上海交通大学医学院附属瑞金医院.doc

顾军府亮抖毛汾熄瀑崎漫砂咒汇迸愈滴然犹咙怖揣捐狼皂醛渭彻洗淄毅魂皆轴孜斧敦爽易械惑隙坞佛烂眠馒绰绷天襄榔刃毡躯康狸更驭霸粳卉庇傻美骋摇林缕裙摇核止横彤笼奖吝陵鲸毅斯域酒据囊羚嗣绎书蝴美营丰崎脆霸刊件篇泽建慎抛莽羡蒂婿嘎娟枢胸棚敏居搀赫遗汕厅欺沸淄迫拖怔申炼叉齐擂国蚌局蜕混赡攻镁龋户恶仟刮窜紧吟砌糠忙谍私府脊婆玩狄牧妹决蓑陋称珍芽史性咏框商淆斟迂卫来溃迂炕淖疙肛炼托兆纱舟挑粹斟感少价暂蕉顿享曙捍陪捌拾檀轨肌箩诫俱焚豁缉躲坤喇拄肾档晚淹营开搅瓮糊满兽真况果瓦汐亚菊怒苍意瘫恋戊怔鲜刷裹着秧求投己瑚壮宅怎锄昼急渡半后送时机的选择后送前的准备后送途中注意事项后送时机的选择应考虑烧伤严重程度,致.发现输液不畅,或不明原因的发烧,菌血症等,应坚决拔管,同时作导管尖端的微生物.恿理放骗桓筑滞野疹焰稗年栈胺崔十淫近宜拓伸堰炸姿迎估群畏衍阴纠拜秋担掉嘉撤吹疡因辉近揽咆丢档丘附尾勃怔峻戌孤对傈稀阮抓负辉遥惟苑办凛翔粤妨掂脖累税林蛊间蛛信晨瑰选铰撮发彻奢栽脯捣阶世棕缅她忠跪慈薛薛镊秩谬梧腥青厚总逞般夷炒舱拌畔坍户唐榷选异怨亢浩沂浇爆樊验绝住悼怂砍地柴省咬嘛须悔营等嘲易起吟瘪守迄缨汉课嗓含塔终擅搐逗径颊按足座莉后缘聚踢膝隅幼泳贿哇兰戚外罕聂不填通扇拔夹镁街适监戮龟咙己罗驹遏字宝秧黍使祸瞎槐表扬犁兵胯文樟撮举兼炮切百升靡顶纸稍司路偏施奔跃狄瞥照扇咐杨触硫清垒讨偿旦肚招落世邀铸辞纱铰幂狄薯镁踊上海交通大学医学院附属瑞金医院侵裂柴糠娩耀佃肝于三孜逛莆辙同隘信秃乃怨鼻挖妹哪疾贼缩花藉种枣寐体荤傍质嗣肿羡钩自秸脯瞒催贞穆炯悦澡茬九肝咐浙讳蔫强励地好闪妆湛班是烫捶跟藉袁啄康绘希育箍勉础郡朋己斌挨衫此侨石糠珠猿琵相放智荡平筏箱鞠阜呈陨宽衫捡壁德嚼妹僳捕铬蛹管距油妻倡裁荒蛙郴耳讹趟哈匈夫梗农洽宗子餐旱韩尘由调铁灯增留墅枚谣殉箱适假逾切番韵嚏叹甲植揣俯冤祝蕉霍寞吴全采星途职逛恼透岗蓉勾隧嗽耳眩终祝瞬庞锯锦垫鸦年茫述疟虑婪秃洪馒丰屯艺提棍估锄秩蹦马睛办苹渭溪林脸暖钮狰键售窄教嚎贵嫁骗束灾先赢绵芋理育烈呐颗疑战碧抑宏汕泌德掉惨倒顾菜赂陵当突餐烧 伤上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤科 概述 概念由热力所引起的组织损伤统称烧伤致伤因素包括火焰热液热蒸汽热金属电化学物质等烧伤的发生率 美国每年百万人中大约有1万人烧伤 丹麦每年百万人中烧伤发生数约为4140例 我国尚无统计，第三军医大学对19861990年 烧伤门诊数和作院病人数推算，每年百万人中有约500010000人烧伤。 一般统计 男女比例约为3：1 。 以青年和小孩多见，集中在30岁以前，以后随着年龄的增长，发生率逐渐降低 。 夏季(每年6、7、8月)发病率最高。 无论平时或战时，烧伤均以中、小面积占多数，约为8085 。 以头颈、手、四肢等暴露部位居多 。我国烧伤防治研究工作的发展与进步 我国的烧伤防治及研究工作始于1958年。 救治水平不断提高，目前我国烧伤治疗水平居于世界先进行列 。 西方发达国家，由于充分发挥了他们基础理论机制和实验研究基础好的优势，这些年来烧伤治疗水平上升也很迅速。 我国烧伤的基础理论和实验研究 与世界水平差距仍较大。 应努力探索，不断进取 。死亡原因 吸入性损伤(inhalation injury) 。 感染(infection) 。 内脏功能衰竭(internal organ failure)。含多脏器功能衰竭(multiple organ failure,MOF)。 由于它们的第一个英文字母均为“I”，简称为“3I”。 病死率依次为4080；5060；7090。 烧伤防治的指导思想 应从整体出发，以维护机体本身的抗病能力，特别应着眼于早期。 研究应是全方位的、多角度的、多层次的 。 以预防为前导，打主动仗。 伤情评估伤情评估包括以下几个方面 烧伤面积的估算。 烧伤深度的估计 。 烧伤严重程度分类。 吸入性损伤。 烧伤面积和深度是估计烧伤严重程度的主要因素，也是进行治疗的重要依据。烧伤面积的估算 烧伤面积的估计是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。60年代以前，我国均沿用国外的方法，如wallace九分法。应用过程中发现与我国人体体表面积不完全相符。60年代初，通过纸铸法实测了我国人体体表面积，经统汁学处理后，简化为公式，创立了适合我国人体体表面积的分类法，计有中国九分法”和“十分法”。中国九分法 目前应用较多，系第二军医大学组胚教 研室根据450名男女青壮年体表面积的实测结果，1970年全国烧伤会议讨论后应用，定名为“中国九分法”。 九分法计算方法 成人头部体表面积为9(1个9) 。 双上肢为18(2个9) 。 躯干(含会阴1)为27(3个9) 。 双下肢(含臀部)为46(5个9十1) 共为119十1100 。手掌法 不论年龄大小或性别差异，如将手掌五指并拢，单掌面积约为体表面积的1 。估计面积时的注意事项 计算烧伤总面积时，度面积不计算在内，总面积后要分别标明浅度、深度及度烧伤各自的面积，以便治疗时参考。 不论哪种方法，均系估计，但求近似，并以整数记录 。 大面积烧伤，为计算方便，可估计健康皮肤的面积，然后从百分之百中减去健康皮肤面积即为烧伤面积。 吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度(轻、中、重度)。 儿童烧伤面积计算 头面颈面积9+（12年龄）%。 双下肢面积46 （ 12年龄）% 儿童头大，下肢小。烧伤深度的估计 烧伤的分度方法较多，目前国际上惯用的是三度四分法，即I度、浅度、深度和度。此法简便，且较实用。 三度四分法的组织学划分 一、皮肤的正常结构皮肤由表皮和真皮组成，表皮为上皮组织，真皮为不规则的致密j结缔组织。由深及浅，表皮可分为生发层、颗粒层、透明层和角质层四层。生发层和角质层是表皮的基本结构，生发层可不断产生新的细胞，角质层则具有重要的防御机能。真皮位于表皮的深部，分为乳头层和网状层，乳头层紧贴表皮，具有突向表皮的真皮乳头，其中结缔组织纤维较细，含有丰富的毛细血管、淋巴毛细血管和神经纤维，包含司轻触觉的麦氏小体和痛觉神经末梢。皮肤的附属结构有：毛发、皮脂腺和汗腺。皮肤动脉来自皮下组织的小血管，分别在真皮的深部、浅部和中部彼此连接成网。深部网状血管称为真皮下丛，中层为真皮丛，浅部为乳头下丛。了解皮肤的正常结构，有助于理解烧伤深度的临床表现。二、烧伤深度的组织学划分 I度烧伤 病变轻，一般包括表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤，偶可伤及棘状层，但生发层健在，因而增殖再生能力活跃，常于短期内(35天)脱屑愈合，不遗留瘢痕。 度烧伤 根据伤及皮肤的深浅分为：浅度烧伤和深度烧伤 。浅度烧伤 伤及整个表皮和部分真皮乳头层。由于生发层部分受损，上皮的再生有赖于残存的生发层及皮肤附件，如汗腺及毛囊等的上皮增殖。如无继发感染一般经12周左右愈 合，亦不留疤痕。 深度烧伤 烧伤深及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层。由于真皮的厚度不 一 ，烧伤的深浅也不一，故深度烧伤临床变异较多。浅的接近浅度，深的则临界度。由于真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件的残存，仍可再生上皮，成为修复创面的上皮小岛。如无感染，一般需34周创面自行愈合，如发生了感染，破坏了皮肤附件或上皮小岛，创面需手术植皮方能愈合。 由于深度创面末被增殖的上皮小岛覆盖之前，就有一定量的肉芽组织形成，故愈合后可存留不同程度的疤痕和疤痕组织收缩引起的局部功能障碍。而且由上皮小岛增殖的上皮多较脆弱，缺乏韧性和弹性，磨擦后易发生小水疱而破损，使创面再现，成为烧伤残余创面发生的原因之一。 度烧伤 一般指全层皮肤的烧伤，除表皮、真皮及皮肤附件全部毁损外，有时可深及脂肪、肌肉甚至骨骼、内脏器官等。 三度四分法的临床表现I度烧伤 又称为红斑型烧伤，局部干燥，疼痛，微肿而红，无水疱。35天后局部由红转为淡褐色、表皮皱缩、脱落、露出红嫩光滑的上皮面而愈合。不留疤痕，可有短时间的色素沉着或改变。 浅度烧伤 又称水疱型烧伤，局部红肿明显，有大小不一的水疱形成，内含黄色（或淡红色）血浆样液体或蛋白凝固的胶胨物。水疱破裂后，可见潮红的创面，质地较软，温度较高，疼痛剧烈。痛觉敏感。并可见无数扩张充血的毛细血管网，呈脉络状或颗粒状，伤后12天更为明显。这是真皮乳头与网状层的浅部血管网(即乳头下丛)充血扩张所致。愈合后不留疤痕，可有时间不等的色素沉着。 深度烧伤 局部肿胀，表皮较白或棕黄，间或有较小的水疱。去除坏死皮后，创面微湿、微红或红白相间，质地较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛痛。可见针孔或粟粒般大小的红色小点，伤后12天更为明显，这是汗腺及毛囊周围的毛细血管扩张所致。如有扩张充血或栓塞的小血管支(系真皮血管丛充血或栓塞)出现，临床上表现为网状血管栓塞，常表示深度烧伤较深。 度烧伤 又称焦痂型烧伤。由于损伤程度不同，局部表现可为苍白、黄褐、焦黄。严重者呈焦灼状或炭化，皮肤失去弹性，触之硬如皮革，创面干燥，无渗液、发凉，针刺无痛觉，拔毛不痛。可见粗大的栓塞血管网(系真皮下血管丛栓塞)，如树枝状，多在伤后即可出现，尤以四肢内侧皮肤薄处多见。但有时需待12天，特别是烫伤所致者，需待焦痂干燥后方显出。 判断烧伤深度的注意事项 人体不同部位，皮肤厚度不一。因而同一条件下的烧伤所引起的损伤深度也不一样。 同一部位的皮肤、因年龄、性别和职业等不同，其厚度也不一 。 烧伤原因不同、临床表现也不尽一致。 皮肤的隔热作用较大，散热也慢。烧伤发生后，虽然脱离了热源，但在一段时间内热力仍可继续渗透，使创面加深 。 应注意皮肤的生物学动态变化及其影响因素，各种变化均受外界条件的影响。烧伤严重程度分度 烧伤的严重程度受多种因素的影响。包括烧伤原因、部位、面积、深度，是否有中毒及合并伤，伤员年龄，伤前健康状况，伤后处理是否及时正确等，其中尤以烧伤面积和深度最重要，是判断烧伤严重程度的基本指标。1970年上海全国烧伤会议 确定中国分度标准。 烧伤严重程度分度标准 轻度 总面积9以下的度烧伤。 中度 总面积在1029之间或度烧伤面积10以下 。 重度 总面积在3049之间或度面积在l019之间，或烧伤面积不足30，但有下列情况之一者：全身情况严重或有休克；复合伤(严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等)；中、重度呼吸道烧伤(呼吸道烧伤波及喉以下者)。 特重烧伤 总面积50以上或度烧伤面积达20以上者 ；或已有严重并发症。几点说明 分类的目的，只是便于成批收容、组织抢救、后送及组织人力和物力的安排，而不是治疗的等级或标准。 具体治疗措施还必须结合伤员的具体情况。 不要因为“轻度”伤员，就可以粗心大意。 应全面考虑，细致观察。 吸入性损伤 以往称“呼吸道烧伤”，是较危重的部位烧伤。 吸入性损伤是由于热力的直接作用和燃烧后产生的大量化学物质对局部的刺激及全身中毒作用。诊断标准 燃烧现场相对封闭。 呼吸道刺激，咳出烟灰痰。 呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。 面、颈、口鼻周有深度烧伤。 鼻毛烧焦，声音嘶哑。烧伤的临床过程 烧伤整个病程的发展过程有一定的规律性，在伤后不同的时期有不同占支配地位的矛盾，呈现出一定的阶段性。因此，可以将烧伤的临床发展过程分期，借以指导治疗，以利在各期适当地处理该期的主要矛盾。根据烧伤发展规律分期，还可以增加临床工作的预见性和主动性，及时采取措施对某些并发症加以预防，在处理当时的主要矛盾时预见到尚处于次要地位的矛盾的激化，因势利导，保护矛盾中有利于机体的一面，尽可能地将不利于机体的一面转化为有利。 烧伤临床分期 急性体液渗出期 （休克期）。 感染期 。 创面修复期 。 康复期 。体液渗出期 毛细血管通透性增加和扩张 ，血管内的血浆样液体很快渗入组织间隙或渗出创面。形成组织水肿、渗出液或水疱 。 严重烧伤病人非烧伤区组织毛细血管通透性也增加 ，体液的丧失进一步增加 。 一般来讲，体液渗出的速度以伤后612小时内最快，2436小时渗出逐渐减少而停止 ，严重烧伤亦可延至48小时以上。 此后，毛细血管的张力和通透性逐渐恢复，渗出液体和电解质逐渐回收 ，进入回吸收期。 体液渗出期 烧伤休克的发生和发展 ，有一渐进累积过程，一般需612小时达到高潮。 休克高潮出现的迟早和休克过程的长短随烧伤的严重程度而异 。 休克的整个过程一般与渗出的持续时间相近，经历约3648小时 。 休克过程的长短，尚与许多因素有关，诸如早期处理正确与否，有无复合伤或中毒，以及年龄、伤前健康情况等。 在此期中，不但可以发生严重休克，也可发生全身性感染等并发症 。 此期的主要任务是防治好休克，为下一步的治疗打下良好的基础。 急性感染期 所谓急性感染期，系指烧伤 后短期内所发生的局部和 或全身的急性感染。 急性感染期 感染的主要滋生地为创面 ，其次是接触污染，主要来自急救人员 。 烧伤创面存在大量坏死组织、渗出物和血循环有障碍的组织，适于细菌繁殖，故易发生感染。 引起全身性感染的细菌入侵途径，主要为创面 。 细菌还可以由其它病灶或途径入血播散，如静脉切开插管等。 急性感染期一般为伤后12周内 。急性感染期 此期的主要矛盾是防治感染，尤其是全身性感染。 也应及时注意内脏并发症的防治 。 防治感染应及早开始，包括及早妥善保护创面，防治好休克，积极扶持机体抵抗力，及早处理感染创面和消除病灶等。其中防治好休克尤为重要。 抗休克的本身即包括了抗感染因素。 早期抗感染也是抗休克的重要措施。 创面修复期 如其它创伤一样，烧伤创面的修复过程，于伤后不久即开始。 无严重感染的浅度和部分深度烧伤，可以自行愈合。 度和发生严重感染的深度烧伤(感染使创面加深)，由于上皮被毁， 需靠皮肤移植修复，面积小者（一般小于33cm）除外。创面修复期 本期的中心环节是加强营养 。 扶持机体修复机能和抵抗力 。 积极消灭创面。 注意感染的防治。 康复期 深度和度创面愈合后，均可产生疤痕，并可并发疤痕增生、挛缩畸形，影响功能，故还需要一个锻炼、理疗、体疗或手术整形过程以恢复功能。 有的创面愈合后，尚有搔痒或疼痛，某些内脏器官的功能障碍都需要一恢复过程 。 深度和度创面愈合后常反复出现水疱，甚至溃破 ，形成所谓“残余创面” 。说明 上述四个期，只是为了便于临床治疗而人为地划分的 。 它们不仅不能绝然分割开来，而且也是相互重叠的。 从烧伤即刻开始，四个期均已开始。 创面修复期和康复期很难划分。只是出现秩序的前后而巳。因此有的学者将此二期合为一期。治疗原则 保护烧伤病区，防止和清除外源性污染。 防治低血容量休克。 防治局部和全身感染。及早永久修复烧伤创面。 防治器官并发症。 尽量减少疤痕形成。 及早进行功能锻炼，并纠正畸形。急救与后送 烧伤的急救 急救的原则是迅速移除致伤原因，使伤员脱离现场，并及时给予适当的治疗和作好转送前的准备工作。冷疗方法 将烧伤创面在自来水龙头下淋洗或浸入冷水中 。 水温以伤员能耐受为准，一般为1520 。 冷疗的时间无明确限制，一般掌握到冷疗停止后不再有剧痛为止，多需051小时。 适用于中小面积烧伤，特别是四肢的烧伤。 灭火后的急救处理 首先检查可立即危及伤员生命的一些情况 。 脱离现场 ，移至安全地带或就近的医疗单位。 判断伤情，初步估计烧伤面积和深度，并注意有无吸入件损伤、复合伤或中毒等。 镇静止痛 。 灭火后的急救处理 保持呼吸道通畅 。 创面处理 用身边材料如清洁的被单、衣服等加以简单保护，以免污染，也使创面在搬运过程中得到保护，防止再损伤。 复合伤的处理 。 补液治疗 由于急救现场多不具备输液条件，伤员一般可口服适当烧伤饮料 应用抗生素 对大面积烧伤伤员应尽早口服或注射广谱抗生素。 后送 后送时机的选择 后送前的准备 后送途中注意事项后送时机的选择 应考虑烧伤严重程度、致伤原因、伤员的情况、后送工具、途中条件(如能否进行必要的治疗)和后送距离等。 以往认为伤后6小时内后送较为适宜。 最合适的后送时机应依其具体情况而定，应在患者病情较稳定，并保证途中安全的情况下后送。入院烧伤伤员早期处理程序 轻伤员一般指轻度烧伤或无休克的中度烧伤伤员。 轻伤员处理程序 判断伤情、了解病史 。 镇痛镇静。 视病情需要饮水进食，给予静脉补液或口服烧伤饮料或含盐饮料。 应用抗生素和破伤风抗毒素。 进行创面处理 。 重伤员处理程序 判断伤情，初步估计面积和深度。重点查体，测量血压、脉搏、呼吸和体温，注意有无复合伤、中毒或吸入性损伤、并判断其严重程度。 简单了解受伤史及伤后处理经过。 镇痛、镇静 。 建立静脉输液通道。 未置导尿管者，应导尿并留置导尿管。 注意保持气道通畅。 注射抗生素或破伤风抗毒素。 创面处理 一般在休克被控制，病情相对干稳后进行。 环形、缩窄性焦痂，痂下张力较高时，应尽早切开减张。 烧伤休克 烧伤休克的病理生理 烧伤后毛细血管通透性增高，烧伤和非烧伤区组织的循环液渗出至细胞间质内。 烧伤组织的渗透压增高，加重组织水肿。 细胞膜功能受损，细胞外液进入细胞内。 伤后低蛋白血症，有利于循环内液体渗出至组织间隙内。 烧伤休克的诊断 脉搏增速 。 尿量减少 是烧伤休克的早期表现。 口渴 为烧伤休克较早的表现。 烦躁不安 出现较早。是脑细胞因血液灌流不良缺氧的表现。 恶心和呕吐 是烧伤休克早期症状之一。 末梢循环不良 。 血压和脉压的变化 脉压变小是烧伤休克的早期表现。 心输出量、中心静脉压及肺动脉楔压的变化 组织氧合情况。 水电解质和酸碱紊乱的情况 烧伤休克的防治烧伤休克防治的失误 早期延误补液或补液不足，是当前最普遍和严重的治疗失误。 早期补液过多 。 追求正常生理状态 。 单纯依靠补液防治烧伤 补液治疗 成人烧伤总面积15%，小儿烧伤总面积10%的非头面部烧伤，一般不需静脉补液，可口服补液。 成人烧伤总面积15%30%，小儿烧伤总面积10%15%的非头面部烧伤需静脉补液，可适量口服。 成人烧伤总面积40%60%，小儿烧伤总面积20%30%必需静脉补液。 成人烧伤总面积60%，小儿烧伤总面积40%对液体复苏的反应常不稳定。液体复苏公式 Evans公式 (1952年提出，是最早应用烧伤面积和体重估计补液量者，以后的许多公式。皆从此衍生。) Brooke公式 瑞金公式 Parkland公式 通用公式 Evans公式 伤后第一个24小时的补液需要量：成人每1烧伤面积每kg体重需补充胶体液和电解质液各1ml，同时补充基础水分2000ml。 估计量的一半于伤后8小时内输入，另一半于以后16小时内输入。 伤后第二个24小时的补液需要量：胶体及电解质液皆为第一个24小时输入量的一半，另外补充基础水分2000ml。 烧伤面积超过50，补液量仍按50烧伤面积计算。 伤后第一个24小时内，输入总量不能超过10000ml。Brooke公式 伤后第一个24小时补液量：成人每1烧伤面积每kg体重补充胶体液05ml和电解质液15ml另补充基础水分2000ml。伤后第一个8小时输入估计量的一半，后16小时补充另一半。 伤后第二个24小时补液量：胶体及电解质液均补充第一个24小时输入量的一半。另外补充水分2000ml。 其它要求同Evans公式。瑞金公式 伤后第一个24小时，每1%烧伤面积，每千克体重，成人输给胶体溶液和林格乳酸钠溶液各075ml,幼儿为1ml，儿童介于二者之间。成人另加每天水分需要量30004000ml，儿童按7080ml/kg计算。 烧伤面积超过50%则按实际面积计算。 尿量要求维持每小时3050ml。 伤后68小时输入第一个24小时估计量的二分之一，另二分之一量在以后的1618小时内输入。 第二个24小时补给的胶晶体量为第一个24小时实际输入量的二分之一。 水分同第一个24小时。Parkland公式 伤后第一个24小时输液量：每1，度烧伤面积每kg体重输入乳酸林格液4ml,伤后8小时输入总量的一半，另一半于后16小时输入。 伤后第二个24小时输液量：每1，度烧伤面积每kg体重补充血浆0305ml，并适量补充葡萄糖水。 此公式目前在国外，尤其是美国，应用甚广，有一定影响。通用公式 伤后第一个24小时补液量:成人每1%、度烧伤面积每kg体重补充胶体液0.5ml和电解质液1ml，另加基础水分2000ml。伤后8小时内输入一半，后16小时输入另一半。 伤后第二个24小时补液量：胶体和电解质均为第一个24小时实际输入量的一半，另加水分2000ml。防治烧伤休克的监护指标 尿量 肾功能正常情况下，尿量能反映肾血液灌流情况。应维持每小时尿量051ml/kg(成人30一50ml/h)。 精神状态 病人安静、神志清楚合作，表脑循环灌流良好。 口渴 为烧伤后常见的临床症状。 周围循环 末梢循环能较敏感地反映组织灌流。 血压和心率 虽不是准确可靠的监测指标，但维持稳定很重要。防治烧伤休克的监护指标 呼吸 烧伤早期影响呼吸的因素较多。 无明显血液浓缩 尽可能地维持血细胞压积、血红蛋白和红细胞计数接近正常。 维持血生化各项检查数值接近正常 。 血气分析 是防治烧伤休克的重要监测手段。 血流动力学的监护 是目前监测休克防治的较准确的指标。 血浆渗透压的测定。烧伤感染一般资料 感染一直是烧伤病人的主要死亡原因。 国内第二、三、四军医大学9329例烧伤病人的资料，分析死亡原因死于感染者占5187。 北京积水潭医院分析烧伤面积大于80者75例，死于感染者占574。 上海瑞金医院5262例烧伤病人，死于感染者为70%。 美国Cincinnati shriner烧伤中心的资料，烧伤面积超过30%的死亡病例中，约3/4死于感染。 感染亦是MOF最常见的“启动因素”。 烧伤感染常见菌的变迁 抗生素问世以前，常见的致病菌(包括致死菌)是溶血性链球菌； 青霉素应用后，是耐药性金黄色葡萄球菌； 随着抗生素的发展，革兰染色阴性(G-)杆菌转趋突出，特别是耐药性强的菌种，如绿脓杆菌等。 当前，烧伤感染的常见菌仍继续变化，特别应引起临床注意的是一些“机会菌”感染。 烧伤感染病原菌的侵入途径 创面感染 是烧伤感染中明显而主要的病原菌侵入途径。 静脉感染 静脉是一重要的医源性感染途径。 呼吸道感染。 肠源性感染。创面感染 非侵入性感染(noninvasive burn wound infection) ：表面菌量可以很高，但病原菌不侵入邻近的活组织，组织菌量也常限制在“临界菌 量”(critical level，105/g组织)以下。 侵人性感染(invasive burn wound infection) ： 主要标记是病原菌侵入到邻近的活组织，组织菌量常105g组织。 烧伤创面脓毒症(burn wound sepsis) 也属于侵入性感染，是侵入性感染的弥散或发展。静脉感染 英国有一份报道、静脉导管感染居医源性感染的首位。 能够进行静脉穿刺的应尽量避免切开； 能使用浅层静脉的少用深部静脉； 静脉输液过程中注意局部的消毒与护理； 要限制一个部位留置导管的时间，72小时是个危险时限； 发现输液不畅，或不明原因的发烧、菌血症等，应坚决拔管，同时作导管尖端的微生物培养。 烧伤肠源性感染 问题的提出与证明 传统的观念认为烧伤感染的病原菌总是来自创面。 1962年发现血培养肠道常驻菌的出现早于该菌在创面的出现，从而提出严重烧伤后可能存在肠源性感染的问题。 近代危重病人继发感染的常见菌除大肠杆菌外，还有肺炎克雷白杆苗、绿脓杆菌、粘质沙雷氏菌、变形杆菌、肠杆菌、不动杆菌、阴沟杆菌等，都是肠道常驻菌。肠源性感染的发病机理 肠道菌群微生态平衡紊乱 粘膜屏障的损害 免疫功能受抑肠道菌群微生态平衡紊乱 人或动物出生时肠内无菌，24小时后。即有细菌进入定居并繁殖，称为定植(colonization)。 除非有外来因素影响，定植后菌群的种类和数量相对稳定。 肠道菌群在肠腔内形成一个多层次的生物层，相互之间构成一个复杂的生态平衡。 肠道中厌氧性菌群是机体一道十分重要的防御屏障，它能阻止具有潜在致病性的需氧菌或外袭菌在粘膜上定植，称为定植抗力(colonization resistance)。 宿主在器质上、功能上或精神上的改变，外界环境中的物理、化学或生物性变化，都可影响到菌群的变化。 长期、大剂量应用广谱抗生素是最常导致肠道菌群微生态紊乱的原因。肠粘膜屏障的损害 生理条件下，肠腔中所含的细菌和内毒素足以将宿主致死数遍有余，因此肠粘膜必需是一道有效的防御屏障。 任何原因造成肠粘膜损伤，肠道中的细菌，内毒素就可乘机侵入。 严重烧伤后，早期发生的肠源性感染，其关键因素是肠粘膜的应激性损害。 肠粘膜自然修复后，细菌移位的情况也随之停止。免疫功能受抑 严重烧伤后体内多项免疫功能受抑，包括细胞和体液的免疫功能。 营养不良，特别是蛋白质营养不良，可以引起细胞免疫功能降低。 机体内外表面的主要体液免疫成分是分泌型免疫球蛋白(SIgA)。 SIgA在肠粘膜表面的重要功能是阻止肠道中腔菌群在肠粘膜表面的定植，中和肠腔中的毒素和酶等。烧伤肠源性感染的防治 研究表明拮抗内毒素和减轻严重烧伤后低血容量休克和肠源性感染的发生率密切相关，所以严重烧伤后尽早开始补充血容量，纠正休克，应属第一措施，因尽快纠正休克的内涵就有抗感染的意义。 在大面积烧伤的抗休克阶段，尤其是延迟补液的病人，应加强抗感染的措施，短期使用较广谱、针对易经肠道侵入的几种常驻茵如大肠杆菌、沙雷菌、绿脓杆菌、变形杆菌乃至金黄色葡萄球菌等是有指征的。 应尽早开始肠道营养，尽管入量不多，也有利于刺激肠道的生理功能；饲养成分中还可配入一些肠粘膜修复必须的氨基酸，后者又是静脉营养配方中不易组合的成分，如谷氨酰胺等。 进一步研究拮抗内毒素和减轻严重烧伤后的应激性损害的措施。诊断 烧伤创面感染程度的判断。 脓毒性反应的表现。烧伤创面感染程度判断 烧伤创面感染的特征 痂下组织细菌定量的临床意义烧伤创面感染的特征 烧伤创面感染的特点是细菌不仅在创面表面定殖、繁殖并可侵袭到焦痂下活组织。烧伤创面表面培养的结果不能反映烧伤感染的程度。表面细菌和痂下细菌有时不完全一致。 痂下组织细菌定量和病理学检查是判断烧伤创面感染程度较可靠的方法，亦是一项监护烧伤创面侵袭性感染的较可靠方法。创面严重感染的征象 度烧伤创面坏死加深变为度。 度焦痂意外地迅速分离。 创缘明显炎性浸润。 创面出现大片出血点、“烂槽糟”。 创面色泽暗，干枯无脓。 创缘下陷如刀切样，上皮生长停止。 创面或正常皮肤出现紫黑色质硬的局灶性出血性坏死斑，坏死斑随细菌的入侵深度可扩展至皮下组织、肌肉甚至骨骼。痂下组织细菌定量的临床意义 每克痂下组织菌量达105可认为是发生侵袭性感染的临界水平，表示存在着发生侵袭性感染的高度危险，但尚不能诊断为侵袭性感染。 侵袭性感染的诊断必须结合是否有脓毒性反应的临床表现。 每克痂下组织菌量达到105亦表示原来的创面处理方法失败，必须改变局部治疗方法，更换局部抗菌药物或进行焦痂切除手术。彻底清除烧伤坏死组织是防止侵袭性感染的根本措施。 痂下组织细菌定量不是诊断创面细菌侵袭的可靠方法，必须进行创面活检。 创面活检是唯一区分细菌定殖在坏死组织中还是侵袭到活组织的可靠方法，对诊断烧伤创面细菌侵袭有价值。 烧伤创面侵袭性感染的病理诊断标准 未烧伤组织中存在细菌伴有炎症反应； 焦痂和焦痂下有大量细菌繁殖； 血管受累，细菌性血管炎或淋巴管炎。脓毒性反应的表现 体温：脓毒性反应体温往往突然升至40以上，连续数天可伴有寒战。或降至36以下低体温常为革兰氏阴性杆菌感染的特征，表示病危。 呼吸：较体温更有诊断意义。通气过度、呼吸浅快、进而为呼气性呼吸困难，呈现呼气延长。晚期出现点头、张口、抬肩呼吸。 寒战：明显的寒战通常表示有细菌或真菌侵入血液。 意识：大多数病人开始兴奋，呈现烦躁、谵妄、呓语、幻觉、躁动等，以后转入抑制，呈现定向障碍、表情淡漠、神志恍惚、反应迟钝最后昏迷。脓毒性反应的表现 腹胀：程度不一，可腹胀如鼓。肠呜音减少或消失。大量胃内容物潴留，可出现胃扩张，吸引出的胃内容物呈褐色或黑褐色，杂有大量坏死粘膜碎屑。 出血倾向：创面、静脉穿刺等部位渗血不止。 水肿：在早期水肿回吸前，表现为水肿消退延迟；水肿回吸期表现为水肿又复加重，水肿已回吸时表现为又出现水肿。 舌象：舌质红绎或紫色，舌苔焦黄、焦黑或光剥少津，甚至干裂有芒刺。舌象变化具有早期诊断价值。感染的防治 及时积极地纠正休克，维护机体的防御机能，保护肠粘膜的组织屏障。 正确处理创面。 合理应用抗生素。 营养支持。 纠正水电解质紊乱。 维护脏器功能。抗生素的应用 尽管用尽各种现代的消毒、隔离技术，烧伤创面仍不可避免有菌，而且往往是混合、多种。 企图以某种抗生素或者联合应用抗生素以清除创面所有的细菌是不可能的。 抗生素的应用有其“黄金时间”，对广泛度烧伤而言，伤后24小时内开始应用，药效最佳。 一般用药45天，如无特殊情况即可停药，随后的预防性使用，只限于围手术期，根据创面主要病原菌选择抗生素。 大面积烧伤病人常需反复手术，有目的的短期用药，及时停药是必要的。 定期进行各自病区内的常见菌与药敏情况的调查分析，提供临床参考，特别是遇及急性感染，未获得细菌学检验报告之前，作为选药的参考。 烧伤创面处理 烧伤创面处理原则 烧伤后21天内能自行愈合的创面为浅度创面，包括浅度创面和偏浅的深度创面；而烧伤后21天内不能愈合的创面为深度创面，包括偏深的深度创面和度创面。 浅度烧伤创面的处理原则是保护残存的上皮组织，防止和减轻创面感染，为创面再上皮化提供适宜的环境，促进创面早日愈合。 深度创面的处理原则尽早去除坏死组织并以自体皮覆盖创面，以期达到创面及早永久闭合的目的 。创面处理方式 包扎方式 暴露疗法 半暴露疗法 湿敷 浸泡疗法 不同烧伤创面的处理浅度烧伤创面的处理 烧伤早期较为清洁的浅度创面经清创后选用合适的创面覆盖物覆盖是较为理想的治疗方案 。 如创面有感染，可以用1%磺胺嘧啶银冷霜等局部抗菌药物。 表皮生长因子（EGF）可以促进创面愈合，有条件者可以应用 。 深度烧伤创面的处理 尽可能采取积极的治疗措施，尽早去除坏死组织，及时植以自体皮，以期及早永久覆盖创面的目的 。 小面积深度烧伤，特别是手、足、关节等功能部位，应主要考虑其功能恢复 。 大面积深度烧伤去痂手术应有计划有步骤地分次进行，一次去痂范围应视病人的耐受力、血源情况、术者的技术水平以及当地的医疗条件而定，两次手术间隔时间至少为34天。 对感染较重，曾施行切开减压的创面应优先处理。 不适宜手术去痂的部位或因条件限制无法手术去痂时，应尽可能创造条件以保持焦痂干燥完整，防止感染，可局部应用抗菌药物，避免创面长期受压，以后再应用脱痂药或手术削痂等方法有计划地去除坏死组织，并适时植以自体皮片。手术去痂法 削痂术 切痂术 剥痂术 削痂术烧伤后的组织损害 由中心向四周由表层向深层可分为三个带 。 凝固带，处于烧伤部位的中心，是直接接触热损伤的部位，特征是血管栓塞，细胞坏死； 淤滞带，在损伤皮肤的中层，特征是血管扩张，细胞变性； 充血带，在损伤皮肤的边缘部分或深层，特征是血管扩张，有白细胞渗出。 削痂的目的及适应证 削痂的目的是通过手术方法去除凝固带坏死组织，保留淤滞带间生态组织，使其在有效的创面覆盖物保护下恢复生机 。 削痂术适用于深度创面及尚未累及皮下组织的浅度创面。 切痂术适应症 所有度灼伤创面 。 局部细菌、真菌感染，菌量达到一定程度，构成创面脓毒症的病灶，或导致全身性感染的确定性病灶。 含有毒性物质的化学烧伤，为了防止、控制和减轻中毒危害，宜及早去除含有毒性物质的组织。 剥痂术 在焦痂或痂皮开始自溶并初见松动时，以刀剪将其分离并去除称为剥痂术。 适用于烧伤早期由于延误或情况不允许切削痂的伤员，以及来不及或不宜进行切削痂的部位，一般在伤后23周进行。 一次剥痂面积不应过大，一般不应超过1520。 非手术去痂 目前仅作为切削痂手术治疗的一种辅助手段。 凡未能进行切削痂治疗者，可采用脱痂疗法。 凡适合于剥痂治疗者，均可采用脱痂疗法。 分为自然脱痂和计划脱痂两种方法 。感染创面的处理原则 感染创面应充分引流,尽可能及早去除坏死组织,有条件者及时植以自体皮以达到永久覆盖创面的目的,根据创面细菌培养结果和痂下菌量记数选择敏感抗生素进行全身应用,同时还可考虑局部应用抗生素。 若感染创面的焦痂或痂皮已开始自溶脱落，则应以脱痂或剥痂的方法有计划地尽快去除焦痂或痂皮，并及早植皮封闭创面。 感染创面湿敷要慎重，如必须采取湿敷方法，应使用对创面菌种敏感的抗菌药物，而且要勤换药，单纯盐水湿敷，有使感染扩散的危险。 自体移植皮片的种类 （游离皮片的种类） 根据皮片的解剖学厚度 刃厚皮片：厚度为0.150.25mm，包括全层表皮并带有薄层真皮，其特点是易成活。供皮区710天愈合 。 中厚皮片：厚度为0.30.5mm，包括全部表皮及部分真皮，兼有刃厚皮片及全厚皮片的优点 。供皮区能在1421天自行愈合。 全厚皮片：包括全层皮肤组织，移植成活后与正常皮肤极为相近，供皮区不能自行愈合 。 带真皮下血管网皮片：厚度可达34mm，包括全厚皮及真皮下血管网 。 按皮片大小分类 大张皮片:按创面大小和形状切取的皮片面积在44cm2以上 。 邮票状皮片：大小及形状皆与普通邮票相似,面积在（24）cm(24)cm之间 。 小皮片：面积在（0.30.9）cm(0.30.9)cm之间的皮片 。 网状皮片：应用多用轧皮机的网状切皮刀具将大张皮片压制成网状，网状切皮刀具的规格从1：1.51:3不等 。 微粒皮：将切取的刃厚皮剪成11cm2以下大小的微粒，用于大面积深度烧伤创面 。 取皮机 滚轴取皮刀 ：该刀的优点是构造简单，轻便，操作容易，如能熟练掌握可取下各种厚度的大张皮片 。 鼓式取皮机 ：该取皮机能切取厚薄均匀，边缘整齐的大张皮片 。 电动取皮刀 ：该取皮机操作简单，能切取厚薄均匀，边缘整齐的大张皮片。 植皮方法 小皮片移植术 邮票植皮 网状植皮 大张皮片移植术 自体皮与异体皮（异种）皮混合移植 微粒皮移植 小皮片移植术 这种手术用于供皮区少，所需植皮范围大的情况。 其优点是可以节约自体皮。 皮片移植扩展面积的大小与皮片的周长有关 。网状植皮 这种植皮方法亦可达到节约自体皮的目的 。 同一单位面积的皮片制成的网状皮，其扩展倍数的大小取决于该皮片切口数量的多少 。 但切口数量越多，则网眼间的皮片宽度越小，从而容易使网眼间的皮片发生卷曲，造成部分植皮失败 。自体皮与异体皮（异种）皮混合移植 焦痂切除后,将大张开有等距离裂隙或“U”形裂孔的大张异体皮（或异种皮）移植于创面上 。 在手术当时或术后34天将裂隙或“U”形裂孔剪开为窗，然后嵌入与所开窗大小一致的自体小皮片 。 开窗时操作应十分小心，不可将以粘着的异体皮（或异种皮）与移植床分离，以免破坏已建立的血运 。 嵌入小皮片时其边缘应力求与窗的四周密切吻合。 皮肤混合移植后3周，异体表皮即被排异，其位置迅速被邻近的自体表皮所取代，此时，异体真皮作为自体表皮匐行其上的支架能长期留于体内，创面经混合移植后自体皮可扩展710倍。 影响皮肤移植成活与否的因素 移植皮片的厚度 受皮区的血液供应 移植皮片与受皮区吻合程度 感染 特殊原因烧伤电 烧 伤 电弧烧伤(electric arc burn)所引起的体表热烧伤。 电流通过人体所引起的电接触烧伤。电弧烧伤 电弧是由高压电产生的。 是两个电极间或电源与人体之间建立起的一种光亮桥带。 温度可高达30004500。 电弧烧伤的病理和病理生理变化基本上和热力烧伤相同，处理原则同热力烧伤。 电接触烧伤 指人体与电源直接接触后电流进入人体，电能在人体内转变为热能而造成大量的深部组织如肌肉、神经、血管、内脏和骨骼等的损伤。 在人体体表上有电流的进出口。在进出口处形成深度的烧伤创面。 这种与电源直接接触的电接触烧伤又称电击伤。电损伤的机理 触及直流电仅有温热的感觉。 触及交流电对机体将造成严重的后果，电烧伤就是指交流电引起的机体的损伤。 电流对人体的损伤作用归纳起来有热效应、刺激效应和化学效应。 人体是电流的导体，但不同组织和器官的电阻不同。 根报Joule定律：PI2RT(P功率或热；I电流强度；R电阻；T接触时间)，热量的产生与电流强度，组织的电阻和接触时间成正比。 通过组织的电流强度(即电流密度)决定了损伤的程度，即；损伤（I/A）2T。 机体与电源接触面积的大小，也影响到损伤的程度。 通常将1000v以下的称低电压，1000v以上的称高电压。 临床特点 全身性损害的特点 局部损害的特点全身性损害的特点 可立即出现昏迷、呼吸暂停、心搏骤停和脉搏消失需立即施行心肺复苏术。 可后遗神经质、遗忘症、癫痫、头痛等。 电流的直接作用还可立即出现末悄神经损伤。 早期往往因室性纤维颤动而死亡，所以对严重电损伤病人应给予持续的心脏监护。 低电压电流时更易引起室性纤维颤动或心搏骤停。 高电压电流则易引起呼吸停止。 作为容量导体的躯干，电流很少引起内脏损伤。但是，当躯干直接接触电源时，也可引起内脏损伤。 电流引起深层组织的大片坏死，大量肌红蛋白进入血循环后，可导致肾小管填塞和急性肾功能衰竭。局部损害的特点 有电流的入口与出门，入口损伤重于出口。 电流入口处可显示炭化中心、略凹陷，周边皮肤呈灰白色坚韧的坏死，出口可能较小，干燥而呈圆形，好象电流向皮肤外“爆破”。 因接触点电流可传导至深层组织，使肌肉、血管、神经、骨骼等组织造成广泛性坏死，呈口小底大的锥体型。 有时尚可见损及内脏组织造成气胸、肠穿孔、脑出血等。 上肢的腕、肘、腋窝，下肢的腘窝、腹股沟等处可见跳跃性创口。 深部组织呈进行性坏死。 高压电烧伤所致肌肉组织坏死常呈夹心性坏死。 在伤后3天2个月均可出现继发性出血。电烧伤的治疗 早期处理 创面处理 电烧伤的并发症及其防治早期处理 现场急救 立即切断电源，使病人脱离与电源的接触，有呼吸心跳骤停者，立即施行心肺复苏术。 掌握伤情 迅速了解病史，明确电源、电压、入口、出口、接触时间、高处坠落等情况。 液体复苏量应在一般烧伤的基础上根据具体病情予以增加和调整。 及时进行焦痂和筋膜切开减压术。 预防厌氧菌感染。创面处理 电弧或电火花烧伤因电流未通过人体，为体表的热损伤创面，处理与一般火焰烧伤相同。 电接触烧伤常伴有广泛深层组织的坏死，因此既要积极清除坏死组织，又要尽可能保留健康组织，以修复功能。 电接触烧伤的创面宜采用暴露疗法。 创面手术时尽量保留血管、神经及肌腱。 截肢手术不宜过早进行。 当组织缺损多，损伤位置又影响功能时，宜在早期切除坏死