重庆市医保新政策大病医保起付标准.docx

重庆市医保政策 大病医保起付标准为1.10万市社保局表示我市大病保险政策有新变化，2013年的大病保险起付标准为1.10万元。什么是大病保险？市社保局表示，重庆市城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是指参加我市城乡居民合作医疗保险的人员住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生属于居民医保基金报销范围的医疗费用，由居民医保基金按规定初次报销后的自付费用（以下简称自付费用）超过一定额度（以下简称起付标准）的，再由大病保险资金按本办法规定，由商业保险公司给予补偿的制度。它是政府组织开展的基本医疗保险的补充和延伸，是我市医疗保险政策体系的重要组成部分。记者 邓姣2013年的大病保险起付标准为1.10万元，城乡居民大病患者，可在享受基本医保报销的基础上，实现自付费用的“二次报销”，参保人员个人不另外缴费。市政府办公厅发布了关于印发重庆市城乡居民大病保险暂行办法的通知，该标准已从今年1月1日起实施。昨天，市人力社保局对有关政策进行了解读。哪些费用属于居民医保基金报销范围？一是普通住院和特殊疾病的重大疾病门诊病人发生的符合医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施项目（即医保三大目录）和有关限额规定的医疗费之和。二是实行单病种或定额包干结算病种发生的按单病种定额标准或定额包干病种的定额包干额结算的费用。大病保险的自付费用，是参保人员住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生属于居民医保基金报销范围的医疗费用，由居民医保基金按规定初次报销后，再由参保人员负责支付的费用。哪些人员可以享受大病保险政策？参加我市城乡居民合作医疗保险的城镇居民、农村居民、在渝高校大学生、独立参保的新生儿（以下统称参保人员）。我市大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式承办，所需资金从当年居民医保筹集的资金或历年结余基金中划转，参保人员个人不另外缴费。大病保险怎么进行补偿？参保人员在每年的1月1日到12月31日，住院和特殊疾病中的重大疾病门诊发生的自付费用首次或累计超过起付标准以上的，分三段累进计算补偿。市社保局表示，2013年起付标准为1.10万元。按规定，参保人员在一个自然年度（1月1日至12月31日）最高可获得大病保险补偿20万元/人。补偿比例详见下表：自付费用 分段补偿比例起付标准以上100000元以内（含） 40%100000元以上200000元（含） 50%200000元以上 60%大病医保如何结算？参保人员在本市内或与我市建立异地结算平台的其他省（区、市）发生的大病保险医疗费用，属于大病保险资金补偿的，由保险公司负责与医院结算；属于应由参保人员个人承担的费用，由其参保人员直接向医院缴费。市社保局相关负责人说，目前，海南省60家医院、贵州省遵义市27家医院已与我市建立异地联网结算，贵州省贵阳市、四川省广安市拟今年12月底联网，四川省成都市拟明年与我市联网。下一步，将逐步扩展参保人员跨省就医实时结算范围。若参保人员在与我市尚未建立异地结算平台的其他省（区、市）发生的大病保险医疗费用，由其本人全额垫付后，凭有关资料到参保地医保经办机构或其指定的机构办理基本医保报销和大病保险补偿手续。报销时请携带这些资料：就医地财政或地税部门监制的原件的发票（收据）和出院证，加盖鲜章的住院病历复印件、费用明细清单和医院级别证明，社会保障卡，居民身份证复印件等。如何得到2013年度已产生的大病保险补偿？参保人员从2013年1月1日起开始享受大病保险待遇。对于参保人员2013年发生的大病保险待遇问题，市社保局制定了工作方案，由承办的商业保险机构负责赔付。市民如果需要具体了解我市居民医保政策，可通过拨打以下电话具体咨询：市咨询电话：12333区县咨询电话：万州区58812336 涪陵区87806101黔江区79245417渝中区63557879 大渡口区68906258江北区67866349沙坪坝区65460901 九龙坡区86169322南岸区62988016北碚区68206999 渝北区67815568巴南区66246616长寿区40234660 江津区47565130合川区42750675永川区49836259 南川区64566370 綦江区48618501万盛经开区48295599潼南县44590795 铜梁县45695911大足区43763361 荣昌县46785386璧山县41419361梁平县53225028 城口县59222712 丰都县70608569垫江县74521779 武隆县77722532忠县54452075开县52298755 云阳县55160070奉节县56567632巫山县57684467 巫溪县51522112石柱县73337518秀山县76889233 酉阳县75554455彭水县78841161哪些人员可以享受大病保险政策？参加我市城乡居民合作医疗保险的城镇居民、农村居民、在渝高校大学生、独立参保的新生儿大病报销举例一档报销一档参保居民王某2013年4月，在市内某三级医院住院，发生医疗费用37000元。上述37000元费用中，乙类药品300010%=300元、乙类诊疗项目200020%=400元、医用材料限额以外2000元和医保报销范围外费用3000元共计5700元，不属于医保基金报销范围。因此，属于医保基金报销范围的医疗费用为：甲类药品+乙类药品（1-10%）+甲类项目+乙类项目（1-20%）+医用材料限额内费用=14000+300090%+10000+200080%+3000=31300元。王某发生的属于医保基金报销范围的医疗费用为31300元，按政策规定，其在三级医院住院的报销比例40%，住院起付线800元。医保基金报销额为：（31300-800）40%=12200元。因此，大病保险的自付费用为：属于医保基金报销范围的医疗费用-医保基金报销额=31300-12200 =19100元。由于2013年起付标准为1.10万元。因此，王某可获得的大病保险补偿额为：（大病保险的自付费用-起付线）补偿比例=（19100-11000）40%=3240元。二档报销二档参保居民张某，2013年全年发生大病保险自付费用累计25万元（其中5月住院发生8万元，11月入院12月出院发生17万元），其大病保险补偿额按以下办法计算：第一次（5月）补偿额：自付费用8万元，属于起付线10万元段，补偿额=（8-1.1）40%=2.76万元；第二次（12月出院）：12月出院时发生自付费用17万元，全年累计费用25万元，应分段计算补偿额：10万元内的费用补偿额=（10-1.1）40%=3.56万元；10万元20万元的费用补偿额=（20-10）50%=