糖尿病患者围手术期管理.doc

糖尿病患者围手术期的管理 北京大学第三医院内分泌科 王群写在课前的话研究表明，在接受手术治疗的患者中，合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的1.52倍。糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定其能否安全度过手术危险期、影响手术成败及患者预后的关键因素。糖尿病患者围手术期的血糖管理相对复杂，在严格控制血糖的同时，须进行完整的术前评估，给予充足的营养支持及严密的术中和术后监测，防止发生急性代谢紊乱。一、围手术期的概念围手术期是以手术治疗为中心，包括了手术前、手术中、手术后治疗的一段时期。 二、围手术期管理的意义 目前我国糖尿病的患病率是 4% ，人数已经超过 4000 万。在这 4000 万的糖尿病患者中， 40% 50% 的人要一生中接受各种各样的手术，而在接受这样的外科手术的中老年患者中，其中 10% 15% 为糖尿病的患者。糖尿病患者在做各类手术中他的总死亡率要比非糖尿病患者高出 1.5 2 倍。 三、糖尿病患者的手术分类 手术分为小手术和大手术。小型手术是指所有局麻下进行的手术和在其它麻醉方式下不足 1 小时的手术 。全麻或椎管内麻醉下所进行的 1 小时以上的手术称为大型手术。 手术对糖尿病患者的血糖有哪些影响？四、手术对糖尿病控制的影响 （一）糖尿病患者需要面对手术和麻醉的一个应激反应 1. 心理状态的改变，常常表现为焦虑和紧张，可以使血糖增高。 2. 手术的要求、疾病的本身、手术的大小以及术前的准备需要饥饿等这些状况可以导致血糖的变化。 3. 胰岛素的缺乏和胰岛素的抵抗以及拮抗胰岛素的激素的分泌的增加，也都可以使血糖增加。 4. 糖尿病患者的抗感染能力降低 因为白细胞的吞噬能力下降，以及高糖状态下细胞营养状态的降低，细菌容易繁殖，所以容易导致糖尿病患者的抵抗能力下降。 （二）糖尿病患者的创口愈合能力下降 胰岛素是合成激素，可以使机体的伤口进行修复，当血糖增高时胰岛素的缺乏，因此导致机体修复能力的下降。 五、糖尿病对手术的影响 当糖尿病没有控制时，比如高血糖、酮症酸中毒以及脱水等症状时可以使手术的复杂性增加，并发症增多，风险加大。资料显示，糖尿病患者各类手术的总死亡率要比非 DM 患者高 1.5 2 倍 。由于血糖的增高，切口容易感染，愈合的延迟，必然增加了住院的时间的延长以及费用的增加。 六、手术对血糖的影响 有资料显示对于非糖尿病的患者在进行大手术的时候，可使血糖升高达 8.3311.1mmol/L ，但一般不会超过 13.9mmol/L 。对于糖尿病患者来讲，血糖的升高是不言而喻的。总体统计结果显示，大手术可使血糖平均升高 2.054.55mmol/L ，小手术则使血糖升高 1.11mmol/L 。影响进食的手术对血糖影响较大，不影响进食的手术对血糖影响较小。 七、麻醉对血糖的影响 全身麻醉时，交感系统和副交感系统均被阻滞，但是交感系统相对活跃，导致血糖升高。而椎管内麻醉时，由于交感神经被阻滞，副交感神经相对活跃，对血糖的升高有一定的缓解作用。不同药物对血糖的影响有所差别。如安氟醚、异氟烷及硫喷妥钠对血糖影响较小，而氟烷和环丙烷可使血糖中度升高，乙醚、氯乙烷、氯仿、三氯乙烯等可使血糖显著升高。 下面哪种麻醉药可使血糖显著升高窗体顶端A. 异氟烷B. 氯乙烷C. 安氟醚D. 环丙烷窗体底端A. 异氟烷B. 氯乙烷C. 安氟醚D. 环丙烷正确答案：B解析：安氟醚、异氟烷及硫喷妥钠对血糖影响较小，而氟烷和环丙烷可使血糖中度升高，乙醚、氯乙烷、氯仿、三氯乙烯等可使血糖显著升高。八、糖尿病病人择期手术的管理 （一）术前管理 首先尽量使血糖控制目标尽量达标，目的是为了要避免术中、术后出现的高血糖和低血糖的状态，要提供足够糖，以满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗。通常术前一周每天至少摄入糖类 250400 克，以保证肝糖原储备充分。合理的应用胰岛素，以防止酮症酸中毒的发生，控制高血糖，并有利于糖的利用。保持适当血容量和电解质代谢平衡 ，做好患者的心理准备。 （二）术前检查 通常除了常规的病史检查和查体之外，对于小型手术的患者，术前需要检查血糖（包括空腹和餐后小时）、 糖化血红蛋白、尿酮体、电解质和血气分析。对于大型手术除了以上的项目之外，还要检查肝肾功能、心电图、胸片等。如果是无症状性的高血糖，除了在检查血糖之外，还要了解患者无症状性的高血糖而带来的一些慢性并发症的发生，我们要在手术前了解患者是否有心脏和肾脏的损坏、自主和外周神经损害以及视网膜病变等。在进行手术前，要对病人状态和功能进行一个评估。 （三）术前危险性评估 1. 糖尿病往往是无症状性的，所以我们一定要明确患者在手术前是否确诊了糖尿病，不明确者手术危险性大：据统计大约每 4 个接受手术的患者中就有一个人既往从未确诊过糖尿病 2. 有无糖尿病慢性并发症及合并症，脏器功能是否受损：如心、肺、脑、肾功能，有受损者手术风险大。 3. 围手术期血糖控制是否良好，血糖越接近正常，手术危险性越小。 4. 手术本身的大小、范围、缓急及持续时间，术前的准备时间是否充分。 5. 麻醉方式当中全麻的风险要大于硬膜外的麻醉，要大于局麻的麻醉 。 6. 手术者的外科技术是否娴熟也是很重要的因素。 （四） 手术时机的选择 如果术前检查发 HbA1c9% 或空腹血糖 10.0mmol/L (180mg/dl) 或餐后 2 小时血糖 13.9mmol/L (250mg/dl) ， 那我们要尽量推迟手术，使血糖尽量接近正常。 但是根据病人疾病的病情情况，以及病人的年龄大小和手术的部位也可以适当的进行一个调整。 糖尿病患者术前血糖控制的目标值是什么？（五）术前血糖目标值 小手术和大手术理想的目标都是一致的，要求是接近正常，在 5.6 7.0 mmol/L 。对于小手术来讲可以接受的血糖目标是在8.3 10.1 mmol/L 。而对于大型手术要严格控制在7.0 8.3 mmol/L ，最大的限制不能超过 11.1 mmol/L 。在于急症的情况下，急救的情况下，可以适当的放宽。急救手术血糖可以小于 16.7 mmol/L ，尿酮体是阴性。血糖控制在 13.9 mmol/L ，酮体小于阴性的情况下是可以接受急症手术。 （六）术前血糖目标值 对于糖尿病病人在进行一些特殊的手术时，我们要强调个体化的血糖控制目标。如白内障摘除术、视网膜剥离的激光治疗，因血糖高低直接影响房内压力，宜将术前血糖控制在更接近正常的水平，即 5.66.7 mmol/L 。某些直接影响内分泌功能的手术，术前和术中需要大剂量皮质激素的颅脑外伤、颅脑肿瘤、器官移植（如肾移植）等血糖水平更需密切监测。目前我们使用快速毛细血管全血葡萄糖浓度的检测大大简化了这样的工作，我们可以用快速血糖简单的一个仪器在 5 秒钟以内就可以测到血糖，就能评估到患者的血糖水平。 （七）术中血糖和尿酮体的监测 大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次，血糖应控制在 6.1 10.0mmol/L(110180mg/dl) 。 尿酮体的监测尽量维持在阴性。 （八）血糖处理原则 单纯饮食控制的患者，相对来说疾病比较轻，治疗的手段也比较单一，因此无需特别术前准备，只是在手术当日查空腹血糖。 对于小手术，无需特别处理，术中避免静脉输入含葡萄糖的液体。对于中大手术，术中需要监测血糖；血糖控制不佳者（ 200mg/dl ），需静脉输注胰岛素，并每小时监测血糖。 对于服用口服降糖药的患者，我们在术前 1 天停用第二代磺脲类药物，术前 3 天停用长效口服降糖药（如格列苯脲），对于手术可致肾脏低灌流、组织缺氧和乳酸聚集者，术前 1 2 天停用二甲双胍，其他口服药物可服用至手术日。术前和术后密切监测血糖，大手术中应该每小时监测血糖一次。 血糖控制的目标就是在小手术的时候，我们可以给予小剂量短效胰岛素（ 4-10U ）皮下注射，并每小时监测血糖。患者恢复饮食后，可恢复服用口服降糖药。术后及血管造影后 72 小时，确认肾功能正常、无造影剂诱发肾病，可恢复二甲双胍治疗。 对于大手术我们要给予静脉注射胰岛素和葡萄糖输注的方案，以保证患者的能量供应和血糖的维持。 九、糖尿病病人急症手术的管理 （一）术前准备 急诊手术往往表现的是外伤和急腹症，而糖尿病导致的神经病变使急腹症的临床症状不明显，老年或肥胖的糖尿病患者发生急腹症时，腹部体征可能更不明显，因而延误治疗。糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆。所以糖尿病会增加误诊，因此我们对糖尿病患者的急诊手术时要注意评估患者的糖尿病的病史和伴随的相关症状，来确定他是否具有急腹症的急诊手术指征。 在糖尿病患者急诊手术时，我们千万不要忽略术前评估和术前的处理。术前评估强调的是三个方面，一个是代谢状况，比如血糖、肌酐、BUN 以及电解质的情况。第二是容量状态，检查有无脱水，血 BUN 和 / 或肌酐升高，尿量。第三要做心电图，检查心脏状态。术前我们如果可能的话，延迟手术直到代谢控制、容量状态稳定；输注胰岛素和葡萄糖尽量改善血糖、电解质和酸碱平衡状态；如果容量不足，根据肾功能和心脏状况输注生理盐水；如果血钾正常或偏低，肾功能正常，静脉滴注补充钾盐；仅有严重酸中毒的患者，方需静脉输注碳酸氢钠。 糖尿病患者在急诊手术的情况下，由于应激反应的升高，常常伴有酮症酸中毒和非酮症性的高渗昏迷，这种情况下我们应该在 3 5 个小时内纠正酸中毒，补充体液和电解质，生命体征稳定后手术。当生命体征稳定后方可以手术时， 血糖最好控制在 13.9mmol/L 以下再施行手术。诱因不能去除而致血糖难以控制者（如胆源性胰腺炎、胃穿孔或绞窄性肠梗阻等），在输注胰岛素和密切监测血糖中施行手术。不手术将危及生命的患者，应边手术边纠正酸中毒。 糖尿病患者急诊手术术后应注意哪些问题？（二）术后处理 首先要对不能进食的患者进行一个管理，不能禁食的患者仍推荐用静脉输注胰岛素，每 1 2h 监测血糖，调整胰岛素用量。每天查血电解质、尿酮体，术后当天约每 2 4 小时监测一次，以后逐渐减少监测次数。 对于流质饮食的患者，仍推荐用静脉输注胰岛素的方案 。因为如果热卡摄入较低，在摄入较少量食物后皮下注射胰岛素，有导致低血糖的危险。流质食物常含有较高的碳水化合物，因此的升高指数较高，与普通食物相比更容易引起一天中的血糖波动。皮下注射胰岛素的吸收与食物吸收不一致，更易导致高血糖与低血糖的交替出现。所以流质饮食治疗的患者，在血糖和胰岛素输注过程当中，我们一定要注意进餐的多少以及时间科学的配比，一定要减少患者的血糖波动，使血糖尽量维持在一个正常范围。 在整个的围手术期间除了血糖控制目标之外，还要顾及到患者的一个整体控制目标。第一，要减少死亡率，不增加死亡率；第二，不增加术后并发症如感染；第三，让正常伤口愈合；第四，不增加住院的日期；第五，很少或者是没有低血糖的发生 ；第六，减少急性并发症的发生，没有酮症酸中毒和严重的高血糖。 十、病例讨论 患者，女， 63 岁。因 “外伤后左侧股骨颈骨折”入院。准备行人工关节置换术。患者有糖尿病史 5 年，平素服用达美康 80mgbid,二甲双胍0.25tid。身高 158cm 、体重 60kg 。空腹血糖13.5mmol/L ，餐后 2 小时血糖 15mmol/L ，心电图、胸片、肝肾功能等均正常。 首先要分析病例特点，然后进行一个术前的准备。病例特点是：（ 1 ） 老年女性、病史 5 年，无并发症；（ 2 ）中型手术： 人工关节置换术 ；（ 3 ）麻醉方式：连续硬膜外麻醉（椎管内麻醉）；（ 4 ）给予糖尿病饮食，手术当日要禁食；（ 4 ）血糖控制不理想：空腹血糖 13.5mmol/L ，餐后 2 小时血糖 15mmol/L ；（ 5 ）停用口服降糖药，应用胰岛素皮下注射；（ 6 ）常规准备。 方案：（ 1 ）停用口服降糖药，应用短效胰岛素三餐前 30 分钟皮下注射；（ 2 ） 2 天后复查空腹血糖 11mmol/L ，餐后 2 小时血糖 12.3 mmol/L ，调整胰岛素用量（增加）；（ 3 ） 2 天后复查空腹血糖 9.4mmol/L,餐后 2 小时血糖 9 mmol/L 。睡前加用中效胰岛素;（ 4 ）空腹血糖 7.0 mmol/L ，可予手术。 手术前日晚 8 点禁食。手术当天早晨查血糖 8.2mmol/L 。为了不影响手术的治疗，皮下注射改为静脉注射胰岛素，手术前和手术中每小时监测血糖，用静脉注射胰岛素的方式，调整胰岛素的用量，使血糖维持在 7.6 8.7mmol/L ，至手术完毕安返病房。 护理要点：（ 1 ）术后仍给与静脉胰岛素的治疗；（ 2 ）