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技术改变世界 Technology That Change People 安全事故案例 2010年5月 长春一汽富维汽车零部件股份有限公司 Page 2 Page 2 2010/01/11 前前 言言 人的生命是最宝贵的。我国是社会主义国家，我们的发 展不能以牺牲精神文明为代价，不能以牺牲生态环境为代价 ，更不能以牺牲人的生命为代价。 加强安全生产工作，关键是要全面落实安全第一、预防为 主、综合治理的方针，努力做好“企业安全文化建设”, 做到 思想认识上警钟长鸣。 只有当我们切实感受到自己企业安全文化的内涵，才能 让每一位员工在安全文化意识，安全文化制度和安全文化行 为上得到认同感，形成“我要安全，我懂安全，我会安全“的 良好氛围。 Page 3 Page 3 2010/01/11 n2006年11月23日晚19：30分，车轮分公司旋 压车间操作工在工作中发现设备故障,将设备 由自动运行状态调整到手动运行状态,并进入 危险防护栅栏内(在电气操作指导书中明示为 （死亡区）自行调整设备开关,导致设备动作 将其挤在料架上，最终致死. Page 4 Page 4 2010/01/11 事故直接原因： 徐力在发现设备异常停机后，没有及时向维护 人员报修，而是自行进入防护栏内对材料进行调整 ，并没有停止驱动器，徐利在进入防护栏内，在上 料装置处用右手调整饼料位置后，没有回到按钮站 位置来启动设备，而是擅自用右手拿起放在辊道南 侧线槽上的一个U型铁片去触碰托料架上的有料检 测开关，使控制系统误以为托料器上有料，从而启 动了设备的自动循环过程，并在此后设备自动运行 过程中，再次用左手去扶料，其后发生了事故。 Page 5 Page 5 2010/01/11 n2007年1月13日上午6时44分左右，长春富奥-江森公 司内饰工厂刘法政在44号环线内被刮倒。头部受伤， 送医院后死亡。 Page 6 Page 6 2010/01/11 事故直接原因 刘法政通过安全门上一个40*40cm的开 口钻进环行线内，由于他未打开安全门而进入 ，环行线保持运行。被运行环线刮到柱子之间 。 Page 7 Page 7 2010/01/11 2007年10月8日上午11点30分， 车轮分公司旋压车间黄伟在前主操作剪 料，张志峰在后扒料，被料飞出的毛刺 打进张志峰的颈部。 Page 8 Page 8 2010/01/11 事故直接原因： 由于剪切异性钢材存在锛料现象，易 产生毛刺、飞边，剪口后未加装了护板， 至此毛刺飞出打伤人。 Page 9 Page 9 2010/01/11 n2003年12月16日16 时 47 分许，结构三车间钻 工王银海，在操作 摇臂钻加工（钻孔）压路机 联板时，右脚踩踏在正在加工中的联板上（距钻 头约130mm），右腿裤筒被切削出的钢屑挂住 ，整个身体绞、缠在主轴上，造成身体多部位受 伤，终因伤势过重，抢救无效死亡。 缠、绕在钻头 上的衣物 Page 10 Page 10 2010/01/11 2008年5月14日凌晨1点05分江森公司座椅工厂 伤害部位：右手小指划伤,手术 严重程度：轻伤事故 简要经过： 江森座椅工厂一名操作在水切割工位修理C301仪表板时， 右手反手握刀。用手拽仪表板切割下的废料边缘，由于手松动，后移， 造 成右手小指中节掌侧刀划伤、屈肌腱断裂。 借鉴/预防：规范标准操作方法，戴防护手套，更换安全性较高的刀具 。 Page 11 Page 11 2010/01/11 2003年7月23日9:40 一汽建工公司汽车件 分公司金属结构厂起 重工张国臣等4人在进 行钢板倒料作业中， 由于塔吊变幅钢丝绳 断裂，起重臂坠落， 砸到张国臣头部当场 死亡，同时也打在辅 助工陈福忠（临时工 ）身上，造成重伤。 Page 12 Page 12 2010/01/11 这起死亡 事故的主要原 因是超载违章 操作和设备带 病运行造成的 。由于超载使 塔吊变幅钢丝 绳断裂，在起 重臂坠落中， 起重臂与塔身 联接轴瓦断裂 ，落地时将起 重臂上4个联接 螺栓剪断。 事故分析 Page 13 Page 13 2010/01/11 事故分析 1、TQ60/80塔式起 重机在起重臂为25米 仰角为45时，设计 负荷为4.4吨，建工 公司规定为3吨，事 故发生时起吊9.63吨 ，超重起吊导致变幅 钢丝绳断裂、起重臂 坠落，因此，超载违 章作业是发生事故的 直接原因。 Page 14 Page 14 2010/01/11 事故分析 2、起重工张 国臣站在起重臂 下违章指挥，塔 吊司机刘德影、 辅助工陈福忠和 陈海军违章作业 。 均违反安全操作 规程第五条规定 ，“超负荷不吊” 、“吊物上有人和 浮放物不吊”、“ 重量不清不吊”， 这也是发生事故 的直接原因之一 。 1 7.23死亡事故现场平面图 钢板 汽车 塔吊 张国臣 陈 福 忠 陈海军 刘德影 Page 15 Page 15 2010/01/11 事故分析 3、变幅钢丝绳使 用前有损伤， 存在严重缺陷 ，使20钢丝 绳在承受2.4 吨拉力(该钢丝 绳按最低公称 抗拉强度来计 算，其破断拉 力最少能承受 26吨)时断裂, 是发生事故的 直接原因。 先天有缺陷而断裂 先天无缺陷而断裂 Page 16 Page 16 2010/01/11 责任分析 1、违章作业是发生事故的直接原因。 张国臣严重超载（限定3t而吊9.63t)违章指挥 刘德影违反安全操作规程第五条“十不吊”之规定，属违章作业 陈海军对违章指挥没有进行有效劝阻，并超载捆绑作业 2、塔吊存在事故隐患也是发生事故的直接原因 塔吊变幅钢丝绳存在严重缺陷，导致仅受2.4t力时突然断裂。 塔吊没有安装力矩和超载限制器，在安全技术措施不到位情况下就投入使用。 3、塔吊验收工作不执行集团管理程序，是发生事故的间接原因 没有执行“特种设备、设施管理程序”，不按集团流程运行 执行吉建管200115号文件不到位。设备缺陷未查出，安技措施未使用，静、 动负荷试验未做。 Page 17 Page 17 2010/01/11 事故概况 2003年9月9日15 时25分，一汽运输有 限公司叉车分公司叉 车司机佟长林， 驾 驶叉车（CPQ2.5 3005）在铸造一厂 球清车间4号门外进 行作业时，叉车侧翻 将佟长林头部砸伤致 死。 Page 18 Page 18 2010/01/11 佟长林 4m 坡度5.5% 4号门 球 清 车 间 吉A28447 3005 现场平面图 事故分析 Page 19 Page 19 2010/01/11 1、 违章作业是发生事故的直接原因 公司内燃叉车、电动叉车驾驶员安全操作规程 第12条规定“车辆在运载货物时，不准超载、超高、超 宽。内燃叉车、电动叉车载货高度从地面算起不准超过 1.3m”。运输公司制订的常见违章120条中第53款规定“ 叉双箱属违章作业”(2003年6月叉车分公司安全考试中 ，佟长林的试卷上正确回答了此道题）。 实际货箱尺寸为长1.3m、宽1m、高0.75m，佟长林 所叉两个货箱摞起来为1.5m，超过规定0.2m，属严重 违章作业。 Page 20 Page 20 2010/01/11 n2008年4月8日上午11时15分，佳木斯源丰铸造公司所 雇佣的解放六吨平头车发货到一汽铸模设备厂，车主兰 福民通知铸模厂生产部计划员，计划员通知金属库起重 工许志富卸车。车上装运20件砂箱，上午卸了8个砂箱 后，起重工去午休。12时20分，继续卸车，在许志富将 吊起的砂箱落地回钩到货车中间捋顺吊链时（司机王国 伟帮助许捋吊链），听到车尾部扑通一声，两人看到不 知何时上到车厢上的兰福民被砸在（原立靠在东侧车厢 上）砂箱下面，经120救护无效死亡。 Page 21 Page 21 2010/01/11 事故原因分析 n 1、兰福民在起重工和副司机站在货车车厢边沿屡吊钩 时，自己上车到车厢尾部（意图不祥、动作不清），被倒下 的砂箱砸伤致死，是发生事故的直接原因。 n 2、货车共装载20件砂箱，其中每排中间卧放而两侧采 用立放，同时货车的车厢底版不平，装车时给卸货埋下了事 故隐患。 n 3、起重工许志富对特种作业有关规定掌握不清，允许 外来人员进入特种作业场地，不制止外来人员进行特种作业 ，是发生事故的间接原因。 n 4、铸模厂与佳木斯源丰公司签订了砂箱“加工订货合同 ”，合同约定“交（提）货方式及地点为需方工厂”，没有对 交、提货物的装卸问题进行具体和明确的约定，管理上的职 责不清、现场监管不力， Page 22 Page 22 2010/01/11 高凤霞事故情况 2008年5月28日晚10点多钟，在工作完毕后 下车，走到楼梯上时，突然滑到滚下楼梯 ，造成右手小指划碰伤事故。 事故原因分析： 楼梯设计不合理，斜度大于45度且长度短； 经常使用边缘有些光滑； 夜间光线不好，且精神不集中。 采取措施：重新制作。 Page 23 Page 23 2010/01/11 车轮分公司旋压车间酸洗工段火灾事故 2008年8月6日晚22时零5分，旋压车间酸 洗工段发生火灾，在23时左右，报警，23时25 分，消防队赶到现场，2小时50分将火熄灭，直 接经济损失为4000元。 火灾事故起因是由于8月6日14时管道工进行的 管道维修作业后，没有彻底对动火现场，留有 余火，产生阴燃而引起的。 Page 24 Page 24 2010/01/11 冲压件分公司王振昌安全事故 2008年3月26日20时40分，冲压工王振昌、 梁晓丽在JB36-400压力机生产 5401013/14-D40 1序零件，王振昌送料，梁晓丽取料。操作中王 振昌将料片放偏，在设备没有停止的情况下，冲 压工王振昌二次伸手将料片摆正，此时压力机上 滑块落下，将王振昌右手压伤。 Page 25 Page 25 2010/01/11 事故直接原因： 1、冲压工王振昌在生产中发现料放偏，在设备 没有停止的情况下二次扶料。 2、设备的安全防护设施不够完善，现有的防护 措施（触杆）没有起到应有的作用。 Page 26 Page 26 2010/01/11 2003年3月22日14:30模具公司钳工张军在车身厂薄板车 间800T油压机修模具时，上模突然下行，将张军右臂压住。 Page 27 Page 27 2010/01/11 n 时间：6月5日12时30分江森金属件公司 n 伤害部位：右小腿肌腱割伤 n 简要经过：一名员工推备件库玻璃门准备进入，但没有注意到门附 近的受伤员工张某，玻璃门撞到了张某的脚，导致玻璃门破裂，掉 落了玻璃片将张某的右小腿割伤。 Page 28 Page 28 2010/01/11 2006年12月解放公司仓储公司死亡事故 Page 29 Page 29 2010/01/11 n2007年3月13日16时一汽专用汽车有限公司结构车间陈双勇 在铁板东侧拿遥控器操作一台天车，苏铁成在西侧拿遥控器 操作另一台天车，在新焊接的立铁板的料架中插铁板料，落 下时的铁板在晃动中与料架中的九块铁板发生撞击，致间隔 立柱开焊，使料架中的一块铁板料瞬间向北侧倒下，将路过 的电工栾英剑砸倒，经抢救无效死亡。 Page 30 Page 30 2010/01/11 n直接原因 n1、操作者陈双勇和苏铁军插装在第二格中的九张铁 板料倾斜角度不够，在将第12张铁板料插进第一格 时和第二格的铁板料发生撞击，导致向外倾斜的九 张铁板料瞬间倾倒。 n2、焊工张伟是在没有图纸和任何技术依据的情况下 焊制料架，没有考虑到料架间隔立柱的承受能力和 安全性，尤其是架子边缘立柱没有做三角支撑。 Page 31 Page 31 2010/01/11 n2006年5月31日15时，铸造二厂造型车间班长邰 晓云带领刘金城、段连华、张维宝、王东辉等7 名员工登上混砂机18米平台，清理混砂机砂仓。 按照造型车间5月30日制订的“清理18米砂仓预案 ”，在工作前，准备了清砂铁锹、照明用的行灯 、疏散用的软梯、用于保护下梯的绳索和两副安 全带。15时15分邰晓云没系安全带，首先下到砂 仓中，用铁锹铲砂仓壁上粘结的浮砂，15时20分 张维宝、段连华进入砂仓中，此时邰晓云对两人 说“你们俩怎么没系安全带”，话音刚落，粘在西 北侧砂仓壁上约67吨重的料砂突然坍塌，将张 维宝打倒并埋入砂中。 Page 32 Page 32 2010/01/11 Page 33 Page 33 2010/01/11 n 直接原因 n 1、混砂机砂仓清理人员进入砂仓后，又用工具进行铲 除时，残留在砂仓壁上的型砂突然坍塌，将正在准备作 业的张维宝打到并掩埋。 n 2、造型车间5月30日制订的“清理18米砂斗预案”中规 定，在进行砂仓清理作业时，“人员进入砂仓内必须人 手一套安全带”。张维宝违反规定作业，在下到储砂仓 时，没有佩戴安全带。 n 预防措施： 对混砂机砂仓进行改造。一是加装振动泵，延长振 动时间。二是在砂仓四壁加装小门，以便于作业人员在 砂仓外部清理。 Page 34 Page 34 2010/01/11 n2008年1月9日，一汽山东汽车改装车厂在校正大箱工位 作业，电焊工于巍在自卸大箱内打磨去焊渣，作业时任君 昌站在车厢尾部右侧，将铁锤放置在夹缝中做校正，组员 张文君站在车厢尾部左侧、张磊站在中间、陈楠站在右侧 ，三人将后挡板一起抬起后（离地约40公分左右、倾角约 450），张文君喊“好”，三人一同松手放落，就在后箱板 抬起放下的瞬间，在车厢内打磨清理焊渣的于巍从抬起的 后挡板左侧空隙钻出来，落下的后挡板砸在于巍的头部致 死。 Page 35 Page 35 2010/01/11 n事故发生的主要原因： n1、总装大箱通用操作规程中第六条规定“大箱需 支起时，必须有稳妥的架、凳支撑，不得通过挡 板间隙进出”。同时要求作业人员进出大箱时必 须使用梯子，违反有关规定是发生事故的主要原 因。 n2、相互之间配合不当，在校正大箱档板时没有 和车厢内作业的人员进行沟通。 n4、该员工入厂只有22天，实际在工厂作业时间 较短，缺乏实际工作经验和安全常识性知识。 Page 36 Page 36 2010/01/11 n2006年6月15日上午8时10分左右，工艺装备公司辅 助车间热处理工段高速钢班热处理工齐凤君，上班后 在真空淬火炉岗位作业，炉内装有上一班已经装好的 零件，上岗后开起淬火炉升温按扭，在经过中温、高 温和保温后，在中午12时35分左右，午休后的齐凤君 从维修班组回到岗位，大约过了一分钟左右，淬火炉 突然发生爆炸，将齐凤君崩飞，其头部撞在废弃的加 热炉后，身体落在工作间门外当场死亡。 Page 37 Page 37 2010/01/11 n2007年8月31日中午12时左右,天津一汽夏力汽车有限公司 冲压车间冲压工苗志刚、张洁、季满意在1300吨双动液压 机上进行换模作业。张洁将自己一侧的螺栓拆卸后，问床 后的苗志刚完事没有，苗志刚说“完了”，张洁认为苗志刚 也离开机床的情况下，按动寸动按钮启动机床下行，在下 行过程中，张洁听到D2机床冲压工易畅大喊，张洁将机床 停住，此时苗志刚头部已压在机床闭合区，当场死亡。 Page 38 Page 38 2010/01/11 n发生事故的原因分析 n直接原因 n（一）冲压工张洁在没有确认苗志刚拆卸螺栓工作完 成和离开设备的情况下，用寸动按钮启动了设备，导 致事故的发生。 n（二）苗志刚在没有确认设备是否运行的状态下，进 入设备内取已松动的螺栓，致事故发生。 Page 39 Page 39 2010/01/11 n2007年12月30日上午11时05分，保友公司操作工胡 建阳在开卷线工作作业，工作中发现落料冲模内掉下 胶圈，于是班长让胡建阳配合机台操作者付欣停机处 理，主机操作者付欣将设备打在手动位置，然后两人 钻进设备取出胶圈，在两人同时从设备内出来后，主 机操作者付欣回到操作台时，没有回头确认就启动了 设备，造成二次钻进设备的胡建阳头部及上身被压在 上下模之间，经抢救无效死亡。 Page 40 Page 40 2010/01/11 2005年5月21日9时17分,动能公司氧气 站发生火灾,田成祥和林长志两名工人被烧 伤并及时送往医院。 Page 41 Page 41 2010/01/11 n2006年5月17日中午12时左右，四环股份车轮分公司 采购部员工魏明和董洪庭在露天库生产现场作业，从 火车箱内吊运钢板，作业中魏明用左手扶着吊钩和钢 板落件，而董洪庭没有注意魏明的动作，就指挥天车 工起吊，将魏明左手无名指、小指挤成粉碎性骨折。 n主要原因： n1、违章作业（违反操作规程或劳动纪律），手未离 开吊物就起吊。 n2、多人作业配合不当：指挥人员未确定起重人员的 手是否离开吊钩，天车工也没有确认起重人员的具体 位置，因此由于现场人员安全意识差，马虎大意，导 致了事故的发生。 Page 42 Page 42 2010/01/11 2010年4月9日15点，车轮厂一工厂露天库起重工刘 忠民指挥天车吊运第四捆轮辋料时，因吊物下落震动刘忠 民西侧轮辋捆料滑落下来，造成刘忠民右腿胫骨、腓骨骨 折 。 Page 43 Page 43 2010/01/11 n事故直接原因： 刘忠民指挥天车吊运第四捆轮辋料时，在料 起吊后，刘忠民发现捆料不平衡、倾斜，刘忠民 就指挥天车下落，料下落时，刘忠民站到北侧轮 辋捆料存放区域的空隙间（50厘米左右），刘忠 民所占位置西侧一捆轮辋料与南侧轮辋料搭料， 因吊物下落震动刘忠民西侧轮辋捆料滑落下来， 砸伤刘忠民，造成本次事故。