubated and/or critically ill patient does not receive effective oral hygiene, then bacterial plaque develops on the teeth within 72 hours,如果插管或危重病人没有得到有效的口腔卫生，牙齿内的细菌在72h内发展成牙菌斑,VAP发生的致病菌的“储藏库”,口腔护理药液选择,在口腔护理药液方面，目前国内外报道较多的主要为洗必泰， 结果显示洗必泰能够有效地降低呼吸道感染的发生。,临床护理杂志2008 年6 月第7 卷第3 期,洗必泰的优点：,（1）洗必泰能够有效去除口腔里产生的牙菌斑 （2）对金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,铜绿假单胞菌、白色念珠菌及大肠埃希菌具有良好的抑菌 作用等具有良好的杀灭作用 （3）洗必泰对于口腔溃疡能够起到治疗作用 （4）很少人对洗必泰漱口液过敏,注意事项：,（1）浓度为0.1%-0.2%（建议浓度为0.12%） （2）应用洗必泰漱口液之前，务必进行口腔刷洗 （应用牙刷），如用牙膏，务必冲洗干净（牙 膏与洗必泰含漱液会形成结晶盐） （3）应用洗必泰后应用无菌水进行冲洗。 （4）长期使用会引起牙齿的色素沉着,降低舌敏感 性，以及刺激口腔粘膜，建议不应长期使用,口腔护理方法,现在普遍认为机械通气患者口腔护理方法为：口腔刷洗+口腔冲洗+口腔擦洗 有研究表明使用口腔冲洗涂擦法可以减少口腔细菌滋生及肺部感染的发生率，效果优于传统的口腔护理法 Foam swabs or gauze should not be used for plaque removal, as they are not effective tools for this task,Hatler C.W, Mast D, Corderella J, et al. Using evidence and proces improvement strategies to enhance healthcare outcomes for the critically ill: A pilot projectJ. American Journal of Critical Care, 2006,15(6):549-554,操作方法,备物：除口腔护理常规用物外，另备注射用水，浸湿棉球810 个，儿童牙刷、牙膏、50 ml 注射器及杯子各1个,检查气囊充气是否足够， 保证气囊与气管壁密封。,记录插管至门齿的深度,两名护士 共同操作,充分吸净呼吸 道及口腔内 分泌物,床头抬高1530，患者头偏向一侧，去除牙垫，气管导管移至一侧并固定好（注意检查口腔情况，如黏膜，舌苔等）,调节吸引负压范围在0.040.06 MPa,操作者给患者刷牙，然后用50 ml 注射器吸取冲洗液反复冲洗口腔，从不同方向对患者牙面、颊部、舌面、咽部、硬腭进行缓慢冲洗。,配合者用吸引器吸引，一侧冲洗干净后，将气管插管移至另一侧口角，同法进行对侧口腔刷洗及冲洗，直至吸出冲洗液澄清为止。,冲洗过程中观察患者有无呛、缺氧， 保持PO2 不下降,用棉球按照口腔护理法涂擦口唇、口腔黏膜、牙齿、两颊 ，之后用注射用水冲洗，湿润,吸净呼吸道及口腔内分泌物，放出气囊气体至合适要求，再次检查口腔情况后妥善固定气管套管,特殊情况处理,易出血： （1）应用电动牙刷（较小软毛牙刷）刷牙，动作轻 柔，建议应用有止血功能的牙膏。 （2）务必保持口腔湿润（根据情况每2-4小时湿润 口腔一次，使用无菌注射用水） （3）预防感染发生，0.12%洗必泰漱口,少量舌苔： （1）牙刷+无泡沫牙膏刷牙每日两次 （2）刷牙持续2分钟，勿漏刷舌。 （3）保持口腔湿润 大量舌苔： （1）湿润舌苔，应用刮舌器刮舌苔，每日两次 （2）其他同上,四、声门下分泌物引流（Subglottic Secretion Drainage，SSD ） 气囊上分泌物吸入是VAP发生的重要因素，SSD可降低气囊上方滞留物的含菌量,从而减少或避免气囊压力低时气囊上方滞留物下行发生感染， 临床研究显示，SSD可使气管插管患者患医源性肺炎的发病率显著降低。,Lori Laux, Karen Dysert, Sharon Kiely,et al. Trauma VAP SWAT Team A Rapid Response to Infection PreventionJ. critical care nursing quarterly, 2010,33(2):126131,可冲洗式气管导管,根据所使用的负压的连续性, 可将分为 1、持续声门下分泌物吸引 （continuous aspiration of subglottic secretion,CASS） 2、间断声门下分泌物吸引 （intermittent aspiration of subglottic secretion, IASS）,CASS:用 6080 mmHg恒定负压进行持续吸引 IASS:使用 10 ml 注射器每 2 小时进行 1次声门下吸引 ,吸引出声门下的黏液,并用 10 ml 生理盐水进行冲洗,SSD操作步骤,1、吸净气管及支气管内的痰液 2、吸净口鼻腔分泌物 3、通过气管导管的可冲洗侧管吸净声门下分 泌物 4、低压注入510 mL 无菌生理盐水（现配现用）进行气管冲洗以稀释残留的分泌物 5、用负压将冲洗液吸引干净,根据引流出的冲洗液情况,反复冲洗,直至冲洗液清亮为止,（1）操作前检查气囊压力,保持在2025mmHg(采