生理性起搏的再定义张澍

生理性起搏的再定义,阜外心血管病医院 心律失常诊治中心 张 澍,1958年 第一台永久起搏器植入人体 1967年 VVI 起搏器问世 1977年 DDD起搏器问世 1982年 频率应答起搏器问世 1958-2007:近半个世纪的起搏治疗的历史,起搏治疗的历史,起搏治疗的发展,1958年前,1967年,1977年,1982年,1958年,VOO,VVI,DDDR,DDD,起搏功能的发展趋势,VVI起搏解决最基本的问题 DDD起搏提供正常的房室激动顺序 频率应答起搏(R)解决变时性功能不全,提供 更大心率支持,保持房室顺序收缩,频率反应功能,模拟窦房结 变时功能 满足运动 对心率的 要求,生理性起搏的定义,房室顺序激动 频率应答起搏,AAIR、DDDR起搏被认为是生理性,Danish 研究,第一个起搏模式选择的临床试验，评价AAI与VVI对病窦患者预后影响。 共入选225例患者，随访近6年 一级终点: 死亡率 心血管原因死亡,Danish 研究,Andersen H, et al. Lancet 1997; 350: 1210-16.,总体生存率,心血管原因死亡率,Danish 研究结论 在窦房结功能不全病人中，AAI与VVI相比具有更高的生存率。,DDDR vs AAIR,DDDR 起搏在保持房室顺序起搏的同时，还能提供心室起搏，避免AAIR起搏可能出现心室停搏。因此，DDDR起搏被认为应优于AAIR起搏，至少不亚于AAIR起搏。,CTOPP 研究,目的:评价DDD起搏在改善患者预后方面能否优于VVI起搏。 前瞻性、 随机化 入选2568例患者（VVI：1474，DDD：1094） 研究终点 中风或心血管原因导致的死亡（一级终点）,Connolly S et al. N Engl J Med 2000; 342: 1385-91.,CTOPP 试验,Connolly S et al. N Engl J Med 2000; 342: 1385-91.,中风或心血管原因死亡的累积风险,CTOPP 试验结论： DDD起搏在改善患者预后方面并不优于 VVI起搏,MOST试验,目的：评价DDD起搏在改善生存和生活质量方面是否优于VVI起搏 研究设计: 2,010 例SSS患者,随访33.1月 主要终点：全因死亡和非致命性中风,Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.,MOST试验,大规模临床试验的启示,CTOPP试验和MOST试验入选了近5000例患者，未能证实DDD起搏方式在改善患者预后方面能优于VVI起搏。 为什么同样是生理性起搏，同样是与VVI起搏相比较，DDD起搏疗效缺不及AAI起搏。,窦性,心室起搏,SAVE PACe 研究： 新英格兰医学杂志07年底最新发表,既然上述回顾性研究中证实，右室心尖起搏百分比的增加会带来房颤及心衰危险性的增加，那么是否右室心尖起搏百分比的降低同样意味减少房颤及心衰危险呢？,SAVE PACe 研究证实：,针对起搏唯一通过大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实： 减少不必要的右室起搏可以减少持续性房颤相对风险40%,SAVE PACe 研究：方法 病人: 1,065个病窦病人,房室传导正常,QRS正常 随机分组: 传统DDDR组(535):固定的AV间期(出厂值, 120-180 ms) 有减少心室起搏功能的DDDR组(530) EnRhythm 起搏器 (MVP) EnPulse (Search AV+) Kappa (Search AV),Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8.,SAVE PACe 研究：结果 病人: 7212 岁; EF = 5810% 随访时间: 1.71.0 年 起搏百分比(中位数): 传统DDDR组 vs.有减少心室起搏功能的DDDR组 心房: 71% vs.70% (p=0.96) 心室: 99% vs.9.1% (心室起搏减少了90%, p0.001),Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8.,SAVE PACe 研究结论：,与传统双腔起搏组相比： 在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(Search AV +,Search AV ,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏 试验组的持续性房颤风险性相对降低40% 试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤 引起的射频消融治疗和心衰住院率,“ SAVE PACe是第一个证实了：对于病窦的病人，新型的双腔起搏技术要明确地优于传统、过时的起搏技术 。 “ 尽管有对回顾性分析呈固有的怀疑态度（针对Most亚组的结果），但我想此次SAVE PACe试验的结果将彻底的结束这个怀疑论，根据循证医学的指导原则，由于右室起搏所具有的潜在危害性，对于病窦病人的治疗将会朝着更为积极的减少不必要右室起搏的方向发展” . Michael O. Sweeney M.D.,AHA/ACC/HRS 2008 对5个大型随机临床试验进行分析 (1),SND indicates sinus node dysfunction, AVB = atrioventricular block, AAI = atrial demand, VVI = ventricular demand, and DDD = fully automatic. R* added to pacing mode designation indicates rate-responsive pacemakers implanted in all patients. Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e162. Figure 3.,(table continues),SND indicates sinus node dysfunction, AVB = atrioventricular block, AAI = atrial demand, VVI = ventricular demand, and DDD = fully automatic. R* added to pacing mode designation indicates rate-responsive pacemakers implanted in all patients. Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e162. Figure 3.,AHA/ACC/HRS 2008 对5个大型随机临床试验进行分析 (2),结 论,只有Danish试验证实：基于AAIR的起搏方式是最好的，相比DDDR起搏方式，可以降低房颤，心衰住院率和全原因死亡率 而其他四个试验均使用DDDR起搏，由于没有很好的控制不必要的心室起搏，所以得出的结果除适度降低房颤外，对心衰住院率和全原因死亡率没有显著性差异,大规模临床试验的结果令人失望，所谓的“生理性起搏”并不能提高患者生存率 根本原因 右室心尖部起搏改变了心室激动顺序，使左右心室激动不同步,带来的不利血流动力学效应,“对于需要植入双腔起搏器,并且有自身AV 传导的病人来说,需要使病人的心室起搏比 例最小化”,For patients who need a dual chamber pacemaker, efforts should be made to program the device to minimize the amount of ventricular pacing when atrioventricular conduction is intact AHA Science Advisory Circulation, January 17, 2005,Clinical Needs for Redefining Physiologic Pacing:,生理性起搏再定义：,美国心脏学会, 循环杂志, 2005年1月17号,房室顺序激动 频率应答起搏,房室顺序激动 频率反应性起搏 正常的心室激动顺序 心室电活动和机械收缩的同步性,生理性起搏的定义,鼓励房室自身传导, 减少不必要右室心尖部起搏,AAI起搏: 设定长的AV间期: 自动调节AV间期: Search AV, Search AV+ 以及其他AV 滞后功能 4 创新的起搏模式: MVP,生理性起搏新概念（1）,减少不必要的右室心尖部起搏,心房单腔起搏: 太冒险?,心房单腔起搏保留正常心室激动顺序，但是需要可靠的房室传导。 窦房结功能不全可能是部分患者传导系统退行性改变的开始。 心房颤动 房室传导阻滞,窦房结功能不全患者的房室阻滞,如何使起搏更“生理性”,保持房室结优先，减少不必要的心室起搏 AV search （AV 间期搜索） AICS （自身传导自动搜索功能） VIP功能(自身心室优先功能） DDD AAI模式转换 MVP （心室起搏管理） AAIsafeR（安全心房起搏）,AV search,动态延长AVD（最长可达360ms），促进自身心律下传。当发生AVB时，AVD能恢复到预先设定的生理范围内。 AVsearch能使VP降至19%* AVsearch对VP降低有一定限度 AVD逐渐延长 从关闭到再次触发之间存在一定延搁,自动房室传导搜索 AICS,在双腔模式中, 起搏器搜寻自身房室传导并且调整AV/PV延迟以鼓励自体传导,自动房室传导搜索 AICS,175,PVI = 150 ms,正相滞后 delta = +50 ms,A,V,A,R,A,R,P,R,P,V,P,V,175+50,AVI = 175 ms,175+50,150+50,150+50,150,5 分钟 (搜索),VIP 功能,自身心室优先功能 ( Ventricular Intrinsic Preference，VIP)是SJM Victory起搏器中的新功能，提供更加强大的自身传导搜索 在搜索周期内搜索到1次自身房室传导或连续3次房室传导,AV/PV间期即延长; 当连续出现的AV/PV次数等于程控的周期数时，延长的AV/PV间期即缩短至原程控值,MVP,MVP不是传统的AV搜索和滞后，而是具有心室后备起搏的AAIR模式 MVP功能适合病窦和非完全性房室传导阻滞的病人 从2002年MVP第一次在病人上应用, 现以有30万病人受益 目前在中国具有MVP功能的起搏器是：Adapta 和 EnRhythm MVP可使AAIR和DDDR之间发生自动转换，并逐跳地监测房室传导和心室激动，避免心室停搏。 MVP能降低85%的Vp*,* J Cardiovasc Electrophysiol. 2005 Aug;16(8):811-7.,MVP 运作,AAIR+,模式转换为 DDI(R),仅仅一跳 AAI(R),DDD(R),AT/AF Episode starts 检测pp间期，及房性心律 失常监测频率,AV Conduction Check positive AV传导测试成功，转为AAIR,AV Conduction Check failed 再检测 Intervall (1, 2, 4, 8, Minutes up to max. 16 hrs),AV Conduction Check,Loss of conduction 回望4个周期中，2个心室事件丢失,AT/AF Episode starts 检测pp间期，及房性心律 失常监测频率,AT/AF ends,AAIsafeR,AAIsafeR是一种新的模式转换功能。它使起搏器能自动地在AAI和DDD之间转换，可使起搏器在大多数情况下以AAI模式工作，当无心室自主搏动时又能以DDD模式工作。 AAIsafeR能使心室起搏比例降至0.2%（每天心室起搏仅2.5分钟；每年心室起搏仅0.7天）,对于必须心室起搏的患者，例如高度AVB、永久性AF伴长间歇等，可选择较生理的起搏部位，减少传统的心尖起搏对心功能带来的不利影响,优化右心室起搏位置,由于右心室心尖部有丰富肌小梁，易于电极放置、电极稳定和起搏阈值好，而不是基于血流动力学原因。 随着主动固定电极的应用，其他替代起搏位置在起搏阈值、适当感知和稳定性方面已被证实是可行的1 。,较生理的起搏部位,右室流出道（RVOT） His束旁起搏,RVOT 解剖学,AP View,LAO View,AP：RVOT下缘从三尖瓣尖到右室边缘，与右室下缘平行；上缘为肺动脉瓣 LAO：RVOT左缘为间隔部，右缘为右室游离壁