肺肿瘤热消融并发症的预防及处理 [兼容模式].pptx

肺肿瘤热消融并发症的预防和处理,肿瘤的主要治疗方式 外科手术 化疗 放疗 介入治疗,经动脉灌注化疗, 经动脉化疗栓塞 局部消融治疗 生物免疫治疗、分子靶向治疗,肿瘤消融Tumor ablation,热消融（Thermal aBlation）, 射频消融（RFA） 微波消融（MWA） 激光消融 冷冻消融-氩氦刀 超声消融-HIFU-“海扶” 非热消融-IRE-纳米刀 化学消融 无水酒精、50%乙酸、碘油-化疗药物乳剂,胸部肿瘤热消融概况,原发性肺癌NSCLC, 肺转移癌 纵隔肿瘤 胸膜间皮瘤、转移癌 胸壁骨转移癌 乳腺癌 2000年Dupuy首先报道RFA治疗肺癌,治疗目的、引导手段 局部微创治疗,治愈性-curative, 姑息性-palliative：减瘤、止痛 影像引导,超声, CT 磁共振,肺癌RFA,术后即刻复查,热消融并发症及副作用,从发生原因上可大致分为两类：,一类是穿刺所引起的：出血、气胸、邻近,器官结构的损伤等,一类是消融治疗所引起的：迷走反射综合 征、发热、疼痛、感染、肿瘤针道种植、 皮肤损伤等,按照严重程度分类, ,副反应：疼痛、发热、迷走反射 并发症, ,轻：一般不需要处理，不遗留永久损害 重：需要处理，增加住院时间，遗留永久损 害或导致患者死亡,并发症,并发症, ,2007-2011美国National (Nationwide) Inpatient Sample (NIS)数据库中经皮影像引导下肺消融患者 3344例，平均年龄68.3岁，原发肺癌2072例，肺转移 癌1277例，合并COPD1243例、CAD747例、哮喘169例、 吸烟308例 统计并发症、住院期间病死率以及并发症、合并症与死 亡率之间的相关性 不足：回顾性研究，病灶大小、数目、病理类型、消融 方法都不知 A National Analysis of the Complications, Cost, and Mortality of Percutaneous Lung Ablation 来自Mayo clinic的研究 J Vasc Interv Radiol 2015;26:787791,合并症与死亡率,COPDCAD不增加死亡率,并发症与死亡率, ,气胸和胸腔引流管不增 加死亡率 呼衰、胸腔积液、肺炎 、脓胸与较高的死亡率 相关,我的解读, ,大多数都有合并症 常见并发症不可怕 需要关注少见并发症, ,184名患者，204次MWA，253个肺肿瘤 主要并发症：42例次（20.6%），包括32例（15.7%）需 要置管引流的气胸、6例（2.9%）需要引流的胸腔积液 、6例肺炎、1例（0.5%）肺脓肿、1例死亡（术后呼衰- 室颤）。其中2例气胸合并严重皮下气肿，1例由支气管 胸膜瘘导致。 危险因素：气胸-肺气肿；胸腔积液-肿瘤距胸膜1cm ；肺炎-肿瘤大、多点穿、时间长、肺气肿、放疗史 Ann Thorac Surg 2014;98:2438,并发症及处理,气胸（4.5%61.1%），观察、引流, 肺内出血及咯血（5.9%23%），止血 消融后综合征：发热、疼痛等，对症 胸膜炎，对症、引流 肿瘤坏死、继发感染，抗生素、引流 脑梗塞（空气栓塞）：高压氧 皮肤灼伤：尽量避免,一、气胸,肺RFA最常见的并发症, 术中/术后均可发生 严重程度分级,轻：肺胸膜回缩2cm, 中：肺胸膜回缩2-4cm 重：肺胸膜回缩4cm,气胸相关危险因素,年龄：60岁；, 肺气肿； 病灶大小：1.5cm； 病灶部位：中叶和下叶； 病灶深度：距胸膜2.6cm； 穿刺道经过叶间裂 多个病灶同次消融/多次穿刺 AJR 2009;193:W43W48,下叶病灶,肺气肿,气胸处理,J Vasc Interv Radiol 2011; 22:1279 1286,消融过程中气胸可能增加，如患者无不适、不影响治疗则不用处理,气胸处理,心电、血氧监护, 吸氧 穿刺侧在下卧床休息 细针抽吸 带侧孔导管引流 开胸闭式引流,经皮穿刺引流,J Vasc Interv Radiol 2011;22:12791286,二、皮下气肿,常伴随气胸发生, 大多数无需特殊处理 少数迟发严重皮下气肿需要处理,M/72，肺鳞癌，直径,6.2cm，既往放疗,RFA后5天，空洞、迟发皮下气肿，,但无气胸,三、支气管皮肤瘘（BCF）, ,迟发的严重皮下气肿或纵隔气肿 不一定伴有气胸 高危因素：放疗史、手术史、针道过度消融,16G非水冷微波天线,MWA术后1天,Semin Intervent Radiol 2011;28:152155,四、支气管胸膜瘘（BPF）,罕见，1%, 较长时间的气胸或液气胸 大多数保守治疗可以恢复 少数表现为顽固性气胸，处理困难,胸膜硬化术, 支气管内栓塞术 外科手术,BPF的可能高危因素,病灶邻近胸膜, 多爪伸展型电极 过度消融 鳞癌 慢阻肺,五、出血, ,164例患者，248例次肺癌RFA 肺实质出血、胸腔积血和咯血发生率分别为 17.7%、4%和16.1%、大出血死亡1例, 相关危险因素：, ,病灶直径2.5cm； 穿刺路径上有肺血管； 使用多爪伸展型电极针 Eur Radiol(2011)21:197204,出血预防和处理,术前完善血常规和凝血功能检查,血小板应5万，INR应1.5,术前停用抗血小板/抗凝药物, 术中可常规使用止血药物 肋骨上缘进针、穿刺路径尽量平行肺血管 对邻近肺门大血管的肿瘤，避免使用多爪 伸展电极，并应逐步进针,大血管周围病灶,结肠 癌肺 转移 ，靠 近心 脏、 肺血 管,RFA,右侧病灶,RFA左侧病灶,肋间动脉 损伤，栓 塞后止血,Semin Intervent Radiol 2013;30:169175,六、肺动脉假性动脉瘤,A、结肠癌肺转移,B、cool-tip RFA,C、消融后即刻,D、消融后20hr,E、消融后36hr,F、消融后37hr,Jpn J Clin Oncol 2012;42(7),一旦确诊，尽快经动脉栓塞治疗,肺动脉假性动脉瘤消融后迟发大咯血者需,警惕，CTPA证实，动脉栓塞治疗,Semin Intervent Radiol 2013;30:169175,七、感染,表现,肺炎, 空洞基础上继发肺脓肿、真菌球,治疗：抗生素,高危患者：老年、肿瘤大、慢阻肺、支扩, 存在活动性感染时不能做 术前术后预防性静脉应用3天抗生素 发生感染后，足量/足程使用敏感抗生素,RFA后空洞继发感染,RFA后肺空洞继发肺脓肿和空洞皮肤瘘,肺脓肿-支气管胸膜瘘-严重气胸、脓胸,M/73，NSCLC，化疗6 程后，病变2.7cm Cool-tip，,150W,90oc,10min,D8，发热、咳嗽、咯血， 置管引流,D16，空洞和气胸加重， 气管镜下治疗放置3个,one-way endobronchial valves (EBVs; Zephyr, Pulmonx, Redwood City, CA, USA).,D36，好转,自体platelet-rich,plasma (PRP)腔内注射4 次,D58，拔除胸腔引流管,European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 46 (2014) e56e58,八、霉菌球,可能的症状：咯血、咳嗽、哮喘、发热等, 治疗：抗真菌药物、手术切除、动脉栓塞、腔 内引流、腔内注射,两点RFA，,九、感染性椎体椎间盘炎,F/68, COPD,右上 肺鳞癌手术、放疗 后10年，右下肺新 发结节，活检鳞癌,LeVeen 3cm伞针， 1个月后，肺 炎，胸腔积液 69Watt/1636 90Watt/636,三个月后，胸 椎压缩，椎体 异常信号，硬 膜外脓肿,Diagnostic and Interventional Imaging (2015) 96, 511513,十、疼痛,危险因素：病灶靠近胸膜或纵膈, 术中,处理：静脉麻醉、细针浸润麻醉、人工气胸 技术,术后,口服NSAID,人工气胸技术,子针张开后向内,推 20G针穿刺注入 100-500ml CO2 减轻疼痛 减少胸腔积液和 肋间神经损伤 J Vasc Interv Radiol 2011;22:503506,十一、咳嗽,术中：病灶局部温度增高刺激肺泡、支气 管内膜或胸膜,术前应用镇咳药、术中发生时暂停治疗，加 强镇静镇痛,术后：肿瘤组织坏死及其周围肺组织热损 伤引起的炎症反应,镇咳化痰药物,十二、胸腔积液,反应性胸腔积液,多为自限性，无需处理, 影响呼吸则穿刺引流,胸腔积血,密切观察, 生命特征稳定，积液量不增加，穿刺引流 生命特征不稳定，积液量迅速增加，血管造 影栓塞或开胸手术止血,十三、皮肤灼伤或冻伤,完全应该避免, 原因：RFA回路电极与皮肤接触不良，或 通电时间过长；MWA或氩氦刀时未注意 预防：回路电极板时应贴在双大腿外侧肌 肉较多、皮肤较平坦处，体毛较多时要先 备皮，并注意使电极板与皮肤紧密接触， 不留空隙；术中询问患者感觉，必要时冰 袋降温，氩氦刀时温盐水保护,十四、神经损伤,臂丛神经（星状神经节）损伤：肺尖部肿瘤（,15%）、被动体位 喉返神经损伤：上肺近前纵隔肿瘤-声音嘶哑 膈神经损伤：肺底肿瘤,Cardiovasc Intervent Radiol (2013) 36:16021613,十五、空气栓塞,微栓塞非常常见（颈动脉超声18-100%）, 但出现神经症状者非常罕见 全麻-正压通气是一危险因素 降主动脉内气体,十六、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）,罕见，临床表现不特异：发热、咳嗽、咯 痰、呼吸困难, 影像表现, ,多发性双肺斑片状浸润影; 双侧弥漫性不对称浸润阴影; 孤立的局灶性肺炎； 高分辨CT则显示斑片状肺实质阴影、毛玻璃样 浸润以及小结节状阴影及支气管壁管增厚或扩 张； 病变主要分布于肺底部或周边胸膜下区,抗生素治疗无效，激素治疗 J Vasc Interv Radiol 2012;23:126130,另一例,十七、ARDS,直肠癌肺转移，4cm,RFA后两天, ,危险因素：感染、出血、误吸、肺毒性药物、细胞因子 风暴- 治疗：机械通气、最佳支持治疗找哥儿们吧！ Semin Intervent Ra