保险核保与理赔期末复习重点.docx

保险核保与理赔1.风险分类 （1）纯粹风险: 是一种只有损失可能性的风险。大数法则 适用于纯粹风险。 （2）投机风险：既可能造成损失也可能产生收益的风险。 其结果有三种可能：损失、无损失和获利。2.风险管理：风险识别、风险衡量、风险评估、风险控制3.可保风险：是保险人可接受承保的风险。一般承保纯粹风险可保风险的条件：（1）大量同质的风险存在（2）损失必须是确定的或可以测定的（3）损失必须是意外的（4）保险对象的大多数不能同时遭受损失（5）保险费必须经济合理4.核保的含义：在人身保险中，保险公司必须对投保的保险标的（即人的生命或身体）风险加以审核、筛选、分类，以决定是否接受投保，承保的条件如何，采用何种费率，以使同风险类别的个体危险达到一致（同质化），从而维护保费的公平合理，这一危险选择的过程叫核保。5. 保险合同的基本原则：补偿原则、保险利益原则、近因原则、最大诚信原则、代位求偿原则、重复保险分摊原则与核保密切相关的是保险利益原则和最大诚信原则。6.核保过程7.核保结论核保人员根据定量的危险程度分类后，对每一类危险做出是否承保以及以何种条件承保的决定，这种决定就是核保结论。标准体：以标准保险费率承保的被保险人群体的总称次标准体：指其死亡率相对于标准死亡率而超出一定比率以上的投保体的总称。延期体：是指目前的额外危险过高，且发展趋势不明，核保无法判定其危险程度的风险。对此类风险保险公司暂不承保，即延期处理。拒保体：是指客户的额外死亡率持续高出正常人太多甚至无法估计，保险公司对此类风险通常不能接受投保，在医学上拒保的对象多为愈后不良的疾病。此外，对于投保动机不纯、存在明显逆选择倾向等道德风险的投保者，社会背景复杂与暴力团体有来往者，曾有不良投保记录者（如曾被拒保、解除合同等）、职业风险过高者（如特技演员、试飞员等），通常采取拒保的方式。8.核保所需考虑的健康因素：1.年龄、性别2.体格3.现病症及既往病史4.家族史(1)寿命 (2)疾病 (3)家族背景及家族习惯9.团体保险的特点：（1）团体保险的对象为团体；（2）团体保险形式以一张保单保障同一团体内被保险人；（3）成本低、保障高；（4）定价简单；（5）保费是以“经验费率为基础；（6）手续简便 10.人身保险合同区别于一般合同的特征：人身保险合同是有名合同、要式合同、附和性合同、有偿合同、双务合同、最大诚信合同11.保险医学和临床医学的异同：（1）研究对象。两者研究的对象均是人的生老病死，所不同的是，保险医学的具体对象是参加了人身保险这一特定社会经济活动的群体，而临床医学则多是自然人群中的患病人群或身体有不适感的人群，即两者研究的是不同人群的生死、健康和伤害情况。（2）运用的方法。两者都是依据医学科学理论，运用医学的技能和方法。但是临床医学是判定受检者可能的疾患，保险医学是运用数理统计学，是对特定人群的死亡率和健康损害可能性（概率）以及发生时间的统计研究。（3）研究目的。临床医学是医疗行为，以治病救人为目的；保险医学是经济学行为，以经济利益为目标。（4）研究内容。临床医学的研究内容主要是疾病的病因、发病机理、诊断及治疗；保险医学研究的内容主要包括人身保险经营中的危险选择和危险测算、伤残鉴定、保险金的给付调查、死亡调查等。12. 理赔结论（1）正常给付。（2）通融给付。 由于公司在展业、服务方面确实存在不足而无充分理由拒赔，客户一旦提出诉讼公司无望胜诉的； 给付后确实能巩固和促进业务的发展，不会产生连锁反应，造成工作被动的； 给付后不会造成不当得利，引发道德风险； 理赔员应详细说明通融理由、通融处理方法及拟通融给付金额，并按规定的程序，在规定的权限内逐级审核上报。（3）解约给付。 合同自始无效； 对于条款中列明全部或部分退还保费或退还现金价值的； 按保险法规定应全部或部分退还保费或退还现金价值的。（4）预先给付。 预付赔款的条件：在合同签署当地具有重大影响、责任明确的重大意外伤害保险以及补偿性的医疗保险事故，可视其具体情况申请预付赔款； 预付赔款的处理：各分支机构如有需要预付赔款的案件，应及时上报上级公司审批。上级公司接到申请后，如同意预付赔款，可授权分公司对案件进行快速审核，所缺的各项单证及资料可在事后补齐。若不同意预付赔款，则分公司按正常理赔处理流程处理。（5）不给付。 拒赔； 解约不退费：投保人故意不履行如实告知义务，保险欺诈13.保险欺诈（一）故意虚构保险标的，骗取保险金的。如为本来并不存在的被保险人投保，然后谎称该人死亡。（二）未发生保险事故而谎称发生保险事故，骗取保险金的。如伪造火灾事故现场，谎称被保人被烧死亡。（三）故意造成被保险人死亡、伤残、疾病，骗取保险金的。如谋杀被保险人为骗取保险金的。（四）伪造编造与保险事故相关的证明、资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明或其他资料，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的。如收买医生开据虚假死亡证明等。14.疾病身故保险责任审核 （1）核赔要点 被保险人若在投保后两年内因疾病死亡，应注意是否为带病投保或有其它不实告知； 若被保险人在国外死亡，应出具所在国使领馆或当地政府机构确认的有效书面死亡证明材料； （2）提起调查要点 合同有效性； 核实事实，如病情的真实性、被保险人的生活、工作情况及其行踪与所患疾病有无矛盾等； 核实告知，如投保时被保险人是否已存在足以影响核保决定或对保险事故的发生有严重影响的事实等。 15.自杀死亡保险责任审核 （1）自杀的认定及核赔要点 行为人必须有结束自己生命的意愿。 行为人在主观上实施了足以使自己死亡的事实。 人寿保险条款两年后自杀身亡者，可按疾病死亡给付保险金。 被保险人投保前疾病、合同无效或二年内自杀身亡者不负保险责任。 （2）提起调查要点 调查是否有自杀的动机，如财务、健康等问题； 了解公安部门调查情况，如走访处理事故的有关人员、法医并取得法医报告复印件； 走访目击者、朋友、同事、其他家人及业务员。16.事故现场是指发生事故的车辆及其与事故有关的车、人、物遗留下的同事故有关的痕迹证物所占有的空间。现场必须同时具备一定的时间、地点、人、车、物5个要素，他们的相互关系与事故发生有因果关系。17.现场查勘是保险查勘人员为了查明事件的性质、确定保险人及被保险人的责任及事件造成的损失，依法依约对发生保险事故的地点或场所进行的实地勘验、就地查访和分析研究的活动。18.根据现场的完整真实程度现场分为：（一）原始现场，又称第一现场 （二）变动现场（包含：正常变动现场、伪造现场、逃逸现场）（三）恢复原始现场19.核赔一般操作步骤 1.任务受理2.案件审核 （1）案件审核的主要内容包括以下方面： 审核单证 定保险责任 核定车辆损失及赔款 核定人员伤亡费用及赔款 核定其他财产损失及赔款 核定施救费用 审核赔款计算 其他审核事项（赔款支付信息是否完整、准确；核赔权限是否一致；审核进入赔案的直接理赔费用确定是否合理。） （2）根据授权范围审核案件 3.审核通过 20.核赔三项基本工作：事故的真实性、事故责任的合理性、事故损失的准确性21.理赔审核要点：（1）审核的对象与环节。 审核保险合同的有效性； 审核出险事故的性质； 审核事故证明材料； 审核案件是否需要调查。（2）审核结果处理。 证明材料不完整的，应通知申请人补齐证明材料； 对于资料尚有疑义的案件，如需进一步调查，应通知调查人员继续调查； 遇有不实告知、年龄误告或职业变更等，需请核保部门重新评估该保件的风险程度时，理赔员可交核保人员审核； 对于可能有法律纠纷的案件，理赔员可选择法务会签，请有关法务人员提出意见； 理赔计算前，需保全会签的案件，交保全部门会签； 上述材料均完整提供后，则可进行给付、拒赔、通融处理。22.机动车辆保险理赔基本流程一）受理案件 接受报案：报案方式、报案部门、报案记录 出险通知 查核保单信息 立案 二）现场