课件：抗生素临床合理应用.ppt

抗菌药物临床合理应用,政策法规,l 我国抗菌药物合理应用指导方案已出台 l 另已出台合理应用抗菌药物管理办法（试 行）有河南省、北京军区 浙江省等 l 标准治疗指南 l 合理用药标准处方 l 联合用药准则,一.抗菌药物应用基本原则,1.普遍原则 剂量适当，疗程应足够 能口服不打针，能肌注不静注，能窄谱不 广谱，能低级不高级，能一种不几种联用 联合使用必须有严格指征（应能起协同和相加作用） 及时停药 尽量不局部或粘膜给药,2.抗菌药物使用时间应用原则,（1）抗菌药物品种不宜频繁更换，一般应观察72 小时，重症一般观察48小时后，可进行必要 的药物品种与方案的更替。,（2）抗菌药物的用药疗程,一般感染疾病在症状体征消失后，可考虑在72小时内停用，特殊感染按 特定疗程执行。 手术视野洁净但术中易受污染，如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、产科、 口腔、颌面外科等手术，原则上使用抗菌药物不超过48小时。 对开放性创伤、烧伤疤痕、皮肤移植等已污染的手术，围手术期可依病情发展按抗菌药物使用原则用药，一般术后用药为4872小时，药物选用按治疗用药方案进行。 围手术期预防用药的疗程越短越好。于术前0.51小时内或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时时可加用一次。术后按上述原则用药。,3.抗菌药物的联合治疗原则,联合应用抗菌药物适用于下列 情况，且以二联为宜，一般宜采用 广谱+窄谱的联用方式。,l 致病菌不明的严重感染。 l 单一药物不能有效控制的混合感染。 l 单一药物不能有效控制的严重感染。 l 单一药物不能有效控制的多重耐药菌株感染。 l 联合用药能够使毒性较大药物的剂量减小。 l 需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病。,4. 其他,l 对接受抗菌药物治疗的病人，均应密切观察药物疗效、毒副作用，并应采取必要的预防措施。对较长时间使用抗菌药物的病人，更应重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生。 l 医疗单位应根据当地和本单位病原菌变迁，耐药现象与抗菌药物品种应用情况，进行抗菌药物应用品种的干预，包括限用、暂停用和轮换等有计划性的保护措施。 l 提倡选用口服给药途径。病情允许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给药。 l 使用毒副作用大的抗菌药物（如氨基糖苷类、万古霉素等）时，有条件者应进行体内药物浓度监测提高用药安全性。,5.抗菌药物分线管理原则,（1）抗菌药物分线原则 第一线药物：疗效肯定、副作用小、价格合理、货源充 足的抗菌药物，依临床需要使用。 第二线药物：疗效好、但毒副反应相对较大或价格比较 昂贵的药物，应控制使用。 第三线药物：疗效好、价格昂贵或近期研制出的保留抗 菌药物，应严格控制使用。,下列情况可直接使用二线以上药物进行治疗，但当细菌培养及药敏试验证实第一线药物有效时仍应使用第一线药物。 感染病情严重者如：败血症、感染性休克；中枢神经系统感染；经心肺复苏存活之病人；脏器穿孔者；感染性心内膜炎；严重的蜂窝组织炎；重度烧伤及其他重症感染者。 免疫状态低下病人发生感染时，包括：接受免疫抑制剂治疗；接受抗癌化学疗法；WBC1109/L或中性粒细胞0.5109/L；艾滋病病人。,（2）抗菌药物分线使用管理,二.抗菌药物的合理应用,1. 不同抗菌药物抗菌活性比较,表2 青霉素类,表3 头孢菌素类抗菌谱,1.不同抗菌药物抗菌活性比较,表4 第一代头孢,1.不同抗菌药物抗菌活性比较,表5 第二、三代头孢,1.不同抗菌药物抗菌活性比较,1.不同抗菌药物抗菌活性比较,表6 第四代头孢 头孢四代（头孢吡肟） 广谱，四代，对绿脓有效； 对广谱内酰胺酶稳定，亲和力小，膜穿透强； 对金葡、肠杆菌与枸橼酸杆菌作用强； T1/22h，蛋白结合率5%; 每日24g，分2次； 主要用于耐三代头孢菌素的菌株（G-为主）所致感染。,表7 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复合制剂抗菌谱,1.不同抗菌药物抗菌活性比较,1.不同抗菌药物抗菌活性比较,表8 碳青霉烯类,1.不同抗菌药物抗菌活性比较,表9 常用氨基糖甙类抗菌药物抗菌谱,1.不同抗菌药物抗菌活性比较,表10 氟喹诺酮类,2、抗菌药物在不同组织中的浓度特点 （表11）,3、肾功能不全病人抗菌药物品种选择（表12）,4、肝功能不全病人抗菌药物品种选择（表13）,5、新生儿使用抗菌药物后可能引起的不良反应 （表14）,6、妊娠期抗菌药物选用参考（表15）,7、抗菌药物在乳汁中的浓度 （表16）,三、临床使用中比 较常见的问题,1、剂量问题 2、使用方法问题 3、超规格问题 4、药物使用时间过长问题 5、抗菌药物联合用药问题 6、培养+药敏问题 7、典型病例分析,1.剂量问题,超剂量使用 最大剂量使用 剂量调整,（1）超剂量使用,（2）最大剂量使用,对住院患者用药剂量的调查中发现， 许多患者不论病情严重程度如何， 其用药剂量均为最大剂量。,（3）剂量调整,一些老年患者，本身的肾功能下降，但在临床给药（特别是经肾排泄的药物）时，似乎并未考虑调整剂量，而是按正常肾功能成人的最大剂量给药。,2.使用方法问题,（1）浓度依赖型和时间依赖型 （2）长半衰期药物,（1）浓度依赖型和时间依赖型,青霉素类和头孢菌素类属于时间依赖型抗菌药物，需要长时间维持一定的血药浓度，而且大都半衰期较短，因此最好多次分剂量给药（23次，甚至4次），但临床上一般都是按一日2次给药，影响疗效。,（1）浓度依赖型和时间依赖型,氨基糖甙类和喹诺酮类属于浓度依赖型抗菌药物，对 G-和G+均存在抗菌药物后效应，这类药物的作用效果 与总剂量有关，给药方案重点在提高血药峰浓度，当 它们的血峰浓度超过8-10倍的MIC时，使其耐药菌株 的形成受到破坏，且一天1次给药效果较好，而且可 以降低肾毒性和耳毒性。经我们调查发现，临床上对 于氨基糖甙类一般都一日1次给药（也有少数一日2次 ），对于喹诺酮类一般是一日2次。,（）长半衰期药物,阿奇霉素的半衰期约为小时，用于成人感染治疗时总剂量为1.5g，分三次服用，每日一次服用0.5g，但临床有时实际用法为0.25gBid ,或总剂量超量；头孢曲松的半衰期为8小时，而且-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，要求每12小时1次给药，但临床给药间隔远远小于12小时。,. 超规格问题,(1)二线用药用于一线 (2)忽视序贯疗法（替代疗法）,(1) 二线用药用于一线,第三代头孢菌素类+酶抑制剂复合制剂广泛使用，使得本该用于三线的药物用于一线，这会造成耐药菌株增多，而且资源浪费。如急性胰腺炎患者抗菌药物的使用中发现，应做为二线使用的三代头孢菌素用于一线治疗为数不少。,(2)忽视序贯疗法（替代疗法）,在调查中我们发现，不少患者自入院开始至出院，始终使用同一种抗菌药物，而且都是静脉给药，即没有采用序贯疗法也没有采用替代疗法。,4. 药物使用时间过长问题,（1）手术预防性使用抗菌药物 （2）炎症指标消失抗菌药物依然 长时间使用（3天）,(1)手术预防性使用抗菌药物,手术预防使用抗菌药物一般在术前0.5-1小时内静脉给药，尽量选择窄谱杀菌的抗菌药物，采用单次给药法覆盖感染危险期，如手术时间长则追加一次，易达到预防用药的目的。但我们调查发现，许多患者在手术前2-3天，甚至5天就给抗菌药物，而且大多二联给药。,(2)炎症指标消失抗菌药物依然 长时间使用,不少患者在体温和血象指标正常三天后，依然继续给予抗菌药物，而依据抗菌药物应用原则3为合理，46天为基本合理，7为不合理。,5.联合用药问题,（1）联合用药过多 （2）联合用药不当,（1）联合用药过多,抗菌药物联合治疗，可望获得协同作用，原则上限于2种药物联用，但在我们对急性胰腺炎住院患者和慢性胆囊炎、胆囊结石（胆囊切除手术）病例进行统计分析，发现分别有19.1%和52.3%的患者是3联或3联以上用药。,（2）联合用药不当,在联合用药中若联合不当会出现拮抗作用，如泰能与-内酰胺类合用，会出现拮抗作用，但临床上有患者泰能与头孢哌酮或头孢克洛联用。,6.培养+药敏问题,（1）外科对培养+药敏不够重视，极少做 （2）即使做了培养+药敏也未能按照药敏结果针 对性使用药物,谢谢,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写