乡医学院外科课件--第十七章移植transplanta.ppt

* 第十七章 移 植 Transplantation 新乡医学院一附院 泌尿外科 朱 峰 TEL* 第一节 概 述 * 移植(TRANSPLANTATION) 将一个个体的细胞、组织或器官 （移植物）用手术或其他方法， 导入到自体或另一个体的某一部 位，以替代原已丧失的功能的一 项技术。 一、概念 * 一、概念 供体Donor 献出移植物的个体 受体Recipient 接受移植物的个体 移植物Graft 移植的细胞、组织或器官 * 临床移植简史 幻想阶段 实验研究阶段 （20世纪初） 临床应用阶段 （20世纪50年代） 临床稳步发展阶段（20世纪60年代） （20世纪80年代初CsA） * 幻想阶段 战国时期 列子 扁 鹊 “剖胸探心，易而治之 ” Chimerism (嵌合体) :不同遗 传背景的组织、器官共存 一体 * 实验研究阶段 Emerich Ullmann(1902年)Mathieu Jabolay (1906) * 世界临床大器官移植的开创记录 甲状旁腺移植 肾上腺组织移植 骨髓移植 全脾移植 全肝原位移植 肺移植 心原位移植(异种) 小肠移植 胰移植 胰肾联合移植 心原位移植(同种) 胰岛移植 胚胎胰岛移植 心肺联合移植 腹部多器官移植 Halsled Pybus Schretenmeyer Woodruff Starzl Hardy Hardy Detterling Kelly Lillehei Barnard Lacy,Kostianovsky Agren, Groth Reitz Williams, Starzl 1900 1924 1937 1960 1963 1963 1964 1964 1966 1966 1967 1967 1980 1981 1983 * 尸体肾移植 1960 北京医学院 吴阶平 活体肾移植 1972 中山医科大学 梅骅 尸体原位肝移植 1977 上海第二医科大学 林言箴 尸体原位心移植 1978 上海第二医科大学 张世泽 尸体异位肝移植 1979 山东医科大学 张世衡 尸体肺移植 1979 北京结核病研究所 辛育龄 尸体胰移植 1982 武汉医学院 夏穗生 尸体脾移植 1985 同济医科大学 夏穗生 尸体胰肾联合移植 1989 同济医科大学 陈实 尸体心肺联合移植 1993 牡丹江医学院 刘晓程 活体部分肝移植 1993 香港大学玛丽医院 范上达 腹部多器官移植 1994 同济医科大学 周平 尸体小肠移植 1994 南京军区总医院 黎介寿 尸体肝肾联合移植 1996 中山医科大学 黄洁夫 尸体肝胰联合移植 2004 南方医院 于立新 类别 施行年份 单位 负责 人 我国临床大器官移植的开创记录 * 移植发展现状 存活时间延长，生活质量提高 移植数量成倍增长 新的器官移植和移植术不断涌现 腹部多器官联合移植成为探索热点： 新的免疫抑制剂和治疗方案出现 * 分 类 按供、受体关系分类类 自体移植 同系移植（同基因移植） 异体移植 同种异体移植 异种移植 同卵双生间 * 自体移植 自体移植供、受者为同一个体 断指再植 * 异体移植 同同 系系 移移 植植 同同 种种 异异 体体 移移 植植 * 异种移植 异种移植异种移植 * 分类 2.按移植部位分类 原位移植 肝移植、心脏移植 异位移植 肾移植、胰腺移植 原位旁移植 原位旁部分肝移植 * 分类 3. 按移植物有无活力分类 活体移植 结构移植 4.按移植物的性质分类 细胞移植 组织移植 脏器移植 5.供体是否存活分类 尸体供体移植 活体供体移植 * 分类 6.血缘关系 亲属活体供体移植 非亲属活体供体移植 “暴走妈妈”陈玉蓉 * 第二节 移植免疫 * 2.细胞免疫、体液免疫和其他免疫因素参与 3.免疫系统的识别、激活与效应直接关系到 移植物能否存活 1.受体对供体特异性免疫反应移植排斥 * （一）临床移植免疫 1.移植抗原 （1）主要组织相容性复合物(MHC抗原 ) 人类白细胞抗原 类 HLA-A、B、C （所有有核细胞表面） 类 HLA-DR、DQ、DP（APC细胞） （2）次要组织相容性抗原 （3）内皮糖蛋白 ABO血型抗原 * （一）临床移植免疫 2.免疫排斥 （1）B细胞 血型抗原 I g M 激活补体 移植物损伤 MHC抗原 I g G 抗供体抗体出现的时间发生：超急排 急排 慢排 * （2）T细胞 CD4+MHC分子（ HLA-PR、DQ、DP） 启动排斥 CD8+MHC分子（ HLA-A、B、C） 直接溶解供体细胞 3.异种移植 受体存在高浓度的抗供体的天然抗体，排斥极为 强烈。 4.移植耐受 无需采用免疫抑制药物，抗原长期无免疫损伤， 受体对其他抗原的免疫反应正常。 成功的实验： T细胞 清除、无能、调节、忽略 * （二）免疫排斥反应综合症 超急性排斥反应(Hyperacute rejection, HAR) 加速排斥反应(Accelerated vascular rejection （AVR) 急性排斥反应(Acute rejection, AR) 慢性排斥反应(Chronic rejection, CR) * 1.超急性排斥反应 预存抗体 3个月 血管内膜明显增生“洋葱皮” 尚无有效治疗 25/48 * 4.移植物抗宿主反应 移植物中特异性淋巴细胞宿主抗原移植失败 移植物抗宿主病多器官功能衰竭、 常见于骨髓和小肠移植 * （三）免疫排斥反应的防治 基础治疗（预防排斥反应） 开通血流后即用较大剂量的免疫抑 制药，逐渐调整到适当的药物血液浓 度终生 20 26/48 * （三）免疫排斥反应的防治 拯救治疗（逆转排斥反应） 急性排斥反应发生时加大免疫抑制药 用量或调整用药方案逆转 20 27/48 * （三）免疫排斥反应的防治 免疫抑制药物 1.糖皮质激素 Steriods(MP, Pred) 2.增殖抑制剂(MMF、Aza) 3.钙调神经素抑制剂(CsA、 FK506) 4.mTOR抑制剂 雷帕霉素 5.抗淋巴细胞制剂(ATG、ALG、 OKT3) 6.其他（FTY720) 28/48 * （三）免疫排斥反应的防治 第1代：糖皮质激素、硫唑嘌呤(Aza)、抗淋巴细胞球蛋白(ALG) 第2代：环孢素(CsA)和普乐可复(FK506) 第3代：单克隆抗体、雷帕霉素、霉酚酸酯。 第4代：抗IL-2受体单克隆抗体(赛尼哌、舒莱)、FTY720 30/48 * （三）免疫排斥反应的防治 理想方案 1.保证移植物不被排斥 2.对受体免疫系统影响最小 3.毒副作用最少 31/48 * （三）免疫排斥反应的防治 常用方案 (三联用药) 环孢素(CsA) 糖皮质激素 硫唑嘌呤(Aza) 32/48 * 第三节 移植器官的获得 33/48 * 1.器官的捐献 2.器官的选择 年龄 健康状况 组织配型 组织配型 1 ABO血型相容定型 2 淋巴细胞毒交叉配合试验：35.7mmol/L，Cr707umol/L CCr5-10ml/min 2、禁忌证：年龄，肿瘤，感染，精神异常等 39/48 * （一）肾移植 一、适应证应证 慢性肾肾功能衰竭 原发发病: 肾肾小球肾肾炎 糖尿病性肾肾病 高血压肾压肾 病 间质间质 性肾肾炎 梗阻性肾肾病 肾肾盂肾肾炎 免疫性疾病 遗传遗传 性肾肾病 40/48 * 41/48 * * 美国NBA球星莫宁（肾移植术后） 42/48 * （二）肝移植 适应证 终末期肝病（良性病变和恶 性肿瘤） 术式 原位肝移植 背驮式肝移植 减体积肝移植 劈离式肝移植 活体亲属供肝移植 效果 一年生存率 8 0%90% 五年生存率 70%80% 最长存活时间 3 0多年 43/48 * * （三）胰移植 适应证 糖尿病 单独胰腺移植 同期胰肾联合移植 肾移植后胰腺移植 外分泌引流方式: 胰腺空肠 胰腺膀胱 胰管阻塞 * （四）小肠移植 发展相对缓慢 术后排斥反应高、易发严重感 染功、能恢复缓慢 术式 单独小肠移植 多器官联合移植 效果 一年生存率 8 0% 三年生存率 70% 五年生存率 45% 45/48 * （五）肺移植 适应证