压力性损伤的护理进展.pptx

20162016年压疮护理新进展年压疮护理新进展 11月 业务学习 学习目标 1.掌握压疮的最新定义及分期 2.掌握压疮的发生机制 3.掌握压疮的预防新进展 学 习 内 容 1 2 3 医疗器械相关压力性损伤 5 2016NPUAP最新定义及延伸 压疮发生的原因及发生机制 4 压疮的最新分期 压疮的预防压疮的预防 褥疮 压力性溃疡 压力性损伤 一 压疮的最新定义 压力性损伤-是位于骨隆突处，医疗或其他器 械下的皮肤和（或）软组织局部损伤。 表现为:局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡， 并可能伴有疼痛。 黏膜压力性损伤-医疗设备使用在黏膜局部 所造成的损伤。由于这些组织损伤的解剖结构无 法进行分期，所以将其统称为黏膜压力性损伤。 医 疗 器 械 相 关 压 力 性 损 伤-指由于使用 用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损 伤。 压力性损伤延伸 二 2016年压疮最新分期 n1期（Stage 1） n2期（Stage 2 ） n3期（Stage 3 ） n4期（Stage 4 ） n不明确分期 Unstageable Pressure Injury n深部组织损伤 Deep Tissue Pressure Injury 1期压力性损伤 指压不变白红斑，皮肤完整 局部组织表皮完整出现非苍白发红。 局部呈现出的红斑、感觉、温 度和硬度变化可能会先于视觉 的变化。 颜色变化不包括紫色或褐红 色变色。 1期压力性损伤剖面图和模型 2 期压力性损伤 部分真皮层缺损；伤口床有活力，基底面呈粉 红色或红色，潮湿，可能呈现完整或破裂的血 清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不 存在肉芽组织、腐肉和焦痂。 该期应与潮湿相关性皮肤损伤如尿失禁性皮炎 、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤损伤或 创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）鉴别。 3 期压力性损伤 皮肤全层缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉 芽组织伤口边缘卷边（上皮内卷）现象； 可能存在腐肉和（或）焦痂； 深度按解剖位置而异： 潜行和窦道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、 肌腱、韧带、软骨和骨。 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即 出现不明确分期的压力性损伤 4 期压力性损伤 全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌 肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。 伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦 道经常可见。 深度按解剖位置而异。 如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度， 即出现不明确分期的压力性损伤 不明确分期的压力性损伤 全层组织被掩盖和组织缺损。 全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖了 组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，才 能判断损伤是3期还是4期。 缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥， 紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。 深部组织压力性损伤 皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色 或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或 充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛 和温度变化。 在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力 和剪切力会致使该损伤的出现。 深部组织损伤 三 压疮发生的原因及发生机制 n主要原因 n促发因素 压疮发生的主要原因 摩擦力 剪切力 压疮 压压力 压疮的三力作用 损伤深层 的组织 垂直 压力 剪切力 摩擦力 损伤皮 肤表皮 造成皮肤缺 血性损害 压力、剪切力和摩擦力 压力引起压疮的机制 正常正常的毛细血管内压力为的毛细血管内压力为1212 30mmHg 30mmHg。 当局部压力当局部压力16mmHg16mmHg，即可阻断，即可阻断毛细血管对组织毛细血管对组织 的的 灌流灌流。 当局当局部压力部压力3030 35mmHg 35mmHg，持续，持续2 2 4h 4h, ,即即可引起可引起压压 疮疮 剪切力引起压疮的机制 剪切力：是施加于相邻物体 的表面，引起相反方向的进 行性平行滑动的力量。剪切 力作用于深层，引起组织的 相对位移，能切断较大区域 的小血液供应，导致组织氧 张力下降，因此它比垂直方 面的压力更具危害。 骨 头 肌 肉 脂 肪 皮 肤 摩擦力引起压疮的机制 摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或 有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产 生阻碍物体运动的力。 促发因素 1 1、理化因素刺激性理化因素刺激性 2 2、全身营养不良全身营养不良 3 3、年龄年龄 4 4、心理心理 四 压疮的预防 措 施 护理目标 评 估 1. 易患人群的评估 2. 易患部位的评估 3. 危险因素的评估量表 患者无压疮发生或者将压疮发生率降 到最低 护士，患者及家属获得预防压疮的 知识和措施 预防 n评估压力性损伤的预防应从评估开始 n评估受力学因素影响的高危人群。 n除评估三大力学因素外，还应评估病人使用的医 疗器械、床单和病员服的材质、型号、大小，尽 量选用大小合适，对皮肤刺激性小的医疗器械及 床单和病员服。 加强管理 n国外研究表明护士对压力性损伤的认识尚有不足 。压力性损伤患病率的增加与护士对其危险因素 的认识不足、防护措施不到位有关. n基于护士教育和病人护理的全面、积极、协作的 压疮预防计划，是一个减少压力性损伤的有效方 法. “集束化护理”的干预理念 n集束化护理是指当患者在难以避免的风险下进行治疗 时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预集 合。 n“集束化护理”的干预理念即将数个核心、有效的干预 措施结合在一起对患者进行干预，不仅体现了干预措 施的针对性、综合性，对措施的科学性也提出了要求 。 核心干预措施 皮肤润滑 全身皮肤评估 浮动床的使用 压力再分配装置的早期运用 体位变换等。 nAnderson 等结合 NPUAP 指南提供的预防压疮的证据集束化 ，运用确保最佳证据成功实践的模式，制定出了基于循证的 ICU患者难免性压疮发生高危风险因素的措施 “集束化护理”的干预理念 n建立网络及流程改进 n重视风险评估与危险因素识别， n缓解与重分布压力，国内压疮预防指南推荐医疗器械接触局部 使用泡沫敷料来消除局部压力、保护皮肤。一旦发现皮肤红肿 或受损，前期需进行局部消毒、清创、生理盐水冲洗、清洁创 面，使用银离子抗菌材料喷洒。 n加强患者陪护教育，即在护理中告知患者陪护器械相关性压疮 发生率高，在这方面陪护需引起足够重视，引导患者积极配合 工作，消除消极心理。 n加强健康教育，提醒患者管道固定时间过长容易引起压疮，告 诉患者容易发生的器械相关性。 美国某医院围绕病人制订了8项辐射轮轴式的综合措 施应用于临床实践 1.常规及压疮危险性评估。 2.严格的皮肤保护。 3.去除外因如压力、摩擦力、剪切力及潮湿。 4.皮肤营养和水分的评估及干预。 5.使用恰当的身体支撑。 6.病人及家属的教育。 7.临床教师的培养。 8.为护士提供压疮预防护理指南。 3年将该院的压疮发生率从7. 3%降到了1. 3% 预防压疮的误区 压力性损伤的预防 （一）压力性损伤预防原则 1.减压，避免压力、摩擦力、剪切力的持续存在，要求护理人员针对评 估结果制定相应的体位变更计划、体位变更频次、体位摆放方式，并选 择合适的支撑面及稳定度。 2.控制潮湿，关注二便失禁、汗渍、冲洗液、渗液等管控，针对评估结 果选择合适的控便装置及皮肤保护、隔离剂等。 3.营养支持，患者在疾病的不同阶段需要不同的营养管理方式，需及时 提供营养支持，当压疮患者存在营养风险或营养不足时，需营养师、医 生共同会诊，给出治疗方案。 4.健康教育，压力性损伤预防和护理与长期照护者的预防护理能力息息 相关，护理人员应随时为患者、家属或主要照护者提供压力性损伤预防 护理的健康教育。 压力性损伤的预防 （二）压力性损伤患者的体位安置 1.根据病情，摆放合适的体位，使压力、摩擦力、剪切力减到最 小，同时能够维持患者适宜的活动程度。 2.根据病情，护理并指导患者最大限度的活动，或间断性翻身更 换体位，必要时设定翻身频率。 3.所有高危人群都应指导或给予定时变换体位，以减少身体易受 压部位承受压力的时间和强度。 4.体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能 力和所使用支撑面的材质而决定。 5.依赖卧床或依靠轮椅活动者，指导并给予床面或椅面减压设备 。 6.为患者摆放体位时，压力性损伤部位不能作为直接受力面。 压力性损伤的预防 n（三）压力性损伤患者的体位变更方法 n1.长期卧床患者建议并指导使用减压床垫；侧卧时使用30度体位垫或 枕头支撑；骨突处垫小枕，小腿部垫软枕。 n2.因病情需要，必须摇高床头超过30度体位、半卧位时，先摇高床尾 至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力。 n3.没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如花软枕。 n4.如果病情允许，尽量选择30度侧卧位代替90度侧卧位。 压力性损伤的预防 n（四）支撑面使用原则及注意事项 n1.应用支撑面可以有效降低压力性损伤发生率。 n2.应用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压力性损伤预防有效的 持续评估。 n3.尽量在椅子或轮椅上使用减压坐垫。 n4.局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架之上 。 n5.压力性损伤高危人群尽量使用支撑面，选择支撑面应根据患者病情 、压力性损伤高危因素以及医院的自身条件。 n6.每次重新变换体位或转移患者时，要检查体位的摆放是否合理，以 及支撑面是否有效。 压力性损伤的预防 （五）皮肤护理原则及注意事项 1.皮肤保护可以降低压力性损伤的发生率，在高危人群的高危部位使用 软聚硅酮、泡沫、水胶体等敷料进行预防性保护。 2.压疮预防中需关注医疗器械相关性压力性损伤，可以预防性使用敷料 达到保护皮肤的作用。 3.关注粘胶类敷料对皮肤的损害，更换、撕脱敷料注意技巧。 4.保持皮肤适度湿润可以保护皮肤、保护皮肤清洁，有利于预防压力性 损伤。 5.禁止对受压部位用力摩擦。 6.保持座位和床单位表面的清洁、无渣屑、平整及完整性。 7.带有拉链、纽扣、搭扣的衣服不能置于皮肤受压点。 8.避免对压力性损伤部位直接使用加热装置。 医疗器械相关压力性损伤的发生原因 患者因素 器械特点 器械使用的时间和数量 医疗器械相关压力性损伤的发生机制 医疗器械相关压力性损伤发生最本质的原因被认为 是器械本身。 有研究认为，医疗器械相关压力性损伤是由器械对 软组织产生压力和摩擦力导致的，这与传统的压力 性损伤发生机制存在相似之处。目前已被广泛接受 的发生机制是持续外力作用(含界而压力和剪切力)导 致的缺血缺氧性损伤，压力、剪切力是损伤发生的 最主要原因。 国内有学者认为存在缺血再灌注损伤等机制。缺血 缺氧性损伤指组织受压后，组织细胞出现缺血缺氧 、微小血管充血和淤血、炎性浸润、微循环障碍。 正确使用医疗器械 护士应每天至少两次检查器械下的皮肤，观察皮肤 有无红肿、潮湿、破损。 选择医疗器械应注意大小合适、质地柔软、韧性较 好、不能刺激皮肤。 使用医疗器械应遵循厂家意见，避免固定过紧压迫 皮肤。 病人病情允许时，护士可变换医疗器械的位置病人 变换卧位时，应注意梳理管路，避免管路受压， 可采用“高举平台法”固定管路，避免直接接触并 压迫皮肤。 高举平台法 三大力学因素是导致压力性损伤发生的最主要因素，减轻三 大力学因素的影响是预防压力性损伤发生的重要措施。临床上应 重视力学因素的影响，评估受力学因素影响大的高危病人，结合 病人病情、经济承受能力和医院现状，选用合适的减压设施、敷 料、病员服和床上用品。 使用医疗器械应遵循大小合适、对皮肤刺激性小的原则， 并注意妥善安置与固定。 护理人员应对压力性损伤发生的危险因素有一个正确的认 识，能在发生压疮联合正确的翻身、体位摆放及完善的管理与及 时的健康宣教，多方入手从而预防和减少压疮的发生。 参考文献： 1. 邓欣,吕娟,陈佳丽等.2016年最新压疮指南解读.华西医学,2016,31(9);1496-1499 2. 杨小辉,赵媛媛 ,钮美娥. 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