课件：各种治疗骨质疏松药物预防骨折(最新版).ppt

各种治疗骨质疏松药物预防骨折的效果,复旦大学附属中山医院 骨科 张光健,1，骨质疏松的治疗目的是防止骨折发生 2，有很多治疗骨质疏松的药物 3，也有很多的临床报告,各种临床报告中,BMD变化 健康状况好转，费用下降 背痛缓解 无症状脊椎骨折率下降（放射学上脊椎骨折） 脊椎骨折率下降（包括再骨折） 髋部骨折率下降,各种临床实验,1，RCTs（随机安慰剂对照临床试验，Randomised placebo-controlled clinical trials) 2, 临床病例对照研究 3，多中心队列式临床观察结果（cohort studies) 4，非系统性临床观察,好的RCTs,必须双盲随机，试验以骨折为终点研究 对照组用安慰剂 病例数足够多，骨折的发生率才可靠。病例至少2000个 随访时间至少3年 脱落率不高于20 骨折下降率不低于40才有价值,Hochberg,Drug17:317,这样的RCTs 符合循证医学原则 提供最有力的数据 代表治疗方法“金标准” 伦理学问题,双膦酸盐,Alendronate,Fosit试验,病例数 1908例（绝经后低骨量妇女） 资料期限 1年 10mg/日 BMD-2SD 非椎骨骨折下降47。,Alendronate,FIT试验,病例数 6082例（药物组与安慰剂组） 治疗期限 3年（头两年每天5mg，第三年每天10mg） 骨密度 -1.6 Nevitt Mc et al,其中有一处或多处放射学脊椎骨折 0次 67.9% 1 22.3% 2 5.4% 3-4 2.9% 5+ 1.4% Nevitt Mc et al,Alendronate,FIT试验,Alendronate,FIT试验,显示再次骨折发生率下降 原有脊椎骨折次数 再次发生骨折 骨折下降率 安慰剂 药物 0 3.8 % 2.1 % 44.74% 1 8.9 5.2 44.05 2 19.4 12.8 34.02 3-4 30.8 16.3 47.08 5+ 54.2 18.4 65.81,FIT试验,已经有过椎体骨折,没有椎体骨折,椎体再次骨折研究2027例,骨折临床骨折研究4432例,随访3年,随访4、5年,Alendronate,骨折干预试验（FIT） 病例数 2027例(都有1处或多处放射学脊椎骨折) 治疗期限 3年(头两年每天5mg，第三年每天10mg) 骨密度-1.6 新的放射学脊椎骨折 下降47 多发性脊椎骨折 下降90 有症状脊椎骨折 下降55 髋部骨折 下降 51,Black,Osteop Int.1993;suppl.3:s29-39 Ensrud,Arch Inten Med1997;157:2617-24,Alendronate骨折干预试验,病例数 4432例 (低BMD，无放射学脊椎骨折） 治疗期限 34.5年 BMD-1.6% 新的放射学脊椎骨折 下降44 BMD-2.5% 所有临床发生骨折 下降36 髋部骨折 下降56 失访率 4,Black,Lancet 1996;348:1535-41 Cummings,JAMA 1998;280:2077-82,在欧洲发表的有关Alendronate的RCT(Libezman et al),病例数 2000例 治疗期限 12个月（每天10mg) BMD-2SD 症状性非脊椎骨折下降47,骨折危险下降（Alendronate),Alendronate,糖皮质激素所致的骨质疏松,病例数 477例 治疗期限 48周 总体椎骨骨折发生率 降低38 绝经后妇女椎体骨折发生率 降低66,Alendronate十年疗效资料,对象：绝经后骨质疏松妇女 247例 终点 1、骨密度：腰椎、髋部 2、骨转换指标：BSAP，NTx 安全性评估 骨折,十年随访资料治疗计划,双膦酸盐(Risedronate),美洲大陆Risedronate RCT,病例数 2458 绝经妇女(有放射学脊椎骨折) 治疗期限 3年(每天5mg) BMD-2.0SD 新的放射学与脊椎骨折 下降41% 非脊椎骨折(髋,腕,骨盆,肱骨,小腿,锁骨) 下降39% 失访率 1/3,欧洲及澳洲Risedronate RCT,病例数 1226 绝经妇女 治疗期限 3年(每天5mg) BMD-2.0SD 新的放射学脊椎骨折 下降49% 非脊椎骨折 下降33% 失访率 1/2 P值=0.063,有关髋部骨折的Risedronate RCT,总病例数 6197 老年妇女(年龄70) 治疗期限 3年(每天5mg) BMD =-4.0SD 1, 70-79岁 有脊椎骨折 髋部骨折 下降59% 无脊椎骨折 髋部骨折 下降37.5% 2, 80岁以上 髋部骨折 下降23% 共计 下降28%,Etidronate 降低骨折RCT数据,2个小型试验 使用期限 2-3年(每3月用药2周，用药时每天5 mg ） 第一个试验 降低脊椎骨折 2年时 不减低脊椎骨折 3年时 第二个试验 降低脊椎骨折，3年时，高危人群,Watts et al. N.Engl.J Med 1990;322:1265-71 Harris,Am J Med 1993;95:557-67,Etidronate +雌激素 小型RCT,比较 单独Etidronate Etidronate + 雌激素 安慰剂 使用期限 4年 结果 都不能降低放射学脊椎骨折发生率,Wimalawansa,Am J Med 1998;37:87-94,雌激素替代方法（HRT）,PEPI 试验,病例数 875名绝经后妇女 期限 3年（雌激素补充组分成4组） 结果 都不能降低骨折发生率,Bush,JAMA 1996:276:1389-96,另一个HRT的RCT,病例数 464名绝经不久妇女 使用年限 5年，分成以下几组 1，单独HRI 2，单独VitD 3，HRT+VitD 降低非脊椎骨折 4，安慰剂 HRT组脱落率达1/3， 为其它组3倍。,Komulainen,Maturitas 1998:31:45-54,另一个HRT经皮补充RCT,病例数 75个 结果 降低放射学脊椎骨折,Lufkin,AnnIntern Med 1992;117:1-9,HERS（有关冠心病RCT）,病例数 2763例 （小于80岁，有冠心病，没有做过子宫切除） 与安慰剂组比较，不能证明HRT可以减少髋部骨折率与其它部位骨折率。,Hulley JAMA 1998;280:605-13,一些临床观察资料认为HRT可以减少髋部骨折率2575%。这些资料都提示必须治疗6-7年以后才有效果，停止补充雌激素，数年内所有效果全部消失，结论是长期服用。,雌激素受体调节剂（SERM） Raloxifene,More试验,病例数 7705 使用期限 3年（ Raloxifene 每日60mg或120mg，+Ca+VitD） BMD-2.5SD 脊椎骨折 (以往没有脊椎骨折）下降55% 脊椎骨折以往有脊椎骨折） 下降30 髋部骨折 ？ 失访率 11%,Ettinger et al JAMA 282；637-45，1999 Lufkin et al Rheum Dis Clin N Am 27:163-185,2001,(SERM) Tamoxifen,乳房癌预防试验(Tamoxifen),病例数 13388 使用期限 4年(20mg/天) 结果 不能证实降低骨折发生率。,降钙素,PROOF（降钙素鼻喷剂）,病例数 1255名 使用期限 5年（分成100，200，400iu/天+D） 结果 只有200iu组可以降低放射学脊椎骨折达36%。虽然髋部骨折率也有下降，但与安慰剂组相比，无统计学意义。,Silverman,Calcif Tissue Int 1999;64suppl.1:s43,Ca + Vit.D,Chapuy报告,病例数 3270老年妇女（原处于VitD不足与低 钙摄入）住在护理院内。 使用期限 3年（1200mgCa+800IU.VitD/天） 结果 非脊椎骨折 减低28% 髋部骨折 降低27%,Chapuy BMJ1994;308:1081-2,Chapuy的报告说明对护理院老人而言，Ca+Vit.D可以降低骨折率,这些人群本来就处理Vit.D不足与低钙摄入状态。对居住在一般社区内钙摄入量正常。 Vit.D也不缺乏病例， Ca+Vit.D预防骨折的价值还未能证实。,Recker的单独补钙 RCT,病例数 251名妇女 使用期限 4.3年(每天补钙1200mg),Reid的单独补钙 RCT,病例数 86例(基数135例) 使用期限 4年(每天补钙1000mg) 都不能证实能降低骨折率,Recher.J Bone.Mines Res 1996;11:1961-6 Reid,1995,Lips单独补充Vit.D 的 RCT,病例数 2578例 (男或女,年龄70以上) 使用期限 3.5年(每天Vit.D400iu) 结果 不能降低脊椎与髋部骨折率,Lips,Ann Intern Med 12996;124:400-6,Tilyard单独补充骨化三醇临床试验,病例数 622名绝经妇女 治疗期限 3年 分成2组: 1,骨化三醇组:每日0.25ug; 2,钙组:每日1克, 结果： 脊椎骨折 下降57% 外周骨折 下降50% 注意： 1，单盲试验 2，没有安慰剂组 3，因此不是RCT,Tilyard,N Engl J Med,1992;326:35