股骨颈骨折课件_10

股骨颈骨折 (femoral neck fracture),外科基地 王健,定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折 特点：1，常见，约3.58% 2，老年，尤以女性较多（骨质疏松） 3，不愈合率1020（剪力较大），坏死率2040（血供不良）,老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。 青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。,解 剖 概 要,股骨头,股骨颈,大粗隆,小粗隆,结节间线,Anatomy,股骨外旋和微屈曲时，关节囊最松弛,包绕股骨头和股骨颈，只有股骨颈后外侧小部分露出囊外,股骨内旋和伸直时，关节囊被拉紧,解 剖 概 要,髂股韧带,耻股韧带,坐股韧带,Anatomy,圆 韧 带,解 剖 概 要,Anatomy,110140，平均127 。 140 髋外翻 110 髋内翻,Anatomy,颈干角,股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角,前倾角,股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成的角度 正常为1215,Anatomy,小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20 股骨干滋养动脉升支 关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源， 2/3 4/5,Anatomy,股骨头的血供,股骨头的血供,Anatomy,旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。,股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。,按骨折部位,头下型,经颈型,基底型,骨折类型及移位,骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头缺血坏死的可能性也越大,按X线表现（Pauwels分类）,骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度 角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。,骨折类型及移位,按X线表现,外展型： Pauwels角50不稳定,骨折类型及移位,按移位程度（Garden分类）,按移位程度： 型：不完全骨折 型：完全骨折，无移位 型：完全骨折，部分移位 型：完全骨折，完全移位,骨折类型及移位,Garden I,Garden II,Garden III,Garden IV,临床表现及诊断,病史：外伤史,体征： 1.畸形：外旋畸形45 60。 2.疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。 3.患肢短缩：大转子上移,患肢短缩,Bryant三角底边缩短 （平卧位）,股骨大转子顶端在Nelaton线之上 （侧卧位）,影像学检查,X片：骨盆正位，髋关节正侧位 螺旋CT三维重建 MRI：隐匿性骨折,老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。 X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区 MRI：股骨颈线性信号减弱 诊断：股骨颈骨折,Femoral Neck Fracture,与转子间骨折的鉴别,治疗,治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄,保守治疗：无明显移位的外展 “嵌插”型骨折或患者 不能耐受手术,牵引或防旋鞋：卧床812周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。,保守治疗,骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较多的老年人。 保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等严重并发症。,手术治疗：移位不稳定骨折,内固定：全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者 内固定+植骨：愈合较困难或陈旧性骨折，为了促进其愈合，于内固定同时植骨 截骨术：愈合较为困难或一些陈旧骨折，转子间截骨术或转子下截骨术 人工关节置换术：65岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者,内固定：,电视X光机（C臂）下，采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。,1 屈髋及至90，沿股骨干纵轴向上牵引；2 内旋、外展患肢 3 保持内旋外展，将下肢伸直； 4 骨折复位后，下肢不外旋,单钉类,方法简单, 手术时间短 , 其钉较短, 以冲击力固定 破坏股骨头血运、缺乏对抗剪力的作用, 难以控制股骨头的旋转 有移位失败率50% , 不愈合率30% ，坏死率21% 不适于青少年及颈粉碎性骨折，高位头下型骨折,多钉类,空心针、斯氏钉、三角针、多根螺纹钉或多根带钩螺纹钉 对骨折断端无把持作用, 有松动，退钉 对无移位骨折有良好的固定作用 青壮年骨折的外力较强, 骨折端错位的程度重, 内固定术后骨不愈合、晚期股骨头缺血坏死发生率高,多钉类,内固定,滑动式内固定：固定钉可在套筒内滑动，早期承重更利于骨折端的嵌插。 Smith-Petersen三刃钉 破坏血运 无菌坏死 无加压作用 骨不连,滑动式内固定,髋螺钉应用较广 当骨折面吸收时，钉向套筒内滑动缩短保持骨折端的密切接触 适用于新鲜的股骨颈骨折 愈合率88.9%， 远期坏死率25.9%,内固定,加压式内固定 固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。,加压式内固定,内固定钉带螺纹，经皮穿刺，创伤小，对股骨头血供破坏少 使骨折面产生压缩应力 多枚加压螺钉对骨折端起到加压作用，利于愈合 适用于新鲜股骨颈骨折Garden型，型 老年患者,内固定术后的再手术率非常高,滑动加压螺钉（DHS),加压式内固定,加压式内固定,内固定植骨,固定骨折同时植骨： 游离植骨：如取腓骨或胫骨条由大转子下插入股骨头，或用松质骨填充骨缺损等。 带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。 适用于 50岁尤其青壮年的股骨颈头下型或头颈型骨折、骨折不易愈合并有股骨头坏死的可能者, 或陈旧性股骨颈骨折不愈合者,缝匠肌蒂骨瓣移植,缝匠肌近端动脉由旋髂浅动脉和旋股外动脉的缝匠肌支组合 3个月达到骨性愈合，5 个月后弃拐行走 适用于不稳定性、年龄偏小的股骨颈骨折患者,股方肌蒂骨瓣移植,8 10周可见骨连接, 4个月内骨折可愈合 填补了股骨颈后方的骨缺损, 为缺血的股骨头 、 颈提供了充足的血液供应 适用于老年人或陈旧性股骨颈骨折的患者,旋髂深血管蒂髂骨移植,血运丰富, 有效增加股骨头血运, 降低股骨头坏死及塌陷的发生 适合于青壮年陈旧性骨折、头下型骨折以及 Garden、型型股骨颈骨折,截骨术,目的是将截骨远端向内移，恢复负重力线和臀肌张力，消除或减少骨折端剪应力，以利骨折愈合和髋关节功能重建 股骨头未发生缺血坏死，股骨颈无明显吸收及骨折能够复位者为截骨术的主要适应证 股骨转子间改向截骨术 股骨转子下截骨术,股骨转子间改向截骨术,沿股骨纵轴画一垂直线为1， 沿骨折面画一线表明其倾斜度来反映所受剪应力的大小为2 画一股骨纵轴相交的水平线为3 画线4表示Pauwels合力（R）与身体垂直力线（V）间的16夹角 画线4与5之夹角为截骨角度（约45）,股骨转子间改向截骨术,股骨转子下截骨术,陈旧性股骨颈骨折，股骨头无坏死，髋关节无退行性改变又无人工股头骨置换适应证者 转子下截骨术仅能矫正畸形、改变力线，以改善功能；但不可能完全恢复功能,人工关节置换术,老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死 人工股骨头置换 人工全髋关节置换,人工股骨头置换(半髋关节）,人工全髋关节置换（全髋关节）,预后,面临的三大问题： 1.股骨颈骨折的愈合问题 2.股骨头缺血性坏死问题 3.股骨颈骨折功能恢复情况,愈合问题,愈合较慢，平均需56个月，不愈合率较高，平均为15左右 影响骨折愈合的因素和年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强度有关 有不愈合现象的病人，经过适当保护和处理，如限制患肢负重，减少患肢活动等，骨折仍有愈合可能,坏死问题,骨折是否愈合，均可发生坏死。根据文献统计，坏死率一般在2035 出现坏死的时间最早在伤后23个月，最迟可达5年 主要决定于股骨头血管的破坏程度，和侧枝循环的代偿能力（经过圆韧带内骺动脉的代偿作用）。,功能恢复情况,虽经妥善的治疗，只有约一半（50）的病人，能够获得满意的功能恢复 约有15的病骨折