儿内科临床诊疗指南.doc

呼 吸 系 统 急性上呼吸道感染一、 概述急性上呼吸道感染，简称“上感”，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。主要侵犯鼻、鼻咽部和咽部，以病毒(流感病毒、副流感病毒、腺病毒及呼吸道合胞病毒)感染者多见，约占原发感染的90%，细菌占一、0%左右，其中部分为病毒感染的基础上继发细菌感染。肺炎支原体亦可引起感染。上感是小儿时期最常见的疾病，其发病率占儿科疾病的首位，占急性上呼吸道疾病的50%以上，幼儿每人每年可发病数次，一年四季均可发生。婴幼儿上感易向邻近组织扩散，在部分患儿可引起并发症而迁延不愈。二、诊断标准1、一般类型上感的诊断依据 轻症上感 有鼻塞、流涕、打喷嚏、干咳，可有发热，亦可有咽部不适或咽痛，咽充血，扁桃体肿大。多见于年长儿。 重症上感 多见于婴幼儿。多急骤起病，突然高热达3940或更高，发冷、头痛、全身乏力、精神萎靡、食欲不振、睡眠不安、咳嗽频繁。婴幼儿常伴呕吐、腹泻。热重时，部分患儿可出现惊撅、腹痛等。体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大及触痛，肺部呼吸音正常。系肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。2、两种特殊类型上感的诊断依据 疱疹性咽峡炎 好发于夏秋季，急性起病，突起高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。查体除咽部充血外，突出表现在咽腭弓、悬雍垂、软腭或扁桃体上可见24mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。病程一、周左右。 咽结合膜热 常发于春夏季节，突起高热、咽痛、眼部刺痛，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎。颈部、耳后淋巴结肿大。有时伴有胃肠道症状。病程一、2周。凡具有上述表现之一者，排除急性传染病早期、流行性感冒、疱疹性口腔炎等，可诊断为相应类型上感。3、区别病毒与细菌感染 病毒感染时，血白细胞计数正常或降低，淋巴细胞正常或相对增加；细菌感染时，白细胞计数及中性粒细胞大多增高，并常有血C反应蛋白(CRP)升高。咽拭子做细菌培养可阳性。三、鉴别诊断 流行性感冒 系流感病毒，副流感病毒所致，有明显流行病史，全身症状重。 急性传染病早期 上感常为各种传染病的前驱症状，如麻疹、流行性腋脊髓膜炎、百日咳、猩红热、脊髓灰质炎等，应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变加以鉴别。 急性阑尾炎 上感伴腹痛者应与本病鉴别。本病腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张和固定压痛点，血白细胞及中性粒细胞增高。四、治疗方案一、一般治疗 注意休息，多饮水，饮食宜清淡、有营养而易消化。保持室内空气新鲜和适当的温度与湿度。加强护理，注意呼吸道隔离，预防并发症。2、基本药物治疗抗病毒药物治疗 病毒感染时，不应滥用抗生素。 双嘧达莫(潘生丁) 有抑制RNA病毒及某些DNA病毒的作用。剂量35mg/(kgd)，35d为一、个疗程。 利巴韦林(病毒唑) 具有广谱抗病毒作用，剂量一、0一、5mg/(kgd)，肌内注射或稀释后静脉滴注，57d为一、个疗程。亦可采用利巴韦林含片含化及一、0%利巴韦林滴鼻。 双黄连针剂剂量60mg/(kgd)，加入5%或一、0%的葡萄糖液中静脉滴注，采用其口服液治疗也可取得良好效果。 抗生素类药物 用于疑有细菌感染者或有并发症者，可选用敏感抗生素。链球蔚所引起的咽炎或扁桃体炎首选青霉素，如用3d后无效，可改用其他抗生素类药物。 对症治疗 退热 高热或有高热惊厥史者须积极采取降温措施，通常可用物理降温，如冰袋枕、冷生理盐水灌肠、35%50%酒精(乙醇)溶液擦浴等方法，或口服对乙酰氨基酚或布洛芬，小儿退热栓肛门塞入，均可取得较好的降温效果。非超高热最好不用糖皮质激素类药物治疗。 止咳化痰 可用复方甘草合剂、急支糖浆、蛇胆川贝液、小儿伤风止咳糖浆、鲜竹沥、小儿消积止咳糖浆等止咳化痰合剂。 减轻鼻塞 轻者不必处理，若影响呼吸或哺乳时，常于哺乳前用0.5%呋麻液一、2滴滴鼻，或滴鼻34次/d。 镇静止痉 哭闹、烦躁时给苯巴比妥23mg/(kg次)，口服；惊厥时首选地西泮(安定)，0.一、0.3mg/(kg次)，静脉注射；也可用苯巴比妥钠58mg/(kg次)，肌内注射，亦可采用一、0%水合氯醛保留灌肠，0.5mL/(kg次)。 其他 咽痛、疱疹性咽峡炎时，可用锡类散、四季润喉片、银黄含化片或其他含化片等。中耳炎时，可局部用3%过氧化氢水清洗，至脓液消失，滴入0.5%氧氟沙星滴耳液，3次/d，必要时做鼓膜切开术。咽后壁脓肿，可吸尽脓液后，再切开引流。 中药治疗 中成药，如银翘散、板兰根冲剂、感冒退热冲剂、藿香正气散、小柴胡冲剂及中草药等，临床效果亦明显。亦可辨证施治，选用辛温解表或辛凉解表方剂，疗效可靠。五、疗效评估上呼吸道感染急性期病程约35d，如体温持续不退或病情加藿，应考虑感染可能侵袭其他部位或在病毒基础上继发了细菌感染。经治疗，症状、体征消失，无并发症为治愈。六、预后评估经解热、止咳化痰等对症治疗，多可治愈。并发症在婴幼儿多见，上呼吸道感染波及邻近器官，或向下蔓延；可引起中耳炎、鼻窦炎、颈淋巴结炎、咽后壁脓肿、喉炎、气管炎及支气管肺炎等。若年长儿患链球菌性上感，可引起急性肾炎、风湿热等。急性感染性喉炎一、 概述急性感染性喉炎为喉部黏膜急性弥漫性炎症。可发生干任何季节，以冬春季为多。常见于婴幼儿，多为急性上呼吸道病毒或细菌感染的一部分，或为麻疹、猩红热及肺炎等的前驱症或并发症。病原多为病毒感染，细菌感染常为继发感染。多见于6个月4岁小儿。由于小儿喉腔狭小，软骨支架柔软，会厌软骨窄而卷曲，黏膜血管丰富，黏膜下组织疏松等解剖特点，所以炎症时局部易充血水肿，易引起不同程度的喉梗阻；部分患儿因神经敏感，可因喉炎刺激，出现喉痉挛。严重喉梗阻如处理不当，可造成窒息死亡，故家长及医生必须对小儿喉炎加以重视。二、诊断标准一、诊断依据 发热、声嘶、犬吠样咳嗽、重者可致失声和吸气时喉鸣。体检可见咽喉部充血。严重者有面色苍白、发绀、烦躁不安或嗜睡、鼻翼扇动、心率加快、三凹征，呈吸气性呼吸困难，咳出喉部分泌物后可稍见缓解。严重喉梗阻若不及时抢救，可窒息.死亡。血象检查白细胞多明显升高，中性粒细胞增多。排除白喉、喉痉挛、急性喉炎、急性气管炎、急性支气管炎、支气管异物等所致的喉梗阻。间接喉镜下可见声带肿胀，声门下黏膜呈梭形肿胀。咽拭子或喉气管吸出物做细菌培养可阳性。具有上述项者，可临床诊断为急性感染性喉炎，如同时具有第项可确诊，如同时具有第项可做病原学诊断。2、喉梗阻分度诊断标准度 患儿安静时无症状、体征，仅于活动后才出现吸气性喉鸣及呼吸困难，肺呼吸音清晰，心率无改变。三凹征可不明显。度 患儿在安静时出现喉鸣及吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音，心率较快，一、20一、40次/min。三凹征明显。度 除上述喉梗阻症状外，患儿因缺氧而出现阵发性烦躁不安，口唇及指趾发绀，口周和指端发绀或苍白，双眼圆睁，惊恐万状，头面部出汗。肺部听诊呼吸音明显降低或听不见，心音较钝，心率加快，一、40一、60次/min或更快。三凹征显著。血气分析有低氧血症、二氧化碳潴留。度 经过对呼吸困难的挣扎后，患儿极度衰弱，呈昏睡或进入昏迷状态。由于无力呼吸，表现呼吸浅促、暂时安静，三凹征反而不明显，面色苍白或青灰，肺部听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音。心音微弱，心率或快或慢、不规律。血气分析有低氧血症、二氧化碳潴留。三、鉴别诊断 根据病史、体征，排除白喉、喉痉挛、急性喉气管支气管炎、支气管异物等所致的喉梗阻。四、治疗方案 一般治疗 保持呼吸道通畅 吸氧，雾化吸入一、次(24h)，雾化液中加入0.5%麻黄碱一、0mL，庆大霉素4万U，地塞米松25mg，可减轻喉部炎症，有利于分泌物排出，缓解呼吸困难。痰黏稠者可服用或静脉滴注化痰药物，如沐舒坦。 对症治疗 高热者予以降温；烦躁不安者宜用镇静剂，如苯巴比妥、水合氯醛、异丙嗪等。异丙嗪不仅有镇静作用，还有减轻喉头水肿的作用；氯丙嗪可使喉肌松弛，加重呼吸困难，不宜使用。缺氧者吸氧。 基本药物治疗 控制感染 由于起病急、病情进展快，对难以判断系病毒感染或细菌感染者，一般给予全身抗生素治疗，如青霉素、红霉素、头孢菌素等。 糖皮质激素糖皮质激素有抗炎、抗毒及抗过敏等作用，宜与抗生素联合使用，能及时减轻喉头水肿，缓解喉梗阻，是治疗的主要药物之一。轻度喉梗阻可口服泼尼松，一、2mg/(kg次)，一、次/(46h)，呼吸困难症状得到缓解即可停药。重症用地塞米松，起初25mg/次，静脉推注，继之按一、mg/(kgd)静脉滴注，23d后症状缓解即停用。也可用氢化可的松，5一、0mg/(kg次)静脉滴注。 其他治疗：经上述处理仍有严重缺氧征象，有度或度梗阻者，应及时做气管切开术。保证足量液体和营养，注意水、电解质平衡，保护心功能，避免发生急性心力衰竭。五、疗效评估病情好转，呼吸道梗阻症状于一、2d内缓解，全身症状减轻，表明治疗合理有效；糖皮质激素可逐渐减量至停用。对经上述处理仍有严重缺氧征象、有度或度梗阻者，应及时做气管切开术。严重喉梗阻如处理不当，可造成窒息死亡。六、预后评估多数患儿预后良好，病情严重、抢救不及时者，可造成窒息死亡。急性支气管炎一、 概述急性支气管炎是支气管黏膜发生急性炎症所致，常与气管同时受累，称为急性气管支气管炎。临床上以咳嗽伴或不伴有支气管分泌物增加为特征。常继发于上呼吸道感染以及麻疹，百日咳等急性传染病后。凡能引起上呼吸道感染的病原体皆可引起急性支气管炎。常在病毒感染的基础上，因黏膜纤毛受损而继发细菌感染。二、诊断标准.1、 诊断依据以咳嗽为主要症状 干咳，23d后加重转为湿性咳嗽，从单声咳至阵咳，有痰声，可咳出白色黏痰或黄色脓痰。可有或无发热。年长儿可诉头痛、胸痛；婴幼儿可有呕吐、腹泻等消化道症状。体检两肺呼吸音粗糙 有时可闻及干啰音或粗湿啰音，啰音不固定，随体位及咳嗽而改变。胸部X线检查 有肺纹理增粗，或肺门阴影增深，亦可正常。血常规检查 如白细胞、中性粒细胞增高，提示有细菌感染。病毒感染时血白细胞计数正常或降低，淋巴细胞正常或相对增加。咽拭子或喉气管吸出物细菌培养 可阳性。2、喘息性支气管炎的诊断标准 多见于3岁以下，常有湿疹或其他过敏史者。咳嗽、气喘，呼气性呼吸困难，肺部叩诊呈鼓音，两肺满布哮鸣音及少量粗湿啰音，可有三凹征及鼻翼扇动。反复发作倾向。肺部X线检查有肺纹理增多、增粗或模糊及肺气肿改变。三、治疗方案1、般治疗多饮水，休息，注意经常变换体位。2、基本药物治疗控制感染 病毒感染时，不采用抗生素，可用利巴韦林(病毒唑)或双黄连口服液。疑有细菌感染时，可用青霉素80万U/次，肌内注射，2次/d，亦可口服头孢霉素等。如系支原体感染，应使用红霉素等大环内酯类药物。对症治疗 吸氧。化痰止咳，可选用复方甘草合剂、溴已新(必嗽平)、小儿消积止咳糖浆、羚贝止咳糖浆等。喘憋严重者，用氨茶碱35mg/(kg次)，1次/(68h)，口服或静脉滴注，有条件者应进行血药浓度监测。严重喘憋时，可用氢化可的松58mg/(kg次)或地塞米松0.20.3mg/(kg次)，静脉滴注，必要时可重复。亦可口服泼尼松12mg/(kgd)，用13d。超声雾化吸入，布地奈德加特布他林雾化。四、疗效评估治愈：症状体征消失。好转：体温正常，咳嗽减轻，全身情况好转，肺部啰音明显减少。五、预后评估绝大多数患儿恢复健康，少数患儿因有呼吸系统先天畸形、胃食管反流、腺样体肥大、吸入异物等可致支气管炎反复发作。病毒感染者，病程呈自限性。年幼体弱儿可发展为肺炎。喘息性支气管炎，喘息发作3次者，可能发展为支气管哮喘。肺 炎一、概述肺炎系由不同病原体或不同因素所致的肺部炎症。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为共同临床表现。本病是我国儿童最常见的疾病，尤其是婴幼儿发病率很高，死亡率占各种死亡原因之首。小儿肺炎的种类很多，以支气管肺炎最常见，全年均可发病，以冬、春季节较多。营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病及低出生体重儿等更易发生本病。常见的病原体为细菌、病毒、支原体、衣原体等。二、诊断标准1、肺炎诊断依据 急性发病，发热，热型不规则，咳嗽较频，由刺激性干咳到多痰咳嗽；小婴儿可口吐泡沫。呼吸急促，呼吸困难，可见鼻翼扇动、三凹征、点头呼吸、呻吟，重者口鼻周围发绀。肺部听诊早期仅为呼吸音粗糙，以后为固定的中、细湿啰音。胸部X线表现早期为肺纹理增粗，以后为两下肺或单侧斑片状阴影。重症者可合并心力衰竭、中毒性肠麻痹、中毒性脑病，呼吸衰竭、酸中毒等。具有上述第或或可诊断为肺炎。2、肺炎的分类诊断(2001年中华儿科学会呼吸学组制订)社区获得性肺炎(CAP) 指无免疫抑制儿童在医院外或住院48h内发生的肺炎。社区获得性肺炎病原学以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌(金葡菌)、肺炎支原体为主。院内获得性肺炎(HAP) 指住院48h后发生的肺炎。院内获得性肺炎病原学除肺炎链球菌，流感嗜血杆菌、金葡菌、肺炎支原体外，尚有革兰阴性杆菌(大肠杆菌、铜绿假单孢菌等)、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)、厌氧菌、嗜肺军团菌、真菌、疱疹病毒、卡氏肺孢子虫等。3、肺炎合并心力衰竭的诊断标准 安静时心率加快，婴儿180次/min，幼儿160次/min，不能用发热或缺氧解释；呼吸困难，安静时呼吸突然加快，60次/min，突然发生极度烦躁不安，明显发绀，皮肤苍白，发灰，不能用原有疾病解释，肝大达肋下3cm，或短时间较前迅速增大，不能以横膈下降解释。心音低钝，有奔马律，颈静脉怒张，心脏扩大，尿少或无尿，颜面及下肢水肿，已除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因。4、常见病原体所致肺炎的诊断标准腺病毒肺炎 好发于冬春季，多见于6个月2岁小儿。骤然起病，初有上呼吸道感染症状及稽留高热。咳嗽较剧，频咳或阵咳，气促，喘憋，重症有呼吸困难及发绀。肺部体征出现较晚，鼻翼扇动，三凹征，呼气性呻吟，听诊肺部由呼吸音粗发展为管性呼吸音，35d后出现细湿啰音。嗜睡、萎靡等神经病症比较明显，且出现较早；易出现心力衰竭。血中腺病毒IgM抗体阳性。胸部X线特点：改变较肺部体征出现早，大小不等的肺部阴影或融合成大病灶，肺气肿多见；病灶吸收缓慢，需数周至数月。呼吸道合胞病毒肺炎 多见于2岁的婴幼儿，尤其是26个月者。发病季节北方多见于冬春季，南方多见于夏秋季。干咳、喘憋，轻微发热或不发热。呼吸急促，鼻翼扇动、发绀、三凹征明显；肺部叩诊呈过清音，听诊有哮鸣音及细湿啰音。发作严重者易并发心力衰竭、呼吸衰竭及胃肠道出血等。血中合胞病毒IgM抗体阳性。胸部X线检查可见支气管周围炎或斑片状阴影，肺气肿。葡萄球菌肺炎 冬、春季发病较多，多见于新生儿及婴幼儿，起病急，多数有不规则高热，常表现为弛张热，全身中毒症状重，面色苍白，呻吟，少数病例可有中毒性休克，可能出现多种易变性皮疹(猩红热样皮疹或荨麻疹样皮疹等)；肺部广泛出血、坏死和多发性小脓肿为特点，肺部体征出现早，中细湿啰音；肺部以外可有金黄色葡萄球菌病灶，易合并循环、呼吸、神经及胃肠功能障碍；外周血白细胞数增高，中性粒细胞比例增高，少数病例白细胞明显降低；胸部X线检查病灶易变，可在短时间内发现肺大泡、肺脓肿或脓胸、脓气胸。肺炎支原体肺炎 多见于年长儿，近年来婴幼儿感染率明显增高。发热，热型不定，热程13周；刺激性咳嗽，可似百日咳样咳嗽，痰黏稠，可带血丝；年长儿可有咽痛、胸闷、胸痛等；婴幼儿起病急，可有喘憋及呼吸困难。体征可不明显，婴幼儿双肺能闻及哮鸣音及湿啰音。部分患儿有肺外表现，如心肌炎、溶血性贫血、脑膜炎、肝炎、肾炎、消化道出血等。冷凝集试验阳性(1:32)可做参考，恢复期血清支原体抗体升高4倍有诊断意义，血中肺炎支原体IgM抗体检测阳性。胸部X线表现：以肺门阴影增浓为主；支气管肺炎改变；间质性肺炎改变；均一的实变影。沙眼衣原体肺炎 多见于6个月的婴儿。起病缓慢，初有鼻塞、流涕，不发热。气促、频咳，可酷似百日咳样阵咳，偶见呼吸暂停或喘鸣，半数可伴结膜炎。肺部可闻及湿啰音。鼻咽标本沙眼衣原体抗原阳性，血清沙眼衣原体IgM阳性或聚合酶链反应(PCR)检测沙眼衣原体阳性。胸部X线表现呈弥漫性间质性和过度充气改变，或有片状阴影。肺炎衣原体肺炎 多见于5岁儿童，多为轻型，上感样症状起病，无热或低热，12周上感症状消退，咳嗽逐渐加重，肺部可闻及干湿啰音，胸部X线表现为单侧肺下叶片状阴影，少数为单侧广泛或双侧斑片状阴影；可有肺外表现，如红斑结节、甲状腺炎、格林巴利综合征等；血白细胞常增多，血清肺炎衣原体IgM阳性。5、鉴别诊断急性支气管炎 以咳嗽为主，肺部啰音不固定。可发展为肺炎，症状严重者应按肺炎处理。肺结核 临床症状可与肺炎相似，但肺部啰音不明显。可根据结核接触史、结核菌素试验、检测血清结核抗体等进行鉴别。支气管异物吸入异物后，可继发肺部炎症。根据异物吸入史、突然发作的呛咳及胸部X线改变可鉴别，纤维支气管镜有助于诊断。三、治疗方案1、一般治疗 保持室内空气流通；保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物；加强营养，保证每日蛋白质、维生素及水分的摄入；避免交叉感染。2、基本药物治疗 即病原学治疗(2001年中华儿科学会呼吸学组制订)。抗生素 在病原学不明时，可根据社区获得性肺炎与院内获得性肺炎病原学、病情严重程度、年龄、X线胸片、当地细菌流行病学资料来经验性选用抗生素；在病原学明确时，按不同病原体药敏试验选择药物。表1为儿童急性呼吸道感染时常用抗生素的剂量和用法。表1 急性呼吸道感染时常用抗生素剂量和用法抗生素剂量mg/(kg次)最大剂量(g/次)给药间隔和给药途径青霉素青霉素G常用剂量2万5万U/(kg次)1次/6h肌内注射或静脉滴注大剂量5万10万U/(kg次)1次/6h肌内注射或静脉滴注青霉素V8121次/68h口服氨苄西林255021次/68h肌内注射或静脉滴注阿莫西林152511次/68h口服羧苄西林255021次/6h肌内注射或静脉滴注美洛西林7531次/68h肌内注射或静脉滴注哌拉西林255021次/68h肌内注射或静脉滴注苯唑西林12.55021次/68h静脉滴注氯唑西林12.55021次/68h静脉滴注氨苄西林+舒巴坦25/12.51/0.51次/68h静脉滴注阿莫西林+克拉维酸25/51/0.21次/68h静脉滴注2550/6.2512.5mg/(kgd)0.5/0.1251次/68h静脉滴注替卡西林+克拉维酸75/53/0.21次/68h静脉滴注哌拉西林+他唑巴坦50/6.252/0.251次/68h肌内注射或静脉滴注头孢菌素类头孢氨苄152511次/68h口服头孢拉定152511次/68h口服或肌内注射或静脉滴注头孢唑啉152511次/68h肌内注射或静脉滴注头孢羟氨苄152511次/12h口服头孢克洛100.51次/8h口服头孢丙烯150.51次/12h口服头孢呋辛152511次/8h肌内注射或静脉滴注头孢噻肟5021次/8h静脉滴注头孢曲松5021次/8h肌内注射或静脉滴注头孢哌酮152511次/8h静脉滴注头孢他啶152511次/8h静脉滴注头孢哌酮+舒巴坦10/101/11次/8h静脉滴注头孢吡肟30501:51次/812h肌内注射或静脉滴注氨基糖甙类阿米卡星680.51次/d肌内注射或缓慢静脉滴注奈替米星67.50.41次/d肌内注射或缓慢静脉滴注庆大霉素570.21次/d肌内注射或缓慢静脉滴注大环内酯类红霉素150.51次/8h口服或1次/12h静脉滴注罗红霉素40.151次/12h口服阿奇霉素100.51次/d口服3d，停药4d，为1个疗程；或1次/d静脉滴注克拉霉素100.51次/12h口服其他万古霉素10150.51次/68h静脉滴注利福平60.32次/d口服氨曲南15250.51次/68h肌内注射或静脉滴注亚胺培南150.51次/6h静脉滴注美洛培南10200.51次/8h静脉滴注克林霉素100.451次/68h静脉滴注甲硝唑12.50.51次/12h静脉滴注抗真菌药氟康唑60.21次/d静脉滴注两性霉素B初始0.10.2，渐增至10.051次/d或1次/2d静脉滴注5-氟胞嘧啶152511次/68h静脉滴注酮康唑480.41次/d，一次顿服咪康唑10150.61次/8h静脉滴注伊曲康唑240.21次/d，一次顿服 社区获得性肺炎经验性治疗 至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，严重者应覆盖葡萄球菌，一般是甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)、甲氧西林敏感表皮葡萄球菌(MSSE)。轻至中度社区获得性肺炎：首选青霉素G、氨苄西林、阿莫西林或第1代头孢菌素如头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄；备选第2代口服头孢菌素，如头孢克洛、头孢丙烯等。重度社区获得性肺炎：方案1，阿莫西林+克拉维酸(或氨苄西林+舒巴坦)；方案2，头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；方案3，苯唑西林或氯唑西林(疑为甲氧西林敏感金葡菌或甲氧西林敏感表皮葡萄球菌感染)，方案4，大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟(疑合并有支原体或衣原体感染)。院内获得性肺炎经验性治疗 轻至中度院内获得性肺炎：选用重度社区获得性肺炎的方案1方案4中之一。轻至中度院内获得性肺炎伴下列危险因素之一：原有心肺基础疾病、恶性肿瘤、机械通气、长期重症监护、长期使用抗生素、长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂、胸腹部手术后、昏迷并吸痰者、糖尿病、肾功能不全，采取方案5，即上述方案1方案4之一+克林霉素或甲硝唑(疑有厌氧菌感染)；方案6，替卡西林+克拉维酸(或哌拉西林+他佐巴唑)(疑有铜绿假单孢菌感染)。轻至中度院内获得性肺炎伴上述多种危险因素：应用下述重度院内获得性肺炎治疗方案。重度院内获得性肺炎：方案7，头孢他啶或头孢哌酮或头孢哌酮+舒巴坦或头孢吡肟(疑有铜绿假单孢菌等革兰阴性菌感染)；方案8，为方案6或方案7+氨基糖甙类(6岁或病情严重者)；方案9，亚胺培南或美洛培南(疑有产超广谱内酰胺酶细菌感染)，方案10，方案69之一+万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁(壁霉素)(疑有耐甲氧西林金葡菌或耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染)。明确病原菌后治疗 肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素G或氨苄西林。青霉素低度耐药者，可用大剂量青霉素G(表1)，也可用第1代或第2代头孢菌素，备选头孢曲松或头孢噻肟；青霉素高度耐药者(耐青霉素肺炎链球菌感染)，首选万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟。流感嗜血杆菌：首选阿莫西林+克拉维酸或氨苄西林+舒巴坦，备选第2代或第3代头孢菌素或新大环内酯类(罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素)。葡萄球菌：甲氧西林敏感金葡菌、甲氧西林敏感表皮葡萄球菌感染者，首选苯唑西林或氯唑西林，备选第1代或第2代头孢菌素。耐甲氧西林金葡菌或耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染者，首先万古霉素或去甲万古霉素或替考拉林，可联用利福平。卡他莫拉菌：首选阿莫西林+克拉维酸，备选第2代或第3代头孢菌素或新大环内酯类。肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌等)：首选头孢曲松或头孢噻肟，可联用阿米卡星或奈替米星；备选替卡西林+克拉维酸、氨曲南、亚胺培南或第4代头孢菌素如头孢吡肟等。铜绿假单孢菌(绿脓杆菌)：首选替卡西林+克拉维酸、哌拉西林+他佐巴坦、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮+舒巴坦或头孢吡肟，可联用阿米卡星或奈替米星；备选阿米卡星或奈替卡星联用氨曲南或亚胺培南。B组链球菌：首选青霉素G(大剂量)、阿莫西林或氨苄西林。厌氧菌：首选青霉素G联用克林霉素、甲硝唑、阿莫西林+克拉维酸或氨苄西林+舒巴坦。单核细胞增多性李司忒菌：首选阿莫西林或氨苄西林。嗜肺军团菌：首选红霉素、新大环内酯类，重症者可联用利福平。百日咳杆菌、支原体、衣原体：首选红霉素、新大环内酯类。真菌：首选氟康唑(一般针对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌)，备选两性霉素B、5-氟胞嘧啶(一般针对念珠菌、隐球菌)、咪康唑(一般针对芽生菌属、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌)、伊曲康唑(一般针对曲菌、念珠菌、隐球菌)。3.2.1.4 注意事项 根据1999年卫生部医政司建议，氨基糖甙类抗生素在6岁者禁用，6岁者慎用，必须使用者要监测药物血浓度和听力。初始治疗48h左右对疗效进行评估，有效者体温趋降，全身症状及呼吸道症状改善；初始治疗72h症状无改善或一度改善又恶化者为无效。无效原因见于抗生素不覆盖病原菌；抗生素的肺浓度在有效浓度之下；病原菌耐药；患儿免疫缺陷；真菌或病毒或卡氏孢子虫感染，有医源性感染灶，如气管插管，导尿管等。抗生素有效者一般用至热退及呼吸道症状明显改善后37d。抗生素疗程：肺炎链球菌肺炎为710d；流感嗜血杆菌肺炎14d；葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金葡菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌肺炎28d；肠杆菌肺炎1421d；铜绿假单孢菌肺炎2128d；嗜肺军团菌、支原体或衣原体肺炎21d或更长；真菌性肺炎12个月。抗病毒治疗利巴韦林(病毒唑)：10mg/(kgd)，肌内注射或静脉滴注，可超声雾化吸入。干扰素：雾化吸入比肌内注射疗效好，疗程35d。聚肌胞：为干扰素诱生剂，增强机体抗病毒能力。2岁者隔日肌内注射1mg；2岁者隔日肌内注射2mg，用药36次。3、对症治疗氧疗 有喘憋、呼吸困难、发绀者，应立即吸氧。鼻前庭给氧，氧流量0.51L/min；面罩给氧，氧流量24L/min。有呼吸衰竭者，应用人工呼吸器。祛痰剂 可选溴己新(必嗽平)、沐舒坦、复方甘草合剂、小儿消积止咳糖浆、羚贝止咳糖浆等。雾化吸入 雾化液中加入糜蛋白酶、庆大霉素、利巴韦林或干扰素等。支气管解痉剂 喘憋严重者选用氨茶碱、2受体激动剂或糖皮质激素。补液 保证每日液体摄入量，重症患儿总液量6080mL/(kgd)，液体张力1/51/3，输液速度5mL/kg。注意维持酸碱平衡和电解质平衡。4、重症病例的治疗心力衰竭的治疗 休息与镇静：严重者半卧位，避免刺激。镇静剂可用10%水合氯醛等。吸氧：有气急和发绀者，应及时吸氧。强心剂：首选毛花甙丙(西地兰)或毒毛旋花子甙。毛花甙丙剂量，2岁者为0.03O.04mg/kg，2岁者为0.020.03mg/kg，首剂用1/31/2量，余量分2次，1次/46h，肌内注射或静脉推注。利尿及血管扩张剂：可肌内注射呋塞米(速尿)。酚妥拉明以0.30.5mg/(kg次)加10%葡萄糖1020mL稀释，静脉缓慢推注或静脉滴注，总量10mg/次，1530min可重复1次。中毒性结肠麻痹及消化道出血的治疗 禁食、胃肠减压、补液。亦可用酚妥拉明。感染性休克的治疗 包括扩充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物、保护心脏功能、消灭致病菌及清除原发感染灶、吸氧及机械通气、应用糖皮质激素，应用脱水剂、应用抗凝剂及抗纤溶亢进的治疗、保证热能供给等。5、其他治疗 糖皮质激素：重症肺炎伴喘憋及有中毒性脑病的患儿，可用糖皮质激素35d，常用地塞米松。肺部理疗：在恢复期肺部湿啰音仍不消失者，可进行超短波理疗，促进肺部炎症消散、吸收。维生素A：反复呼吸道感染者应用维生素A，可增强呼吸道上皮细胞的完整性。四、疗效评估轻症患儿或经及时合理治疗后，12周临床症状及体征逐渐缓解，腺病毒、支原体及金黄色葡萄球菌肺炎病程可达24周。停药后无症状、体征，胸部X线摄片正常，无并发症者，为治愈。六、预后评估绝大多数本病患儿预后良好，但肺炎仍是我国小儿死亡的第一位原因。其预后与病原体、机体免疫力及合并症与并发症有关。婴幼儿、营养不良、先天性心脏病、佝偻病患儿，病程迁延，并发症多，预后较差。七、评述抗生素用药时间应持续至体温正常后57d，临床症状基本消失后3d。支原体肺炎应用大环内酯类抗生素疗程要足够，以免复发。葡萄球菌肺炎易复发及产生并发症，一般体温正常后继续用药2周。及时治疗并发症及并存症，早期诊断，早期合理治疗，是降低婴幼儿肺炎死亡率的关键。消 化 系 统鹅 口 疮一、概述鹅口疮，又名雪口病，为白色念珠菌感染所致的口腔黏膜炎症，多见于新生儿，近2%5%的新生儿会发病。营养不良、腹泻、长期使用广谱抗生素或糖皮质激素的患儿也易发生此病。本病大都通过不洁食具感染，新生儿也可由产道感染。在新生儿室中可引起流行。二、诊断标准1、诊断依据 在口腔黏膜上出现点状或小片状白色乳凝块样物，可融合成片，不易擦去，强行剥离后局部黏膜潮红、粗糙、可有溢血，以颊粘膜多见，齿龈、舌面、上腭亦可受累。取上述白膜少许，放在玻片上，加10%氢氧化钠1滴，在显微镜下可见真菌菌丝和孢子。具有上述第项，排除溃疡性口炎等其他口炎，可临床诊断为鹅口疮；如同时具有第项可做病原学确诊。2、鉴别诊断 本病须与溃疡性口炎区别，后者为细菌感染所致，多见于儿童，口腔黏膜充血水肿明显，有多个溃疡，表面有渗透性假膜覆盖，呈灰白色，易拭去。患处疼痛明显，伴流涎、拒食，常有发热，局部淋巴结肿大，血白细胞增多。分泌物涂片，培养可发现细菌。三、治疗方案1、一般治疗 饮食中不需减少喂哺，注意哺乳前清洗乳头和手，食具煮沸消毒。2、基本药物治疗 用2%碳酸氢钠溶液于哺乳前后清洁口腔。局部涂抹10万-20万U/mL制霉菌素溶液，23次/d。四、疗效评估1、治愈标准口腔黏膜正常。2、好转标准口腔病变减少或黏膜仍充血。五、预后评估本病预后良好，痊愈率99%，偶累及食管或呼吸道者预后差。六、评述本病只需局部治疗，每次哺乳前后用2%碳酸氢钠液涂擦口腔，然后用制霉菌素液涂口腔。疱疹性口炎一、概述疱疹性口炎是由单纯庖疹病毒型(HSV-)感染引起的，多见于13岁小儿，无明显季节性，在卫生条件差的家庭和托儿所中感染容易传播，引起流行。其原发性感染是小儿口腔炎中最常见的原因。二、诊断标准1、诊断依据 急性起病者常有发热，体温可达3840，有烦躁、拒食、流涎、局部疼痛。在舌、颊内、唇内或齿龈黏膜，出现单个或成簇的小疱疹，直径2-3mm，周围有红晕，迅速破溃后形成小溃疡，表面可覆盖白膜，局部疼痛，常伴有颌下淋巴结肿大及齿龈红肿。具有上述2项可诊断为疱疹性口炎。2、鉴别诊断 本病须与疱疹性咽峡炎区别，后者由柯萨奇A组病毒所致，好发于夏秋季，疱疹主要发生在咽腭弓、悬雍垂和软腭等处，有时见于舌，但不累及齿龈和颊黏膜，颌下淋巴结可肿大。三、治疗方案1、一般治疗 饮食以清淡为宜，可进食微温的流质或软食，多饮水。发热时宜卧床休息，热退后可适当活动，注意保持室内空气流通。2、基本药物治疗局部治疗 保持口腔清洁，选用以下一种或两种药物交替涂息处，3次/d，如碘苷、西瓜霜、锡类散等。疼痛严重者可在进食前局部涂2%利多卡因或1%奴弗卡因。抗病毒 伐昔洛韦(明竹欣)10mg/(kgd)，2次/d。对症治疗 发热时可用退热剂，如对乙酰氨基酚每次10mg/kg，口服1次/(46)h，或用冰袋等物理方法降温。惊厥时用10%水合氯醛每次0.5mL/kg灌肠，或地西泮(安定)每次0.30.5mg/kg肌内注射或静脉滴注。合并细菌感染可用抗生素如阿莫西林。四、疗效评估1、治愈标准口腔炎症状消失，体温正常。2、好转标准口腔炎症状好转，体温基本正常。五、预后评估本病为自限性疾病，预后良好，一般l2周痊愈。痊愈后可能复发。六、评述该病系HSV-感染所致，常合并细菌感染，故在局部治疗及抗病毒的同时可合并用抗生素，治疗中应注意退热、镇静等对症处理。小 儿 腹 泻一、概述 小儿腹泻由多种病原、多种因素引起的以大便次数增多、大便性状改变为特点的一组疾病。严重者常引起水、电解质和酸碱平衡紊乱，甚至死亡。本病是儿科常见病、多发病，尤其以2岁以下婴幼儿多见。本病以粪-口途径传播为主，可呈流行性，但多数为散发，四季均可发病。由轮状病毒感染所致者多见于秋冬季节，大肠杆菌感染等引起者以夏季多见。1992年我国腹泻病诊断冶疗方案将腹泻病分为感染性(包括病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染)和非感染性(包括食饵性、症状性、过敏性和其他原因)萌大类。本病发病机制凶病因而异，分为分泌性、渗出性、渗透性和肠道功能异常4种类型。二、诊断标准1、病情分型诊断轻型腹泻 起病可急可缓，精神尚好，以胃肠道症状为主，大便10次/d，为黄色或黄绿色稀水便，有时伴少量黏液，量不多，偶有呕吐，无明显脱水及全身中毒症状。重型腹泻 常急性起病，大便10次/d，除有较重的胃肠道症状外，还有明显水、电解质和酸碱平衡紊乱表现及全身中毒症状。2、脱水程度及性质的判断 脱水程度分轻、中、重度(表1)；脱水性质分等渗、低渗和高渗性脱水(表2)，临床以等渗性脱水最多见。表1 脱水的临床分度程度失水占体的百分数(%)眼窝、前囟眼泪口干尿量皮肤弹性周围循环轻度5稍凹有稍干稍少好正常中度10凹陷较明显少较明显明显少较差肢冷重度10凹陷明显无明显极少或无极差血压低或休克表2 脱水的性质分类性质血清钠(mmol/L)口渴尿量尿比重精神常见病例等渗130150有少稍高萎靡3月龄、原健康小儿的急性病例低渗130不显不少低萎靡伴有营养不良的腹泻或迁延性、慢性腹泻高渗150显著极少高烦躁3月龄的腹泻或高热不补水的肺炎3、电解质紊乱及酸碱失衡的判断代谢性酸中毒 轻度酸中毒：血HCO3-为1318mmol/L。中度酸中毒：血HCO3-为913mmol/L。重度酸中毒：血HCO3-9mmol/L。轻者症状不明显，常被原发病所掩盖；重者表现为精神萎靡，唇周灰暗或口唇樱桃红色，呼吸增快或深长。新生儿、小婴儿酸中毒时，呼吸改变常不典型，仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等症状。低钾血症 血清钾3.5mmol/L，表现为精神萎靡、肌张力减低、心音低钝、心律失常、腹胀、肠鸣音减少或消失、腱反射减弱或消失。心电图出现T波低平、倒置，S-T段下移，Q-T间期延长，U波增大。低钙和低镁血症 血清钙1.9mmol/L，血清镁0.65mmol/L。两者常同时存在，表现为神经、肌肉兴奋性增强、手足抽搐、惊厥或震颤。活动性佝偻病和营养不良伴腹泻患儿更多见。4、腹泻的分类诊断 急性腹泻：病程2周。迁延性腹泻：病程2周2个月。慢性腹泻：病程2个月。5、不同病原所致肠炎的临床诊断轮状病毒肠炎 秋冬季多见。起病急，常伴上呼吸道感染症状，大便为蛋花汤样或黄色水样便，有少量黏液。镜检白细胞偶见或无，常并发脱水和酸中毒等。病程约38d。用酶联免疫吸附剂测定(ELISA)法检测血中轮状病毒-IgM阳性，或用电镜或免疫电镜检测粪便中轮状病毒阳性，或用ELISA法检测粪便中的病毒抗原阳性，或聚合酶链式反应(PCR)或核酸探针技术检测粪便中病毒核酸阳性。致病性大肠杆菌肠炎 好发生于58月份。起病较慢，大便腥臭，蛋花汤样或黄绿色，有黏液。镜检有脂肪球、黏液和少量白细胞。重症可伴发热、脱水及电解质紊乱。病程12周。大便细菌培养出大肠杆菌。产毒性大肠杆菌肠炎 好发生于58月份。起病较急。大便呈水样或蛋花样，混有黏液，量多。镜检无白细胞。常伴脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。病程37d。大便细菌培养出大肠杆菌。侵袭性大肠杆菌肠炎 起病急。腹泻频繁，大便呈黏胨状带脓血。镜检白细胞多，可见红细胞及吞噬细胞。常伴高热、恶心、呕吐、腹痛、里急后重等中毒症状。大便细菌培养出大肠杆菌。空肠弯曲茵肠炎 全年均可发病，但多见于夏季。起病急。大便呈黏液或脓血便，有腥臭。镜检见大量白细胞及数量不等的红细胞。多伴发热、腹痛、脱水、酸中毒，亦可并发多器官功能损害。大便细菌培养出空肠弯曲菌。鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎 全年均可发生，但夏秋季多见。以2岁内婴幼儿，尤以新生儿及婴儿发病最常见。发病较急，大便稀糊状带有黏胨或脓血，性质多变，有特殊臭味。镜枪有红、白细胞。严重者可出现脱水、酸中毒及全身中毒症状。亦可并发败血症等。病程迁延。大便细菌培养出鼠伤寒沙门菌。真菌性肠炎 多发生于营养不良、免疫功能低下或长期应用广谱抗生素者。多为白色念珠菌所致。大便黄稀多泡沫，有时呈豆腐渣样带黏液。常伴有鹅口疮。镜检可见真菌孢子及菌丝或大便真菌培养阳性。6、鉴别诊断生理性腹泻 多见于6个月以内母乳喂养儿。此类小儿外观虚胖，常伴有湿疹。生后不久大便次数即较多且稀薄，呈黄绿色，不伴其他症状，亦不影响生长发育。喂养至添加辅食后可自愈。急性坏死性肠炎 本病具有腹痛、腹胀、便血、高热及呕吐等5大症状。早期大便呈黄稀便，以后出现典型的赤豆汤样血便，隐血试验强阳性。腹胀多较严重，可早期出现休克，甚至昏迷。细菌性痢疾 常有菌痢接触史或饮食不洁史，临床表现与侵袭性细菌肠炎类似，大便细菌培养有痢疾杆菌。三、治疗方案1、一般治疗 包括加强护理、注意消毒隔离、观察病情等。调整饮食、继续进食，以预防营养不良。母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食。人工喂养者可喂以等量米汤或稀释牛奶。严重呕吐者暂禁食46h，但不禁饮。病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，可暂停乳类喂养，改用豆制代乳品或发酵奶，或用去乳糖奶粉喂养。腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并加餐1次/d，共2周。2、基本药物治疗液体疗法 按1992年中国腹泻病诊治方案(试行)执行：无脱水者，4h内给予口服补液盐(ORS)、米汤或糖盐水2040mL/kg，以后随时口服预防脱水；轻、中度脱水者，给ORS口服，纠正脱水；重度脱水者，予静脉补液。口服补液 世界卫生组织推荐的ORS用以治疗急性腹泻合并轻、中度脱水。ORS用氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g、葡萄糖20g，加水至1000mL配成，其中钠离子浓度90mmol/L。此液为2/3张，含钾为1.5。口服量：轻度脱水者，5080mL/(kgd)；中度脱水者，80100mL/(kgd)。脱水纠正后将余量用等量水稀释后按需补给。静脉补液用于中度以上脱水吐泻严重的患儿。第1日补液总量按脱水程度而定，轻度脱水约90120mL/kg，中度脱水约120150mL/kg，重度脱水约150180mL/kg。种类根据脱水性质而定，等渗性脱水用1/2张含钠液，低渗性脱水用2/3张含钠液，高渗性脱水用1/51/3张含钠液。具体补液内容包括：扩容。重度脱水有周围循环障碍者，应先扩容，用2:1等张含钠液20mL/kg，于3060min内快速静脉滴注。累积损失量的补充。在扩容后，根据脱水性质选用液体，其总量应扣除扩容液量。轻度脱水约50mL/kg，中度脱水约50100mL/kg，重度脱水约100120mL/kg，先按2/3量给予。输液速度为810mL/(kgh)。生理需要量的补充。按6080mL/kg补充，用1/51/4张溶液。继续损失量的补充。按30mL/kg补充，用1/31/2张溶液。生理需要量和继续损失量两部分于1216h内缓慢静脉滴注。输液速度以5mL/(kgh)为宜。第2日及以后的补液主要补充继续损失量和生理需要量，继续补钾，供给热量。一般可改为口服补液。若腹泻仍频繁或口服量不足，仍须静脉补液。纠正酸中毒 轻度酸中毒可随输入混合液后循环和肾功能的改善而纠正；重症酸中毒应另用碱性溶液纠正，如5%碳酸氢钠5mL/kg，11.2%乳酸钠3mL/kg，均可提高二氧化碳结合力(CO2CP)4.5mmol/L(10vol%)。检测血气中剩余碱(BE)或碳酸氢根(HCO3-)值(单位为mmol/L)，可计算所需碱性溶液量。公式：5%碳酸氢钠用量(mL)=(22-测得HCO3-)0.6体重(kg)1.7或=|-BE|0.3体重(kg)1.7(补充1mmol/L的碱剂需5%碳酸氢钠溶液1.7mL)补钾 通常在治疗前46h有排尿或输液后有尿时即可开始补钾。按缺钾的不同程度补充氯化钾。一般剂量按24mmol/(kgd)。缺钾症状明显时，可增至46mmol/(kgd)(1mmol=75mg)。氯化钾静脉滴注浓度常为0.2%(27mmol/L)，0.3%(40mmol/L)。补钾时间不宜短于8h。明显缺钾应连续补钾46d以上。3.2.1.5 补钙和镁 合并营养不良和佝偻病者，应早期补钙。对于在治疗过程中出现抽搐者，给予10%葡萄糖酸钙溶液12mL/kg，加等量水稀释后静脉缓慢推注或静脉滴注。当疑有低镁时，则给予25%硫酸镁溶液0.1mL/(kg次)，深部肌内注射，必要时重复使用。药物治疗病原治疗 感